医保合规中的不合理检验检查行为总结2026

医保合规中的不合理检验检查行为总结2026临床检查不规范，导致医保检查时被认定为不合理检查，医疗机构常常因此而被扣款。医疗机构想避免不合理检查被罚，就必须掌握检查项目适应症，遵循先做一般检查，后做特殊检查的原则。此前，国家医疗保障局官方媒体平台“中国医疗保障”发布文章《不合理的临床检验、检查有哪些？》。明确说明，这10项检验项目必须满足条件才能开！10种检验项目适应症1.尿沉渣定量需有尿沉渣镜检异常情况。2.乙型肝炎DNA测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。3.乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原、抗体测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。4.乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原、抗体测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。5.乙型肝炎病毒（HBV）基因分型需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。6.血清肌钙蛋白T测定、血清肌钙蛋白I测定血清肌钙蛋白T测定：需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。血清肌钙蛋白I测定：需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。7.肌红蛋白测定需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。8.糖化血红蛋白测定需有糖尿病基础检查指标异常情况，且短期内不能重复检查。9.B型钠尿肽前体（pro-BNP）测定需有临床症状疑似心力衰竭以及心力衰竭基础检查指标异常情况。10.

常规药敏定量试验根据临床抗生素使用指导原则进行。哪些行为会导致不合理检查▶︎

行为一非常规检查的项目作为普遍使用：如普遍开具现有大（中）型设备或检验；住院期间多次复查检查项目。如无阳性结果仍然多次检查CT、彩超、丙肝、HIV、乙肝五项定量等；对入院患者普遍进行甲状腺功能、肿瘤标志物、降钙素原、出凝血时间测定、血型等与病情及相关医疗行为无关的检查。▶︎

行为二套餐式检查、打包式检查：如大便常规+隐血试验、常规检查乙肝两对半定性+定量等。不合理检验检查具体行为参考1.无指征同时开具支原体检查和支原体培养及药敏。2.尿沉渣定量与尿液分析合并作为常规检查。3.隐血试验、粪寄生虫镜检与粪便常规合并作为常规检查。4.将不加热血清反应素试验与梅毒螺旋体特异抗体测定作为常规检查项目。该项目是判断机体感染梅毒后是否需要治疗的一项标志性检测，非临床常规检查项目。5.网织红细胞计数（Ret）：网织红细胞是一种存在于外周血中尚未完全成熟的红细胞，是反映骨髓造血功能的重要指标，用于判断骨髓红细胞系统的造血情况和疗效的观察，指导临床肿瘤化疗的使用。未见骨髓造血功能障碍，行该项检查。6.无合理指征开具2次丙型肝炎抗体测定。7.无合理指征开具2次人免疫缺陷病毒抗体测定。8.无合理指征开具用药指导的基因检测。9.根据临床诊疗常规，糖化血红蛋白测定是反映过去8-12周平均血糖水平的一项指标，短期内无需多次检查。住院多次复查，不合理。10.根据临床诊疗常规，血浆D-二聚体测定（D-Dimer）主要是了解机体凝血功能情况、分析机体有无发生血栓性疾病风险的重要参考指标之一，非临床常规诊疗项目。11.未见需备血或者输血相关描述，进行ABO血型鉴定检查并收取该项目费用。12.未发现心力衰竭及相关心功能疾病而常规开具项目N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定并收取该项目费用。13.病历中未体现肿瘤病史或诊断，入院即进行肿瘤筛查。14.入院医嘱同时开具粪便常规+粪寄生虫镜检，病历中未见疫水、疫区接触史，需排除寄生虫感染或评估驱虫效果相关描述，将粪寄生虫镜检与粪便常规合并作为常规检查。15.未发现有消化道出血相关记录，进行隐血试验并纳入医保结算。16.病历未见输血或备血，开展不规则抗体（血型单特异性抗体鉴定）检查，医嘱只开具血型鉴定，收取ABO血型鉴定、Rh血型鉴定和血型单特异性抗体鉴定费用。17.医嘱捆绑开具血型鉴定与血常规，同时开展ABO血型鉴定（微柱法）、RH血型鉴定（微柱法）两项检查并收取费用。18.尿沉渣定量检测主要反映泌尿系统疾病、全身性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等，以及泌尿系统邻近器官的疾病，如前列腺炎、盆腔炎等。院方医嘱同时开具尿沉渣定量和尿液分析检测并收费。19.行梅毒螺旋体特异抗体测定，同时将快速血浆反应素试验（RPR滴度测定）作为术前检查项目。20.

C-反应蛋白（CRP）是由肝细胞产生的非特异性炎症反应标志物，用于作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，如严重创伤、手术、急性感染等。为无指征患者开具C-反应蛋白测定。21.降钙素原检测是反映全身炎症反应的活动度指标，能比较特异性的判断是否存在明显的细菌感染，为非临床常规检查项目。部分临床科室为无指征患者开具降钙素原检测。22.将血清胱抑素Ｃ（CystatinC）测定与肌酐测定、尿素测定、血清尿酸测定打包绑定，无法单独开具血清胱抑素（CystatinC）测定，无相关检查指征仍打包开具医嘱并同时收费。23.行过敏原检测时，未经筛查是否阳性而同时收取单项过敏原特异性IgE定量测定（荧光免疫法）费用。24.住院期间进行多次常规生化全套检查，常规生化全套检查