支气管哮喘基层诊疗指南

支气管哮喘基层诊疗指南前言支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其发病率在全球范围内持续走高，给患者的生活质量和社会医疗资源均带来了不小的负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，在哮喘的早期识别、长期管理和急性发作初步处理中扮演着至关重要的角色。本指南旨在为基层医生提供一套实用、规范的哮喘诊疗思路与方法，以期提高基层哮喘诊疗水平，实现哮喘的有效控制。一、定义与流行病学哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。近年来，我国哮喘患病率呈上升趋势，尤其在儿童和青少年群体中更为明显。由于哮喘的反复发作特性，不仅影响患者的日常工作、学习和生活，也给家庭和社会带来了沉重的经济压力。因此，提升基层对哮喘的规范化诊疗能力，是降低哮喘危害、改善患者预后的关键环节。二、临床表现与诊断（一）典型临床表现哮喘的核心症状包括反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。这些症状具有以下特点：*发作性：常在接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、上呼吸道感染、运动等诱因后发生或加重。*时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。*可逆性：多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重发作时，患者可出现端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、焦虑不安等表现。缓解期患者可无明显症状和体征。（二）诊断要点基层医生在诊断哮喘时，应综合考虑患者的症状、体征、病史以及必要的辅助检查结果，进行全面分析。1.症状与体征：具有上述典型哮喘症状和体征，且症状的出现与缓解具有明显的诱因和可逆性。2.病史采集：详细询问患者的发病年龄、发作频率、持续时间、诱发因素（如变应原暴露、感染、运动、情绪等）、缓解方式、既往治疗情况、有无过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、湿疹）及家族哮喘或过敏史。3.肺功能检查：肺功能检查是诊断哮喘和评估病情严重程度的重要客观指标。对于疑似哮喘患者，应尽可能进行肺功能检查，包括通气功能检测、支气管激发试验或支气管舒张试验。*支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml。*支气管激发试验阳性：常用组胺或乙酰甲胆碱作为激发剂，通过测定FEV1的下降程度来判断气道高反应性。4.峰流速（PEF）变异率：若患者家中有峰流速仪，可指导患者监测PEF变异率。PEF日内变异率≥20%有助于哮喘的诊断。5.排除诊断：哮喘的诊断需排除其他可能引起类似症状的疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症、心力衰竭、过敏性肺炎等。对于症状不典型的患者，若支气管激发试验或舒张试验阳性，或PEF日内变异率≥20%，也可诊断为哮喘。三、病情评估与分级哮喘的病情评估应贯穿于治疗的全过程，包括初始诊断时的严重程度分级和治疗期间的控制水平分级。（一）哮喘急性发作严重程度分级哮喘急性发作时，应根据患者的症状、体征、氧饱和度及肺功能情况，快速判断其严重程度，以便采取相应的治疗措施。*轻度：步行或上楼时气短，可平卧，讲话可连续成句，精神状态尚可。呼吸频率轻度增加，辅助呼吸肌活动及三凹征不明显，双肺可闻及散在哮鸣音。脉率正常或略增快。*中度：稍事活动即感气短，喜坐位，讲话常有中断。呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，双肺哮鸣音响亮、弥漫。脉率增快。*重度：休息时亦感气短，端坐呼吸，只能单字或短句讲话，常有焦虑、烦躁。呼吸频率明显增加，辅助呼吸肌活动及三凹征明显，双肺哮鸣音减弱甚至消失（“沉默肺”）。脉率显著增快或变慢、不规则，可出现奇脉。氧饱和度下降。*危重：患者不能讲话，意识模糊或嗜睡，甚至昏迷。胸腹矛盾运动，哮鸣音消失。血压下降，心率失常。（二）哮喘慢性持续期控制水平分级根据患者过去4周内的症状、活动受限情况、夜间症状、缓解药物使用频率以及肺功能指标，将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制三个等级。这有助于指导治疗方案的调整。四、治疗目标与原则（一）治疗目标哮喘治疗的总体目标是达到并维持哮喘临床控制，具体包括：*控制症状，包括日间症状和夜间症状。*维持正常的活动水平，包括运动能力。*减少急性发作的频率和严重程度。*避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。*维持正常或接近正常的肺功能。*预防哮喘导致的死亡。（二）治疗原则哮喘的治疗应遵循长期、持续、规范、个体化的原则。1.长期治疗：哮喘是一种慢性疾病，需要长期管理和治疗，即使症状缓解也不能随意停药。2.分级治疗：根据哮喘的严重程度和控制水平选择合适的治疗方案，并根据病情变化进行调整（升阶梯或降阶梯治疗）。3.药物与非药物治疗相结合：药物治疗是核心，同时应重视患者教育、环境控制、心理支持等非药物治疗措施。4.吸入给药为主：吸入疗法具有起效快、用药剂量小、全身不良反应少等优点，是哮喘治疗的首选给药途径。五、常用治疗药物哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类。（一）控制药物需要长期每日使用，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。1.吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘气道炎症最有效的药物。常用药物有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。ICS需规律使用才能发挥最佳疗效，应指导患者正确掌握吸入方法。2.ICS与长效β₂受体激动剂（LABA）的联合制剂：LABA具有强大的支气管舒张作用，与ICS联合使用具有协同抗炎和平喘作用，疗效优于单一药物，是中重度哮喘患者的首选控制药物。常用的联合制剂有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等。3.白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，可作为轻度哮喘的替代治疗药物或中重度哮喘的联合治疗药物，尤其适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。4.茶碱类药物：如氨茶碱、缓释茶碱，具有舒张支气管平滑肌和一定的抗炎作用。由于其治疗窗较窄，不良反应较多，目前已不作为一线控制药物，可作为ICS/LABA联合治疗的补充。5.全身用糖皮质激素：仅用于严重急性发作或慢性持续期未控制的重度哮喘患者，短期使用。（二）缓解药物又称急救药物，按需使用，通过迅速解除支气管痉挛缓解哮喘症状。1.速效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性症状的首选药物，常用药物有沙丁胺醇、特布他林。可通过定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂或雾化溶液给药。2.抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，可与SABA联合使用，增强支气管舒张作用，尤其适用于有吸烟史的老年患者或合并COPD的患者。3.全身用糖皮质激素：用于中重度哮喘急性发作的治疗，可口服或静脉给药。六、急性发作期的处理哮喘急性发作是基层医疗中常见的急症，及时正确的处理至关重要。（一）轻度急性发作*药物治疗：立即吸入SABA，每20分钟1喷，共3喷；随后根据症状缓解情况，可每3-4小时吸入1-2喷。*观察与评估：密切观察患者症状、体征变化。若治疗后症状缓解，可继续在家中观察，并调整慢性持续期治疗方案。若症状无明显改善或加重，应及时升级治疗或转诊。（二）中度急性发作*药物治疗：*持续雾化吸入SABA，或每20分钟吸入SABA，共3次。*联合雾化吸入抗胆碱能药物。*口服糖皮质激素。*氧疗：维持血氧饱和度在93%-95%以上。*密切监测：监测呼吸频率、心率、氧饱和度及PEF。若治疗反应良好，可在医院观察4-6小时后出院，调整长期治疗方案。若症状持续或加重，应考虑转诊。（三）重度至危重度急性发作*立即吸氧：维持血氧饱和度在93%-95%以上。*药物治疗：*持续雾化吸入SABA联合抗胆碱能药物。*尽早静脉给予全身用糖皮质激素，待病情稳定后逐渐过渡到口服。*若有感染征象，可考虑使用抗生素。*生命体征监测：监测呼吸、心率、血压、氧饱和度、意识状态。*及时转诊：重度及危重度哮喘急性发作患者，基层医疗机构在进行初步处理、病情稳定后，应立即转往上级医院进一步救治。若病情极不稳定，随时有生命危险，应一边抢救一边联系转诊。七、慢性持续期的治疗与管理慢性持续期的治疗目标是达到并维持哮喘控制。（一）治疗方案的选择与调整根据患者的哮喘控制水平和严重程度分级，选择相应级别的治疗方案。治疗过程中，应定期（每4周左右）评估控制水平，根据评估结果调整治疗方案（升阶梯或降阶梯）。*升阶梯治疗：当目前治疗方案不能控制哮喘（部分控制或未控制）时，应考虑升级治疗，增加药物种类或剂量。*降阶梯治疗：当哮喘达到并维持控制至少3个月后，可考虑逐步降低治疗强度，以最低有效剂量维持治疗，减少不良反应。（二）长期随访与管理建立患者档案，定期随访。随访内容包括：*评估哮喘控制水平。*检查患者药物使用方法是否正确，特别是吸入装置的使用技巧。*了解患者对疾病的认知程度和自我管理能力。*调整治疗方案。*识别并处理合并症。八、患者教育与自我管理患者教育是哮喘管理的重要组成部分，是提高治疗依从性、改善预后的关键。（一）教育内容*哮喘的基本知识：病因、发病机制、临床表现、危害等。*治疗药物知识：各类药物的作用、用法、剂量、常见不良反应及预防措施。强调控制药物需长期规律使用，缓解药物按需使用。*吸入装置的正确使用：这是保证治疗效果的前提，应反复演示、指导，并让患者回示。*自我监测：指导患者正确使用峰流速仪，记录哮喘日记，识别哮喘控制不佳或急性发作的早期征象。*急性发作的应对：告知患者出现哪些情况时应增加缓解药物使用，何时需要就医。*避免诱发因素：如避免接触变应原（尘螨、花粉、动物皮毛等）、戒烟、预防呼吸道感染、避免剧烈运动（但鼓励适当规律运动）、保持良好情绪等。*制定个体化的哮喘行动计划：与患者共同制定，明确不同控制水平下的治疗和应对措施。九、转诊指征基层医疗机构在哮喘诊疗中，遇到以下情况时，应考虑将患者转诊至上级医院：1.诊断不明确：症状不典型，难以与其他疾病鉴别，或肺功能检查结果难以判断。2.治疗效果不佳：经过规范治疗后，哮喘仍未控制或反复发作。3.严重急性发作：基层医疗机构不具备抢救条件或经初步处理后病情无改善甚至加重的重度、危重度急性发作患者。4.出现严重药物不良反应。5.合并其他复杂疾病：如心脏病、COPD、