中医病历书写基本规范要求

中医病历书写基本规范要求病历者，医案也，乃医者诊疗疾病过程之真实记录，是中医理法方药辨证论治的具体体现，亦是医疗、教学、科研之重要资料，更是处理医疗纠纷、评判医疗质量之法定依据。规范书写中医病历，不仅是对患者负责，亦是对医者自身学术水平与临床思维能力的检验。兹将中医病历书写之基本规范要求阐述如下，以期同仁共勉。一、病历书写的基本原则1.客观真实，杜绝虚构：病历所载内容必须真实反映患者病情及诊疗经过，实事求是，不夸大、不缩小、不臆断。每一症状、体征、诊断、治法、方药，皆应有据可查，尤其是舌象、脉象等中医特色诊断信息，务必如实记录，不可主观臆造。2.全面系统，重点突出：病历记录应涵盖患者疾病发生、发展、演变、诊疗的全过程。既要全面收集四诊资料，又要围绕主诉，突出与疾病本质相关的关键信息，避免主次不分，繁简失当。3.准确规范，字迹清晰：遣词造句务求准确，符合中医术语规范，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。若为手写，字迹务必工整清晰，易于辨认；若为电子病历，排版应规范，语句通顺。4.及时完整，逻辑严谨：病历应在规定时间内完成，做到随诊随记。记录内容应完整无缺，各项之间逻辑关系清晰，理法方药一线贯通，体现中医辨证论治的连贯性与系统性。二、中医病历的基本内容与要求（一）一般项目患者基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯或现住址、就诊时间、病史陈述者（注明可靠程度）等，务必逐项填写，准确无误。年龄应记实足年龄，避免“成”、“孩”等模糊表述。（二）主诉系患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20字。如“咳嗽咳痰三日，伴发热恶寒”，“胃脘胀痛一周，嗳气反酸”。应体现疾病的主要矛盾。（三）现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。1.起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。2.主要症状特点：详细描述各主要症状的性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。例如，疼痛应问清其性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、部位、喜恶（喜按拒按、喜温喜凉）、与饮食情志的关系等。3.病情发展与演变：症状的加重、减轻，或出现新的症状，以及其发生的时间、原因等。4.诊治经过：发病后曾在何处就诊，作过何种检查，诊断为何病何证，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应等。5.现在症状：详细记录患者就诊时的全部自觉症状及体征，这是辨证论治的主要依据。应按中医问诊“十问歌”的精神，系统询问，如寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志、妇女经带胎产等情况，不可遗漏。（四）既往史记录患者平素健康状况，曾患过何种疾病（尤其是与本病相关的疾病），有无外伤、手术史，有无药物及食物过敏史。其记录顺序一般按时间先后排列。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史：包括出生地、久居地、生活习惯（如烟酒嗜好、饮食偏嗜）、职业及工作条件、有无冶游史等。2.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况；女性患者的月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况），生育史（孕产胎次、有无流产、早产、难产史，子女健康状况）。3.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病等。（六）四诊资料1.望诊：*全身望诊：神、色、形、态。如精神状态（有神、无神、少神、假神），面色（红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等及其光泽），形体（胖瘦、强弱），动态（自如、不便、拘急、痿废）。*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、指（趾）甲。*舌诊：这是中医望诊的重点。应详细记录舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、剥落、有无津液等）。必要时记录舌下络脉。*望排出物：如痰、涎、涕、唾、二便、呕吐物等的色、质、量。2.闻诊：*听声音：语声（高低、强弱、清浊、有无嘶哑），呼吸（快慢、深浅、有无喘促、痰鸣），咳嗽（有力无力、咳声特点），呕吐、嗳气、太息、肠鸣等。*嗅气味：病室气味、患者身体气味、分泌物及排泄物气味等。3.问诊：详见“现在症状”部分。4.切诊：*脉诊：详细记录寸关尺三部脉象的特点，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、弦、紧等，以及脉象的力度、节律、至数等。必要时记录特殊脉象。*按诊：胸腹部有无痞满、疼痛、包块，其部位、性质、范围、程度、喜按拒按等；其他部位的按诊，如四肢的温凉、肿胀，皮肤的润燥、压痛等。（七）辨证论治1.病名诊断：根据中医理论，结合四诊资料，作出本病的中医病名诊断。如感冒、咳嗽、胃痛、眩晕等。2.证型诊断：在病名诊断的基础上，确定其当前的证型。证型名称应规范，如风寒束表证、风热犯肺证、肝气犯胃证、肾阴亏虚证等。3.病机分析：扼要阐述疾病发生发展的病因、病位、病性、邪正关系等，即“审证求因”、“辨证析理”的过程。要求逻辑清晰，论据充分，能解释患者的临床表现。4.治法：根据辨证结果，确立相应的治疗法则。如解表散寒、清热宣肺、疏肝和胃、滋补肾阴等。治法应与证型相对应。5.处方：*方药：列出具体的方剂名称（如麻黄汤、银翘散），或自拟方。药物组成应书写规范的中药正名，剂量应注明（一般为克），并注明炮制方法（如炒、炙、煅等，生用可省略）。药物排列顺序应符合组方原则（君臣佐使）。*用法：注明每日一剂，水煎服，或其他用法（如丸、散、膏、丹）。并写明煎法（如先煎、后下、包煎、烊化）、服法（如温服、凉服、饭前服、饭后服、次数）。*医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、情志调畅等注意事项。（八）病程记录病程记录是指患者在住院或门诊治疗期间，病情变化及诊疗过程的连续性记录。应根据病情需要及时记录，内容包括：病情变化（症状、体征的改变）、新的检查结果及其分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整、用药情况及反应、患者的思想动态等。要求简明扼要，重点突出，体现中医辨证论治的动态性。（九）其他如出院小结、转科记录、会诊记录等，应按相应规范要求书写。三、病历书写的规范性要求1.术语规范：使用全国统一的中医病名、证型名称，以及规范的中医术语。字迹工整，不得潦草涂改。若有笔误，应在错字上划双线，然后在其上方写上正确的字，并签名及注明日期，不得随意刮擦、粘贴。2.内容完整：各项内容均应按要求认真填写，避免缺项、漏项。3.签名清晰：医师书写完毕后，应签署本人全名，字迹清晰可辨，并注明书写日期和时间。4.尊重隐私：病历内容涉及患者隐私，应注意保密，不得