突发胸痛应急预案及流程

突发胸痛应急预案及流程突发胸痛是临床最常见的致死性急症之一，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国每年新增急性胸痛患者约4000万，其中高危胸痛占比22%~28%，年心源性猝死发病人数超过54.4万，87%的院外心源性猝死诱因与急性高危胸痛相关。急性ST段抬高型心肌梗死作为最常见的高危胸痛类型，发病后120分钟是再灌注治疗的黄金窗口，每延迟1分钟救治，心肌细胞坏死数量增加约100万个，每延迟1小时再灌注，患者死亡率相对升高10%，发病12小时内未得到有效再灌注治疗的患者，急性期死亡率可达30%以上。为规范突发胸痛全流程处置，最大限度降低致死、致残风险，现将应急预案及处置流程明确如下：1现场即刻处置（发病0~10分钟，黄金识别窗口）1.1高危胸痛快速识别要点现场人员需第一时间排查是否为致死性高危胸痛，符合以下任意1项特征即可判定为高危，需立刻启动急救流程：症状特征：胸痛呈压榨性、撕裂样、濒死感，持续时间超过15分钟未缓解，伴随大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、黑矇晕厥、口唇紫绀、烦躁不安等表现；部分非典型胸痛可表现为单侧牙痛、下颌痛、肩背放射痛、上腹痛，无明确局部压痛，且伴随乏力、出汗等全身症状。体征异常：收缩压<90mmHg或较基础值下降超过30mmHg、舒张压<60mmHg，心率>130次/分或<50次/分，双侧上肢收缩压差超过20mmHg，血氧饱和度<94%。高风险人群：年龄≥45岁男性、≥55岁女性，既往有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、肥胖、早发心血管病家族史、近期过度劳累、情绪激动史的人群，出现不明原因的胸部不适需优先排查高危胸痛。1.2现场规范处置流程1.即刻制动：第一时间协助患者停止一切活动，就地选择平卧位休息，若存在呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰表现，可调整为半坐卧位，禁止搀扶行走、自行驾车就医，避免心肌耗氧量升高加重病情。2.呼救求援：立即拨打120急救电话，明确告知调度员“疑似急性高危胸痛，请求调派配备心电监护、除颤设备的救护车，送往具备胸痛中心资质的医疗机构”，同时记录发病时间，留存1名联系人在现场接应，避免救护车寻找地址延误时间。3.对症处置：第一时间测量患者血压，若收缩压≥90mmHg、无青光眼、硝酸甘油过敏史，可予硝酸甘油1片舌下含服，5分钟后胸痛未缓解可重复含服1次，累计最多含服3次；排除阿司匹林过敏、近3个月内脑出血/消化道出血史、活动性出血、手术史的患者，可予阿司匹林300mg嚼服。有条件的场所可给予低流量吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%即可，2021年ESC急性胸痛诊疗指南明确，无低氧血症的胸痛患者无需常规高流量吸氧，高氧暴露会加重心肌氧化损伤。4.猝死应急：若患者出现意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，立刻启动心肺复苏：胸外按压部位为两乳头连线中点，按压频率100~120次/分，按压深度5~6cm，按压通气比为30:2，每完成5组循环后评估患者意识和自主呼吸，有自动体外除颤器（AED）的场所需第一时间开机按照语音提示操作除颤，院外心脏骤停患者3分钟内实施AED除颤的存活率可达70%以上，每延迟1分钟除颤，存活率下降7%~10%。5.情绪安抚：全程安抚患者情绪，避免紧张、焦虑诱发交感神经兴奋升高心肌耗氧，禁止给患者喂食、喂水，避免后续急诊手术麻醉时出现误吸风险。2院前转运处置（发病10~120分钟，再灌注准备窗口）2.1院前急救机构处置规范院前急救人员接诊后需严格落实“10分钟处置要求”：10分钟内完成12导联心电图采集，疑似后壁、右室心肌梗死的患者需加做18导联心电图，第一时间将心电图远程传输至拟送达的胸痛中心，由心内科专科医生远程判读，避免非专科人员漏诊不典型心电图改变。同时快速建立静脉留置通路，采集静脉血标本送检肌钙蛋白、心肌酶、D-二聚体、凝血功能等指标，持续监测患者心电、血压、血氧饱和度、心率体征。对明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死的患者，需第一时间启动“双绕”绿色通道：绕开急诊分诊、绕开缴费流程，直接送达导管室，同时提前通知胸痛中心启动导管室激活流程，要求导管室值班人员在接到通知后30分钟内完成术前准备。无PCI救治能力的医疗机构，需在确诊后30分钟内将患者转运至最近的具备PCI资质的胸痛中心，转运途中提前与接收医院完成信息对接，确保患者到院即可直接进入救治流程。2.2转运途中质控要求转运途中若患者胸痛症状未缓解，排除低血压、呼吸功能不全的前提下，可予吗啡3~5mg静脉推注镇痛，5~10分钟可重复给药，单次最大剂量不超过15mg，给药后密切监测血压和呼吸频率，出现呼吸抑制需立刻予纳洛酮拮抗。同时予负荷量抗血小板药物：无替格瑞洛禁忌症（出血史、严重哮喘、重度肝肾功能不全）的患者予替格瑞洛180mg嚼服，替格瑞洛30分钟即可达到血药浓度峰值，较氯吡格雷2小时的起效时间更适合急诊救治；存在替格瑞洛禁忌症的患者予氯吡格雷300~600mg嚼服。根据国家胸痛中心2023年质控报告，实现院前心电图远程传输+导管室预激活的医疗机构，急性ST段抬高型心肌梗死患者DtoB时间（进门到球囊扩张时间）平均为62分钟，远低于国家要求的90分钟标准，患者住院死亡率较未实现该流程的医疗机构降低32%，术后1年主要不良心血管事件发生率下降27%。3院内分级处置（发病至术后72小时，救治核心窗口）3.1急诊分诊与快速筛查流程医疗机构需严格落实“胸痛优先”制度，胸痛患者无需排队，分诊台5分钟内完成生命体征测量，10分钟内完成心电图采集，20分钟内出具肌钙蛋白、D-二聚体等核心检验结果。首先根据症状、体征、心电图、检验结果将患者分为高危、中危、低危三级：高危胸痛：包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸四类致死性疾病，占胸痛就诊患者的20%左右，需立刻启动急诊救治流程。中危胸痛：既往有冠心病史，胸痛持续时间<15分钟，心电图无明显ST段改变，肌钙蛋白正常，无血流动力学异常，需留院观察6~12小时，复查心电图和肌钙蛋白排除高危胸痛。低危胸痛：胸痛为刺痛、隐痛，与呼吸、体位改变相关，局部有压痛，无基础病和高危因素，心电图、肌钙蛋白正常，可对症处置后安排门诊随访。3.2四类致死性高危胸痛处置规范1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时以内，或发病超过12小时仍有胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定的患者，首选直接PCI治疗，严格控制DtoB时间<90分钟；发病3小时以内、无PCI条件的患者，可选择溶栓治疗，控制DtoN时间（进门到溶栓时间）<30分钟，溶栓后2~24小时内转运至有PCI资质的医院完成冠脉造影评估。PCI术后患者转入CCU监护24~72小时，术后长期予阿司匹林100mg/天、替格瑞洛90mg每日2次（或氯吡格雷75mg/天）双联抗血小板治疗12个月，同时予他汀类药物将低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下，β受体阻滞剂将静息心率控制在55~60次/分，ACEI/ARB类药物控制血压<130/80mmHg。目前我国STEMI患者直接PCI成功率可达95%以上，术后1年生存率可达90%，溶栓治疗的血管再通率为60%~80%，但颅内出血风险较PCI高2%~3%。2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：采用GRACE风险评分评估，评分>140分的极高危患者需在2小时内完成冠脉造影评估，109~140分的高危患者24小时内完成造影，<109分的中低危患者72小时内完成造影，根据造影结果选择PCI或保守治疗，明确NSTE-ACS患者禁止溶栓治疗，避免增加出血风险。3.主动脉夹层：典型表现为撕裂样胸痛，向后背放射，双侧上肢收缩压差>20mmHg，D-二聚体明显升高，主动脉增强CT可明确诊断。确诊后第一时间予静脉β受体阻滞剂将心率控制在60次/分以下，静脉降压药将收缩压控制在100~120mmHg，避免夹层进一步扩展。StanfordA型夹层（累及升主动脉）需立刻行外科手术治疗，发病48小时内死亡率每小时升高1%，未及时手术的患者2周死亡率可达80%；StanfordB型夹层可选择介入支架植入或保守治疗。4.急性肺栓塞：典型表现为胸痛、咯血、呼吸困难三联征，D-二聚体升高，肺动脉CTA可明确诊断。高危肺栓塞（合并休克、低血压）患者需立刻启动溶栓治疗，后续予低分子肝素、华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗3~6个月；中低危患者直接予抗凝治疗，存在长期高凝因素的患者需延长抗凝疗程。及时规范治疗的高危肺栓塞患者死亡率可从30%降至5%以下。5.张力性气胸：表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧呼吸音消失、叩诊呈鼓音，胸片可确诊，立刻予锁骨中线第二肋间穿刺抽气或胸腔闭式引流，症状可快速缓解，未及时处置的患者可因呼吸循环衰竭猝死。3.3中低危胸痛处置要求中低危胸痛患者留观期间需每隔4~6小时复查心电图和肌钙蛋白，未发现异常的患者可出院，出院时需告知患者48小时内若胸痛加重、出现大汗、呼吸困难等症状需立刻就诊，我国胸痛患者的高危疾病漏诊率约为2%~5%，多为症状不典型的中低危人群，严格的随访要求可将漏诊率降至0.5%以下。4特殊人群胸痛处置专项预案4.1老年人群（年龄≥75岁）老年人群痛觉减退，70%以上的高龄急性心梗患者无典型胸痛症状，仅表现为乏力、意识模糊、上腹痛、牙痛、恶心呕吐，需常规完善心电图、肌钙蛋白检查排查高危胸痛。高龄患者肝肾功能减退，抗血小板、抗凝药物需适当减量，用药期间密切监测出血风险，优先选择出血风险更低的药物。4.2孕产妇孕产妇处于高凝状态，血容量较孕前升高40%，主动脉夹层、急性肺栓塞的发生率是普通人群的20~30倍，孕产妇出现胸痛需第一时间排查上述两类疾病，优先选择心脏超声、下肢静脉超声等无辐射检查，必要时可在充分告知辐射风险的前提下行增强CT检查，生命体征不稳定时以抢救孕产妇生命为第一原则，抗凝治疗优先选择对胎儿无影响的低分子肝素。4.3合并基础疾病人群肾功能不全患者行PCI治疗时需优先选择等渗造影剂，术前术后予充分水化，减少造影剂肾病风险；糖尿病患者多存在神经病变，无痛性心梗发生率可达30%，出现不明原因的胸闷、乏力、出汗需常规排查ACS，救治期间将血糖控制在7~10mmol/L，避免低血糖或高血糖加重心肌损伤。5应急处置质控与培训要求5.1医疗机构质控指标国家级胸痛中心需严格落实以下质控要求：DtoB时间平均≤75分钟、DtoN时间≤30分钟、院前心电图传输率≥95%、STEMI患者再灌注治疗率≥95%、导管室激活后30分钟内到位率≥100%、肌钙蛋白报告时间≤20分钟，每季度开展质控复盘，对超时病例进行根因分析整改。5.2公众急救技能普及要求各地需每年开展至少1次辖区内公众胸痛急救知识培训，普及高危胸痛识别、心肺复苏、AED使用技能，要求辖区内公众胸痛急救知识知晓率≥60%，公共场所AED配置率达到每1万人2台以上，目前我国AED平均配置率仅为每10万人1.5台，远低于发达国家每10万人500台的平均水平，提升配置率可使院外心脏骤停存活率提升3倍以上。5.3基层医疗机构能力建设要求村卫生室、社区卫生服务中心医务人员需全部掌握12导联心电图操作、高危胸痛识别、转运指征，接诊胸痛患者后禁止自行予止痛、扩血管药物治疗，第一时间联系上级胸痛中心转运，我国30%的STEMI患者首诊在基层医疗机构，其中20%的患者因基层处置不当延误了黄金救治时间，基层能力提升可使STEMI患者平均救治时间缩短1.5小时。6常见处置误区与禁忌事项1.禁止自行驾车/打车就医：自行就医途中无监护设备，一旦发生猝死无法及时救治，数据显示自行前往医院的胸痛患者死亡率较乘坐120救护车的患者高2.5倍。2.禁止盲目含服硝酸甘油：右室心肌梗死、收缩压<90mmHg的患者含服硝酸甘油会加重低血压，甚至诱发休克，用药前必须测量血压。3.禁止拖延就诊：我国STEMI患者平均发病至就诊时间为4小时，远超过120分钟的黄金救治窗口，导致仅50%左右的患者能接受及时的再灌注治疗，出现高危胸痛症状需第一时间呼救，避免“忍一忍就过去了”的错误认知。4.禁止以家属未到场为由延误手术：根据《中华人民共和国医师法》规定，紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施急救手术，无需等待家属到场签字。5.禁止术后过早出院：ACS患者术后72小时是恶性心律失常的高发期，需在CCU持续监护，无并发症的患者术后3~5天可出院，过早出院可使猝死风险升高2倍。7出院随访与二级预防流程胸痛患者出院后需建立专属健康档案，ACS患者术后1个月、3个月