医院感染应急预案(完整版)

医院感染应急预案(完整版)1总则1.1编制目的为有效预防、快速控制和规范处置医院感染暴发事件，最大限度降低医院感染对患者、医务人员及公众的健康危害，保障医疗质量安全，维护正常诊疗秩序，结合本院实际编制本预案。1.2编制依据本预案依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规及国家卫生健康委员会发布的相关技术规范编制。1.3适用范围本预案适用于本院所有诊疗区域（含门诊、住院病区、医技科室、后勤服务区、行政办公区及第三方派驻人员作业区域）内发生的疑似医院感染暴发、确认医院感染暴发、特殊病原体医院感染、因生物安全事件导致的聚集性感染等事件的预防和处置工作。1.4工作原则坚持预防为先、关口前移，常态化开展医院感染监测，及时排查风险隐患；坚持依法处置、科学防控，严格按照相关规范开展流调、检测、消杀、救治等工作；坚持分级响应、快速联动，根据事件等级匹配响应力量，各部门协同配合提升处置效率；坚持以人为本、安全第一，优先保障患者和医务人员生命安全，避免事件扩散蔓延。2组织机构及职责2.1应急处置领导小组成立医院感染应急处置领导小组，由院长任组长，分管医疗、院感、后勤的副院长任副组长，成员包括院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、设备科、信息科、公共卫生科、宣传科、保卫科及各临床科室主任、护士长。领导小组主要职责为：统一领导全院医院感染暴发事件的处置工作，审批应急处置方案，决定预警发布、响应启动及终止，统筹调配全院人力、物资、场地资源，按要求向上级主管部门上报事件进展，协调对外沟通及专家支援事宜，组织事件调查及复盘评估。2.2专项工作组领导小组下设6个专项工作组，各工作组职责明确、协同联动：（1）院感处置组：由院感科主任任组长，成员为院感科专职人员、各科室感控医生、感控护士，负责开展流行病学调查、感染危险因素排查、样本采集指导、消毒隔离措施落实督导、防控技术培训、处置过程风险评估及事件复盘总结等工作。（2）医疗救治组：由医务科主任任组长，成员为感染科、重症医学科、各临床专科、护理部专家，负责感染病例的会诊、救治方案制定、重症病例转运协调、医务人员健康监测、诊疗流程优化等工作，必要时统筹调配全院医疗力量支援涉事科室。（3）检验检测组：由检验科主任任组长，成员为检验专业技术人员，负责患者标本、环境标本、医务人员职业暴露标本的检测，开展病原体分离鉴定、药敏试验、同源性分析，24小时内反馈检测结果，留存菌株及标本以备溯源。（4）后勤保障组：由后勤保障科、设备科主任共同任组长，负责防护物资、消毒物资、急救药品、诊疗设备的采购、储备、调配，开展涉事区域环境消杀、医疗废物处置、水电及暖通系统保障，落实院区封控期间的人员生活物资供应。（5）信息协调组：由信息科、公共卫生科主任共同任组长，负责感染病例数据统计、事件信息上报、感控监测系统优化、流调相关诊疗记录及监控视频调取，配合上级部门开展信息核查工作。（6）宣传舆情组：由宣传科主任任组长，负责对内开展防控政策及知识科普，对外按要求统一发布事件信息，及时回应患者及家属关切，监测并处置不实舆情，维护医院正常秩序。2.3专家咨询组由感染病学、流行病学、临床药学、检验医学、医院感染管理、重症医学等领域的副高及以上职称专家组成专家咨询组，负责对事件等级、传播风险、处置方案进行研判，提供技术指导，参与事件处置效果评估。2.4科室感控小组各临床、医技科室成立以科主任、护士长为第一责任人的感控小组，负责本科室医院感染病例的日常监测、初步核实、及时上报，配合开展流调及采样工作，组织本科室人员落实各项防控措施。3监测与预警3.1监测内容建立覆盖全院的多维度感控监测体系，监测内容包括：（1）病例监测：对所有住院患者、门诊侵入性操作患者、手术患者开展医院感染病例主动监测，重点监测发热、呼吸道症状、消化道症状、手术部位感染、导管相关感染等症候群。（2）目标性监测：对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、口腔科、产房、发热门诊等重点科室开展专项监测，每月统计侵入性操作相关感染率、多重耐药菌检出率等指标。（3）病原体监测：常态化开展多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRAB、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌CRPA等）的监测，发现聚集性检出及时预警。（4）环境监测：每月对重点科室的空气、物表、医务人员手卫生、消毒液、消毒器械、透析用水等采样检测，每季度对普通病区开展环境抽检。（5）职业暴露监测：对医务人员锐器伤、黏膜暴露等职业暴露事件进行登记、追踪、随访，排查同类事件聚集性发生风险。3.2预警阈值符合以下情形之一的，立即启动预警核实流程：（1）疑似医院感染暴发：7天内同一诊疗区域出现3例及以上临床症候群相似、怀疑存在共同感染源或共同感染途径的感染病例；或3例及以上同种多重耐药菌检出病例。（2）确认医院感染暴发：7天内同一诊疗区域出现5例及以上经实验室确认的同种同源感染病例。（3）特殊病原体感染：出现1例及以上甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、朊毒体、炭疽、新发突发传染病的医院感染病例，或2例及以上血源性病原体（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）医院感染病例。3.3预警分级根据事件危害程度、波及范围，将预警分为四个等级：（1）蓝色预警（Ⅳ级）：疑似医院感染暴发，局限于单个科室，未出现重症病例及医务人员感染，传播风险较低。（2）黄色预警（Ⅲ级）：确认医院感染暴发，5-9例同种同源感染病例，局限于单个科室，未出现重症/死亡病例及医务人员感染。（3）橙色预警（Ⅱ级）：出现10例及以上医院感染病例，或波及2个及以上科室，或出现1例及以上重症/死亡病例，或出现1-2例医务人员感染。（4）红色预警（Ⅰ级）：波及3个及以上科室，或出现3例及以上重症/死亡病例，或出现3例及以上医务人员感染，或发生甲类/按甲类管理传染病、新发突发传染病的医院感染暴发。3.4预警发布流程科室发现符合预警阈值的情形后，1小时内上报院感科；院感科2小时内完成初步核实，判定预警等级后报应急处置领导小组，由领导小组发布预警，同时在2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制中心，不得迟报、瞒报、漏报。4分级响应对应预警等级实施四级响应，响应等级可根据事件进展动态调整。4.1Ⅳ级响应（蓝色预警）响应主体为院感科及涉事科室，采取以下措施：（1）涉事科室立即对疑似感染病例实施单间隔离，对同病房患者、密切接触医务人员开展健康监测，强化手卫生、环境消毒、诊疗器械一人一用一消毒措施，必要时暂停接收新入院患者。（2）院感科24小时内完成初步流行病学调查，采集病例标本、相关环境标本、密切接触医务人员标本送检，每日向领导小组上报监测数据。（3）若72小时内排除医院感染暴发，解除响应；若确认暴发，立即升级至相应等级响应。4.2Ⅲ级响应（黄色预警）响应主体为医院感染应急处置领导小组，各专项工作组全部到位，采取以下措施：（1）涉事科室全面暂停接收新患者，现有患者按“感染病例、疑似病例、密切接触病例”分区安置，医务人员固定专班，不得跨科室流动。（2）院感处置组72小时内完成全面流调，明确感染源、传播途径、易感人群，梳理所有密切接触者清单，指导科室落实接触/呼吸道/消化道隔离措施，每日开展防控措施落实情况督导。（3）医疗救治组对感染病例制定个体化救治方案，对所有密切接触者开展健康监测，一旦出现异常立即处置。（4）检验检测组24小时内出具病原体检测及同源性分析结果，每日报送检测数据。（5）后勤保障组调配充足的防护物资、消毒物资至涉事科室，每日对涉事区域开展终末消毒，涉事区域医疗废物按感染性废物专项处置。（6）每日向属地卫生健康行政部门上报处置进展，必要时邀请上级院感质控专家现场指导。（7）末例感染病例出院/隔离满7天，无新发病例，环境连续2次采样检测阴性，经专家咨询组评估后解除响应。4.3Ⅱ级响应（橙色预警）响应升级为全院层面，邀请属地疾控中心专家进驻指导，采取以下措施：（1）涉事科室全面封控，所有人员（患者、陪护、医务人员）只进不出，全员开展相关病原体筛查，连续3日每日检测1次。（2）全院开展拉网式感控隐患排查，所有科室强化防控措施，暂停非紧急手术、非必要门诊服务，实行院区半封闭管理，所有人员凭工牌/陪护证出入，第三方工作人员全部纳入健康监测范围。（3）感染病例实行“一人一策”救治，重症病例由专家咨询组会诊制定方案，必要时转运至定点医院救治。（4）涉事区域消毒频次提升至每2小时1次，高频接触表面用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭，暖通系统全面消毒后暂停使用，采用自然通风或空气消毒机消毒。（5）涉事区域医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“感染暴发”标识，专人专线转运，暂存时间不超过24小时。（6）做好患者及家属的安抚工作，及时告知处置进展，避免引发纠纷。（7）末例感染病例出院/隔离满所涉病原体最长潜伏期，无新发病例，全院环境连续2次采样检测阴性，经上级专家评估后解除响应。4.4Ⅰ级响应（红色预警）响应服从属地疫情防控指挥部及卫生健康行政部门统一调度，采取以下措施：（1）全院全面停诊，除保障住院患者救治的必要人员外，其余人员居家隔离，所有在院人员就地隔离，每日开展全员病原体筛查。（2）配合上级疾控部门开展全面流调溯源，所有密切接触者转运至集中隔离点实施医学观察。（3）重症病例由省级专家会诊救治，全力降低病死率。（4）对全院开展全方位终末消毒，连续3日对所有区域环境采样检测，直至全部合格。（5）宣传舆情组24小时监测舆情，按上级要求统一发布信息，及时回应社会关切，处置不实信息。（6）末例感染病例出院/隔离满所涉病原体最长潜伏期，无新发病例，全院环境连续3次采样检测阴性，经上级疫情防控指挥部评估同意后解除响应，逐步恢复诊疗秩序。5重点场景处置流程5.1多重耐药菌感染暴发科室发现3例及以上同种同源多重耐药菌检出病例→1小时内上报院感科→对感染患者实施单间隔离，床头张贴接触隔离标识→医务人员严格落实手卫生，接触患者时穿戴隔离衣、手套，离开隔离区及时脱卸→诊疗器械专人专用，复用器械经高水平消毒后方可用于其他患者→对同病区所有患者、陪护、医务人员开展带菌筛查，检出带菌的医务人员暂停上岗，经治疗转阴后方可返岗→增加环境消毒频次，高频接触表面每1小时消毒1次→连续7天无新发病例，环境采样检测合格后终止处置。5.2呼吸道传染病医院感染暴发发现1例及以上呼吸道传染病（流感、新冠、结核等）医院感染病例→立即将患者转移至负压单间隔离，参与处置的医务人员采取二级及以上防护→关闭涉事区域暖通系统，采用超低容量喷雾开展空气消毒→排查所有暴露人员（患者、陪护、医务人员），开展核酸/抗原检测，暴露人员就地隔离→涉事区域封控，暂停人员流动→连续3天筛查无新发病例，环境采样检测合格后解除封控。5.3血源性病原体感染暴发发现2例及以上同种同源血源性病原体（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）医院感染病例→立即暂停涉事的侵入性操作（透析、注射、手术等）→封存涉事的药品、耗材、器械、消毒液→对所有接受过同类操作的人员开展全员筛查→排查操作流程，核实是否存在器械复用、消毒不合格、操作不规范等问题→对感染者开展规范治疗，对暴露人员实施预防性用药及随访监测→完成流程整改、经专家评估合格后恢复相关操作。5.4医务人员职业暴露发生锐器伤、黏膜接触污染体液等职业暴露后→立即开展局部处置：锐器伤需从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，用流动水/生理盐水冲洗后用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露用生理盐水反复冲洗→1小时内上报院感科→评估暴露源感染情况，必要时在24小时内服用预防性用药→按要求开展定期随访监测，建立职业暴露档案。6保障措施6.1物资保障建立感控物资储备清单，防护物资（N95口罩、医用外科口罩、防护服、隔离衣、手套、护目镜、面屏等）按照全院30天满负荷运行需求储备，消毒物资（含氯消毒剂、酒精、手消毒剂、消毒器械等）按照15天需求储备，抗感染药物、抗病毒药物、急救药品按照7-10天临床需求动态储备，物资库存低于安全线时立即补充，保障供应。6.2人员保障建立3梯队院感应急处置队伍，每梯队配置15-20人，包含院感、医疗、护理、检验、后勤等岗位人员，每年开展2次专项培训，确保队员熟练掌握流调、采样、消杀、防护等技能，随时待命参与处置。全院医务人员每年接受医院感染防控专项培训不少于10学时，重点科室医务人员每年不少于15学时，新入职人员岗前院感培训不少于4学时，考核合格后方可上岗。6.3技术保障与属地疾控中心、省级院感质控中心、上级三甲医院建立技术协作机制，遇复杂感染暴发事件时第一时间请求技术支援。院感科每月发布感控监测简报，及时通报风险隐患，定期更新防控技术方案。6.4经费保障医院每年设置医院感染防控专项经费，占年度医疗收入的0.3%-0.5%，专项用于感控物资采购、人员培训、应急演练、事件处置等工作，经费不得挤占挪用。7培训与演练每年至少开展2次全院性的医院感染暴发处置专项培训，覆盖所有医务人员、后勤人员及第三方工作人员，重点讲解暴发识别、上报流程、防护措施、消毒技术等内容。每年至少开展1次全院性的医院感染暴发应急演练，重点科室每半年开展1次专项演练，采用实战演练、桌面推演相结合的方式，演