肝癌诊治指南（2025版）

肝癌诊治指南（2025版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2022-2024年全球肝癌领域大样本随机对照试验（RCT）、真实世界研究数据及多学科诊疗（MDT）共识制定，证据等级分为1A（高等级证据，强烈推荐）、1B（高等级证据，推荐）、2A（中等级证据，推荐）、2B（中等级证据，可选）、3（低等级证据，不推荐），推荐强度对应上述等级。本指南适用于年龄≥18岁的原发性肝癌患者，包括肝细胞癌（HCC，占比85%-90%）、肝内胆管癌（ICC，占比10%-15%）及混合型肝癌（cHCC-ICC，占比1%-3%），继发性肝癌的诊治参照对应原发肿瘤指南联合本指南肝转移相关章节执行。二、筛查与诊断2.1高危人群筛查高危人群定义符合以下任意一项者即为肝癌高危人群：1.慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染者：HBsAg阳性或HCVRNA阳性，无论肝功能是否正常；2.各种原因导致的肝硬化患者：包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病（如血色病、威尔逊病）等所致肝硬化；3.有肝癌家族史者：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）确诊肝癌；4.长期接触致癌物质者：长期摄入黄曲霉毒素污染食物、长期大量饮酒（男性乙醇摄入量≥40g/天，女性≥20g/天）、长期接触亚硝胺类、有机氯农药等物质。筛查方案1.常规筛查：所有高危人群每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）+肝脏超声检查，1A类推荐；2.极高危人群强化筛查：肝硬化患者、HBVDNA载量≥2×10⁵IU/ml的慢性乙肝患者、合并糖尿病的高危人群，每3个月进行1次AFP+异常凝血酶原（PIVKA-II）+肝脏超声检查，每12个月增加1次肝脏普美显增强磁共振成像（EOB-MRI）检查，1A类推荐；3.筛查异常处置：超声发现肝内结节<1cm或AFP轻度升高（20-200ng/ml），排除妊娠、慢性肝病活动、生殖系肿瘤后，每3个月复查1次，结节增大≥20%或AFP进行性升高则启动进一步诊断流程；超声发现结节≥1cm或AFP≥200ng/ml持续1个月，直接进入确诊流程，1B类推荐。2.2确诊标准影像学诊断对于肝硬化或慢性HBV感染背景的患者，满足以下任意一项即可临床确诊HCC：1.多期增强CT：动脉期病灶明显强化，门静脉期或延迟期强化低于周围肝实质（“快进快出”表现），直径≥1cm，1A类推荐；2.EOB-MRI：除典型“快进快出”表现外，若合并肝胆期病灶低信号、弥散加权成像（DWI）高信号，直径≥0.5cm即可确诊，诊断敏感度达92%、特异度达97%，1A类推荐；3.超声造影：动脉期高增强，门静脉期/延迟期低增强，诊断敏感度与增强CT相当，对靠近膈顶、肠道气体遮挡的病灶诊断优势更明显，1B类推荐。ICC及cHCC-ICC无典型影像学特征，不推荐单纯影像学确诊，需结合病理检查。病理诊断病理诊断是肝癌确诊的金标准，适用人群包括：无肝硬化/慢性HBV感染背景的肝内结节患者、影像学表现不典型的肝内结节患者、需明确分型指导治疗的患者、拟行靶向/免疫治疗前需明确分子特征的患者。1.穿刺活检：推荐在超声或CT引导下经皮肝穿刺活检，活检阳性率≥90%，出血、针道转移发生率<0.5%，1A类推荐；不推荐对可直接手术切除的病灶常规术前穿刺，避免延误手术时间及潜在转移风险，2A类推荐；2.病理分型：需明确标注HCC、ICC、cHCC-ICC亚型，其中HCC需标注分化程度（高、中、低分化）、微血管侵犯（MVI）状态、卫星结节情况；ICC需标注淋巴结转移情况、神经侵犯情况；3.分子检测：所有不可切除、中晚期肝癌患者推荐常规行二代测序（NGS）检测，涵盖TMB、MSI、PD-L1表达（CPS评分）、TERT启动子突变、TP53突变、FGFR2融合/重排（ICC患者必检）、IDH1/2突变（ICC患者必检）、MET扩增、HER2扩增等靶点，1B类推荐；HBV相关HCC患者需检测HBVDNA载量，为后续抗病毒治疗提供依据，1A类推荐。2.3分期标准采用中国肝癌分期方案（CNLC2025版），与巴塞罗那分期（BCLC）对应关系如下：CNLC分期肿瘤情况肝功能情况体力状况评分（ECOGPS）对应BCLC分期Ⅰa期单发肿瘤，直径≤5cm，无血管侵犯、无肝外转移Child-PughA/B级0分0期/A期Ⅰb期单发肿瘤，直径>5cm；或2-3个肿瘤，最大直径≤3cm，无血管侵犯、无肝外转移Child-PughA/B级0分A期Ⅱa期2-3个肿瘤，最大直径>3cm，无血管侵犯、无肝外转移Child-PughA/B级0分A期Ⅱb期肿瘤数目≥4个，无论大小，无血管侵犯、无肝外转移Child-PughA/B级0分B期Ⅲa期存在门静脉主干/一级分支侵犯、肝静脉/下腔静脉侵犯，无肝外转移Child-PughA/B级0-1分C期Ⅲb期存在肝外转移（肺、骨、淋巴结、腹膜等）Child-PughA/B级0-1分C期Ⅳ期肝功能Child-PughC级；或ECOGPS评分≥2分任意任意D期3.1CNLCⅠ期（早期肝癌）治疗核心目标是根治性治疗，5年生存率可达70%-90%。1.手术切除：为首选治疗方案，适用人群包括CNLCⅠa-Ⅰb期、残余肝体积≥标准肝体积的30%-40%（无肝硬化患者≥30%，肝硬化患者≥40%）、肝功能Child-PughA/B级患者，1A类推荐；对于位于肝脏表面、直径≤3cm的Ⅰa期病灶，可优先选择腹腔镜下肝切除术，术中出血量、术后并发症发生率低于开腹手术，总生存率无差异，1A类推荐；2.肝移植：符合米兰标准（单发肿瘤直径≤5cm，或2-3个肿瘤最大直径≤3cm，无血管侵犯、无肝外转移）的肝硬化合并早期肝癌患者，肝移植术后5年生存率达80%，优于手术切除，1A类推荐；对超出米兰标准但符合杭州标准（肿瘤直径≤8cm，或直径>8cm且AFP≤400ng/ml、组织学分化为中高分化）的患者，在供体充足的情况下可选择肝移植，2A类推荐；3.消融治疗：适用人群包括CNLCⅠa期（直径≤3cm）、因肝功能差、基础疾病无法耐受手术、肿瘤位于肝实质深部手术风险高的患者，1A类推荐；首选射频消融（RFA），直径3-5cm的Ⅰb期病灶可采用微波消融（MWA）或联合无水酒精注射，完全消融率可达90%以上，3年生存率与手术切除相当，2A类推荐；不推荐对直径>5cm的病灶单纯行消融治疗，3类推荐。3.2CNLCⅡ期（中期肝癌）治疗核心目标是控制肿瘤进展，降低术后复发风险，5年生存率可达40%-60%。1.手术切除：适用人群包括CNLCⅡa期、残余肝体积达标、无明显肝硬化的患者，1B类推荐；对于CNLCⅡb期、肿瘤局限于同一肝段或半肝、残余肝体积充足的患者，可考虑手术切除，术后联合辅助治疗降低复发率，2A类推荐；2.经动脉化疗栓塞（TACE）：为CNLCⅡb期无手术指征患者的首选治疗方案，1A类推荐；常规TACE（cTACE）疗效确切，对于肿瘤负荷较大、血供丰富的病灶，可选择药物洗脱微球TACE（DEB-TACE），客观缓解率（ORR）较cTACE提升15%-20%，1B类推荐；TACE治疗间隔为4-6周，每次治疗前评估疗效，连续2次治疗后肿瘤进展则更换治疗方案，2A类推荐；3.新辅助治疗：对于可切除但存在高危复发因素（肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、MVI高危）的Ⅱ期患者，术前可采用TACE联合免疫治疗（PD-1单抗），2024年中国多中心RCT数据显示，该方案可使病理完全缓解率（pCR）达18%，术后2年无复发生存率提升12%，2A类推荐；4.辅助治疗：术后存在高危复发因素（MVI阳性、卫星结节、低分化、切缘<1cm）的患者，推荐术后行1-2次TACE治疗，可降低30%的复发风险，1A类推荐；2023年IMbrave050研究显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）用于术后高危复发患者的辅助治疗，可使3年无复发生存率从52%提升至68%，1B类推荐；不推荐常规口服索拉非尼、仑伐替尼作为术后辅助治疗，3类推荐。3.3CNLCⅢ期（晚期肝癌）治疗核心目标是延长生存期，改善生活质量，中位生存期从2018年的10个月提升至2024年的24-30个月。3.3.1CNLCⅢa期（合并血管侵犯）1.可手术患者：肿瘤局限于半肝、血管侵犯仅为分支级别的患者，可考虑手术切除联合门静脉/肝静脉癌栓取出术，术后行TACE+免疫联合靶向治疗，2A类推荐；2.不可手术患者：首选TACE联合免疫+靶向治疗，2024年ORIENT-32延长随访数据显示，TACE联合信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似药的ORR达54%（RECISTv1.1标准），中位生存期达28个月，1A类推荐；对于下腔静脉癌栓累及右心房的患者，可联合立体定向放射治疗（SBRT），癌栓控制率达70%以上，2A类推荐。3.3.2CNLCⅢb期（合并肝外转移）1.一线系统治疗：优先推荐“T+A”方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）：2024年IMbrave150研究5年随访数据显示，该方案中位总生存期（OS）达19.2个月，3年生存率达30%，是HBV相关HCC患者的首选一线方案，1A类推荐；信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似药（“双达方案”）：中国人群数据显示中位OS达24.0个月，优于“T+A”方案的HBV亚组数据，更适合中国HBV相关HCC患者，1A类推荐；卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（“双艾方案”）：中位OS达22.1个月，对于合并高血压、蛋白尿等贝伐珠单抗禁忌症的患者可作为首选，1A类推荐；特瑞普利单抗+仑伐替尼：中位OS达23.8个月，ORR达41%，2A类推荐；ICC患者一线治疗：首选吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗方案，2023年TOPAZ-1研究3年随访数据显示中位OS达12.8个月，优于单纯化疗的8.5个月，1A类推荐；存在FGFR2融合/重排的ICC患者，可一线选择佩米替尼，ORR达36%，中位PFS达15.6个月，1B类推荐；存在IDH1突变的ICC患者，可一线选择艾伏尼布，2A类推荐。2.二线系统治疗：免疫治疗进展的HCC患者：优先选择多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫检查点抑制剂新靶点药物，如仑伐替尼+TIGIT单抗tiragolumab，2024年SKYSCRAPER-14研究显示该方案ORR达28%，中位OS达15.2个月，1B类推荐；TKI进展的患者：可选择瑞戈非尼、多纳非尼、阿可拉定等药物，2A类推荐；HER2扩增的患者可选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合治疗，ORR达40%，2A类推荐；MSI-H/dMMR的患者：无论一线还是二线，均优先选择帕博利珠单抗单药治疗，ORR达45%，1A类推荐。3.局部联合治疗：寡转移患者（转移灶数目≤3个，局限于单个器官）：在系统治疗基础上联合SBRT、消融等局部治疗，可使中位OS延长6-8个月，1B类推荐；骨转移患者：合并疼痛或病理性骨折风险的，可行局部放疗联合地舒单抗/唑来膦酸治疗，有效缓解疼痛，降低骨折风险，1A类推荐；腹膜转移合并腹水患者：可行腹腔灌注化疗（顺铂+氟尿嘧啶）联合贝伐珠单抗灌注，腹水控制率达60%以上，2A类推荐。3.4CNLCⅣ期（终末期肝癌）治疗核心目标是姑息支持治疗，改善生活质量。1.肝功能Child-PughC级患者：优先给予保肝、利尿、补充白蛋白、防治肝性脑病、抗感染等对症支持治疗，待肝功能恢复至B级以上后再考虑抗肿瘤治疗，1A类推荐；符合肝移植标准的患者可评估肝移植可能性，2B类推荐；2.ECOGPS≥2分患者：不推荐高强度系统治疗，可选择口服低强度TKI（如阿帕替尼250mgqd）联合最佳支持治疗，2B类推荐；3.终末期疼痛管理：按照WHO三阶梯止痛原则给药，优先选择口服阿片类药物，避免使用经肝脏代谢、肝毒性大的止痛药物，1A类推荐。四、基础疾病管理与随访4.1基础肝病管理1.抗病毒治疗：所有HBV相关肝癌患者，无论HBVDNA载量高低，均需终身口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗，优先选择恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等一线药物，1A类推荐；HBVDNA阳性患者治疗期间每3个月复查HBVDNA，病毒学应答不佳者及时调整治疗方案，避免因病毒激活导致肝功能衰竭；HCV相关肝癌患者需口服直接抗病毒药物（DAA）清除HCV，降低术后复发风险，1A类推荐；2.抗纤维化治疗：肝硬化患者可口服安络化纤丸、扶正化瘀胶囊等药物，延缓肝纤维化进展，2A类推荐；3.生活方式干预：严格戒酒，避免摄入黄曲霉毒素污染的食物，合并NAFLD的患者需控制体重、血糖、血脂，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，1B类推荐。4.2治疗不良反应管理1.免疫相关不良反应（irAE）：常见irAE包括甲状腺功能减退、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肠炎等，治疗期间每2-4周复查甲状腺功能、肝功能、胸部CT，1A类推荐；1-2级irAE可在密切监测下继续免疫治疗，给予对症处理；3级irAE需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素（泼尼松1-2mg/kg/d）治疗，症状缓解后逐渐减量；4级irAE需永久停用免疫治疗，2A类推荐；2.抗血管生成药物不良反应：常见不良反应包括高血压、蛋白尿、手足综合征、出血等，治疗期间常规监测血压、尿常规，血压控制在140/90mmHg以下，尿蛋白≥2+时暂停贝伐珠单抗/阿帕替尼，给予ACEI/ARB类药物治疗，1A类推荐；合并食管胃底静脉曲张的患者，需先予内镜下套扎/硬化剂治疗控制静脉曲张，再使用抗血管生成药物，避免上消化道出血风险，2A类推荐；3.TACE不良反应：术后发热、疼痛、恶心呕吐为常见栓塞后综合征，给予退热、止痛、止吐等对症处理即可，1-3天可缓解；术后常规给予保肝、抑酸治疗，避免肝