2026 年急性肺栓塞抢救护理个案分享

护理个案2026年急性肺栓塞抢救护理个案分享精准护理，守护每一次呼吸汇报人护理部日期2026年08月07日内容导览01指南革新2026年A-E分级体系与诊疗新格局02病例呈现一例高危肺栓塞患者的临床画像03急救实战抢救时间线与护理操作全流程拆解04专科护理溶栓抗凝监护与并发症精准防控05康复管理从院内治疗到出院随访的全程闭环06总结反思护理经验提炼与临床实践优化方向01指南革新从模糊分层到精准分级，肺栓塞诊疗迈入新时代2026年AHA/ACC指南首创A-E五级分类，彻底改写传统低中高危分层，为临床护理提供精准决策依据。2026年AHA/ACC指南首创A-E五级分类，彻底改写传统低中高危分层，为临床护理提供精准决策依据。2026年指南发布：从模糊分层到精准分级精准分层是精准护理的前提，2026年指南为临床护理提供了全新的循证决策框架指南发布2026年2月，AHA/ACC联合10家权威学会发布《成人急性肺栓塞评估与管理指南》，系从头编写的纲领性文件疾病负担全球每年近1000万人罹患VTE，肺栓塞是第三大心血管致死原因；34%致死性患者表现为突发性死亡，59%直至死亡仍未获明确诊断核心变革首创A-E五级临床分类系统，彻底弃用传统"低/中/高危"三档分层，整合临床症状、血流动力学、右心室功能与心肌标志物四大维度精准分层是精准护理的前提我国PE疾病负担：住院率十年增长近六倍年份住院PE发病率（/10万）1997年2.62008年8.72015年10.22021年14.190.4%-1.3%住院患者PE检出率10.6%近10年发病率年均升高1.00/10万2021年急性肺栓塞死亡率↓较2008年显著下降2%-8%院内病死率↓从约30%降至2%-8%1997-2021年住院PE发病率变化趋势A-E五级分类：A类与B类低危患者管理A类和B类患者可从急诊直接出院，大幅节省住院床位资源A-E五级分类：A类与B类低危患者管理分级定义临床特征与管理策略A类无症状偶发PE影像学偶然发现，无胸闷气短胸痛等不适，多为亚段肺动脉微小栓子；无需住院，完成基础抗凝评估后可直接居家治疗B类有症状低危PE存在典型临床表现但严重评分偏低；B1为右心室和标志物均正常，B2为单项异常；急诊快速评估后短期留观，尽早出院居家抗凝；合并缺氧者加注R修饰符R修饰符贯穿所有分级，标识合并低氧血症或需呼吸支持的患者PESI≤85B类判断依据sPESI＜1B类判断依据A-E五级分类：C类与D类中高危患者管理C类（中危）C1：右心室与标志物均正常基线中危，标准监测C2：右心室或标志物单项异常风险递增C3：右心室与标志物双项异常异常指标越多，风险越高D类（中高危）D1：短暂性低血压病情快速恶化风险，预评估溶栓/取栓方案D2：血压正常但右心重度损伤多学科联合决策+R：合并呼吸衰竭升级氧疗支持，标注强化分级体系最大优势：消除传统"中高危"同质化管理短板，每级配套标准化处置路径E类极高危与呼吸修饰符R的临床意义E1识别标准持续性低血压合并心源性休克紧急处置出血风险可控前提下立刻启动再灌注治疗（溶栓/导管取栓/外科取栓）E2识别标准难治性休克或栓塞诱发心脏骤停紧急处置所有E类均需ICU监护；伴缺氧呼吸衰竭叠加R修饰符，予机械通气支持呼吸修饰符R：跨分级呼吸标识，适用于A-E所有分级，非E类独有PE年轻成人死亡率趋势2.27→3.20每10万1999→2019↑识别E类患者就是抢救的起点——每一分钟的延误，都在增加不可逆的后果诊断流程优化：阶梯式筛查减少不必要CTPA2026年指南倡导"先风险预判→生化筛查→按需CTPA"的阶梯式诊断思路，减少不必要的CT辐射与医疗成本年龄校正D-二聚体阈值适用条件临床预检概率<50%的患者，采用年龄校正临界值排除逻辑低于阈值即可直接排除PE，无需CTPAYEARS算法核心指标下肢DVT体征、咯血、PE为首要疑似诊断避免率可帮助48%的疑似患者避免不必要CTPA检查孕期适配适配妊娠期女性，规避孕期CT辐射风险打破"凡怀疑栓塞必做CT"的固化思维，兼顾医疗成本与患者安全抗凝药物推荐与PERT团队建设初始肠外抗凝低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH），2026年指南明确推荐口服抗凝直接口服抗凝药（DOACs）——达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班——优先于华法林，降低大出血风险抗凝疗程至少3个月；首次发生PE且存在持续风险因素者，3-6个月后延长阶段抗凝PERT团队从"建议性"升级为核心制度覆盖科室急诊科、心内科、呼吸科、介入科、ICU、影像科、药学部核心效能缩短中高危患者救治时间，优化治疗决策02病例呈现每一次突发呼吸困难，都是一场与时间的赛跑68岁男性，术后突发胸痛伴严重低氧，CTPA确诊大面积肺栓塞，一场生命保卫战就此打响。68岁男性，术后突发胸痛伴严重低氧，CTPA确诊大面积肺栓塞，一场生命保卫战就此打响。患者基本信息与高危因素分析血流淤滞·血管内皮损伤·血液高凝状态——Virchow三要素全部具备患者基本信息张某，男性，68岁，因"左膝关节置换术后5天，突发呼吸困难伴胸痛2小时"急诊入院高血压10年规律服用氨氯地平2型糖尿病5年口服二甲双胍右下肢DVT3个月未规律抗凝骨科大手术4-7倍术后7-30天VTE风险增加膝关节置换年龄＞65岁1.8倍每增10岁风险升高68岁既往DVT且未规律抗凝20%急性PE患者有VTE病史约长期制动显著增加术后卧床＞3天血栓风险术后卧床临床表现与入院体格检查发病场景术后第5天如厕后突发胸闷、气短伴左侧胸膜性胸痛，深呼吸时加重面色苍白、大汗淋漓急性循环障碍表现生命体征37.2℃体温低热110次/分脉搏心动过速28次/分呼吸呼吸急促90/60mmHg血压低血压88%SpO₂（未吸氧）严重低氧体格检查与预警神志与面容神志清楚，精神萎靡，口唇微绀双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心脏体征肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2），右心负荷增加左下肢小腿周径较右侧增粗约3cm，腓肠肌压痛阳性临床预警突发呼吸困难+低氧血症+低血压+单侧下肢肿胀=高度提示急性大面积肺栓塞辅助检查结果与诊断依据急性肺栓塞（高危）CTPA金标准确诊结合症状、体征及CTPA金标准，临床诊断为急性肺栓塞（高危）辅助检查结果检查项目检查结果临床意义血气分析（未吸氧）pH7.46，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，SaO₂88%Ⅰ型呼吸衰竭伴过度通气D-二聚体4.5mg/L（正常＜0.5mg/L）显著升高，支持血栓形成心肌标志物cTnI0.15ng/mL，BNP450pg/mL提示右心室心肌损伤心电图窦性心动过速，Ⅲ导联Q波，V1-V3T波倒置右心负荷增加表现CTPA右肺动脉主干及左下肺动脉干多发充盈缺损确诊大面积肺栓塞下肢静脉超声左下肢腘静脉、胫后静脉血栓形成明确血栓来源危险分层与治疗决策E1-R类·极高危—立即启动再灌注治疗分层评估血流动力学BP90/60mmHg，持续性低血压→E1

高危PE氧合状态SpO₂88%，PaO₂58mmHg→R

修饰符右心功能P2亢进、BNP升高→C3

级特征心肌损伤cTnI阳性→C3

级特征治疗决策溶栓指征确认血流动力学不稳定，符合

1A级推荐方案选择排除绝对禁忌，rt-PA50mg

静脉溶栓团队启动同步联系ICU备床，多学科协作从评估到决策，每一步都是生命倒计时中的关键抉择03急救实战黄金30分钟，每一步护理操作都在为生命争取时间从10秒床旁评估到溶栓决策执行，规范化急救护理流程是降低死亡率的核心保障。从10秒床旁评估到溶栓决策执行，规范化急救护理流程是降低死亡率的核心保障。快速识别：红色预警启动的黄金5分钟红色预警启动的黄金5分钟0分钟患者送达急诊突发呼吸困难、胸痛SpO₂88%，血压

90/60mmHg1分钟分诊护士识别高危征象休克/低血压+低氧血症+单侧下肢肿胀高度疑似急性肺栓塞2分钟启动"红色预警"通知值班二线、ICU、呼吸科、心内科、介入科、CT室微信群发送"疑似肺栓塞+血压90/60+休克指数1.2"3分钟首诊医师到场快速评估确认血流动力学不稳定符合高危PE标准5分钟急救团队全部到位启动急性肺栓塞急救SOP识别是抢救的第一步，也是最关键的一步。错过识别窗口，后续所有努力都可能付诸东流10秒床旁评估与2分钟高阶评估气道可简单应答，无喘鸣患者能说话，气道通畅呼吸28次/分，辅助肌参与，SpO₂88%严重低氧循环桡动脉搏动细弱，毛细血管再充盈时间

＞2秒灌注不足意识AVPU分级

V级（对声音有反应）精神萎靡暴露左下肢周径

＞右侧3cm，腓肠肌压痛DVT体征2分钟高阶评估1.22休克指数（HR/SBP）＞1提示高危快速PESI评分年龄+心率+氧合+血压+肿瘤+意识，≥1分即入高危通道双腔18G留置针建立肘正中静脉+足背静脉，备血透管采血送检血气+乳酸凝血五项D-二聚体BNP肌钙蛋白血常规血型交叉配血生命支持：氧疗与呼吸管理策略94%-98%维持SpO₂第一阶梯：高流量吸氧面罩高流量湿化氧10-15L/min第二阶梯：无创通气30min后SpO₂＜90%启动CPAP模式PEEP5-8cmH₂OFiO₂1.0观察呼吸频率、节律及胸廓起伏警惕呼吸衰竭进展第三阶梯：有创通气意识下降/PaCO₂升高/气道保护丧失立即插管快诱导：依托咪酯0.2mg/kg+琥珀胆碱1.5mg/kg潮气量6mL/kg

平台压＜30cmH₂O每15分钟监测动脉血气，动态调整通气参数循环支持与静脉通路建立三大核心操作要点：精准通路·精细复苏·动态调控静脉通路建立迅速建立

两条

大口径静脉通路（18G留置针）优选上肢静脉，避免下肢静脉双通路分工：一条专用于溶栓/抗凝药物输注，另一条用于补液及血管活性药物液体复苏30mL/kg

晶体液快速冲击，15分钟

内输完密切观察CVP变化，若右室负荷过重则限制补液，避免加重右心负担血管活性药物去甲肾上腺素

0.1-1.0μg/kg/min

持续泵入，维持MAP≥65mmHg必要时加用多巴酚丁胺

2-20μg/kg/min

增强心肌收缩力每

5分钟

记录血压变化，动态调整剂量与输注速度严格记录出入量，控制液体入量

≤500mL/d溶栓决策与用药准备E1-R高危PE50mgrt-PA持续泵入2h禁忌筛查绝对禁忌排除无活动性大出血、无颅内出血史、无近期脊髓/眼科手术、血小板＞50×10⁹/L相对禁忌评估年龄＞75岁（本例不适用）、血压可控药物与用血准备交叉配血6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆备用药品鱼精蛋白（Protamine）、冷沉淀管路建立与应急储备管路建立留置动脉置管、导尿、胃管应急储备通知外科备ECMO双人核对药物名称、剂量、给药途径、输注时间，家属签署知情同意书溶栓过程护理配合与病情监测89%→95%SpO₂↑6%78/52→105/70mmHg血压↑27/18mmHg30→75sAPTT↑45s0分钟·溶栓开始阿替普酶

50mg

静脉泵入，精确记录开始时间15分钟胸痛稍减轻，SpO₂92%，血压

95/62mmHg30分钟呼吸

22次/分，心率

98次/分，PaO₂68mmHg60分钟SpO₂维持

95%

以上，血压

105/70mmHg，胸痛明显缓解120分钟·溶栓结束呼吸困难显著改善，APTT75s，确认符合预期疗效全程监测每

15分钟

监测血压、心率、SpO₂；每

30分钟

评估出血征象全程评估观察穿刺点无渗血，皮肤黏膜无出血点；多巴胺减量至

3μg/kg/min

后逐渐停用抢救时间线全景复盘抢救时间线全景复盘0min患者送达急诊快速识别高危征象，启动红色预警5min急救团队到位完成ABCDE评估，建立静脉通路10min完成初步评估采血送检，启动高流量氧疗20min床旁超声+心电图持续生命体征监测，备好抢救设备30minCTPA确诊大面积PE完成溶栓前准备，双人核对药物45min启动溶栓治疗阿替普酶50mg持续泵入，严密监护105min溶栓1小时评估胸痛缓解，血压回升，多巴胺停用165min溶栓结束复查APTT，评估出血风险，启动抗凝45分钟入院到溶栓60分钟溶栓到临床改善04专科护理精准监护，在抗凝与出血的天平上找到最佳平衡点凝血指标动态调控、出血风险前置评估、个体化活动管理，专科护理贯穿治疗全程。凝血指标动态调控、出血风险前置评估、个体化活动管理，专科护理贯穿治疗全程。抗凝治疗护理：从溶栓后桥接到长期方案APTT降至正常值上限2倍以下时启动抗凝初始抗凝方案溶栓后12-24小时，APTT降至75s（正常值上限2倍内），启动低分子肝素依诺肝素

1mg/kg

皮下注射，每12小时一次肌酐清除率

<30mL/min，改用普通肝素：80U/kg静推后18U/kg/h维持过渡口服抗凝低分子肝素治疗3天后重叠口服华法林初始剂量

2.5-5mg/日，根据INR调整INR连续

2天

达标（2.0-3.0）后停用低分子肝素，单用华法林长期抗凝DOACs替代方案利伐沙班口服替代方案15mg

每日两次，3周后改为

20mg

每日一次无需监测INR，简化管理护理操作要点记录首剂时间、剂量、注射部位，双人核对凝血指标动态监测与药物调控精准监测是抗凝安全的第一道防线监测频率01溶栓后24h内：每4h监测APTT02抗凝稳定期：每6h监测APTT，每日监测INR03采血要求：避开溶栓/抗凝管路肢体，标本立即送检目标范围45-75秒APTT2.0-3.0INR＞50×10⁹/L血小板计数异常处理01APTT＞90秒立即停用肝素1h，下调泵速，复查后调整02INR＞4.0暂停华法林，口服维生素K12.5-5mg03血小板＜50×10⁹/L警惕HIT，更换抗凝方案出血风险前置评估与多维度防控68岁，2型糖尿病，肾功能正常，属中危出血风险——精准防控，守住安全底线风险评估项目内容评估工具《内科住院患者出血风险评估表》高危因素年龄＞65岁、肾功能不全、联合抗血小板药、INR不稳定本例评级中危（68岁，2型糖尿病，肾功能正常）五维防控措施穿刺管理加压30分钟以上，优先留置针，避免反复穿刺每次操作后出血观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、穿刺部位渗血每15分钟隐匿监测腹部压痛/反跳痛，意识状态，头痛/呕吐/瞳孔变化每班+每日实验室监测血常规、凝血功能，关注血红蛋白下降趋势每日复查操作禁忌24小时内禁止肌注、导尿、硬毛牙刷刷牙溶栓后首24h急救备品鱼精蛋白维生素K1冷沉淀氨甲环酸溶栓后穿刺点管理与出血观察要点加压30分钟，弹力绷带固定，标记穿刺时间每15分钟测量足背动脉搏动，确保末梢循环良好观察穿刺点周围有无血肿形成、局部皮温升高立即停溶栓/抗凝药药物逆转10%葡萄糖酸钙10mL+冷沉淀10U+氨甲环酸1g静推通知外科备手术干预本案例患者溶栓后

72小时

未发生任何出血事件系统性出血观察观察维度检查频率关键警示指征皮肤黏膜每2小时全身检查口腔黏膜、牙龈、鼻腔出血消化道持续观察黑便、呕血、胃液颜色异常泌尿道持续观察肉眼血尿颅内每班评估意识状态改变（GCS）、瞳孔异常、头痛呕吐个体化阶梯活动管理方案打破传统绝对卧床，分层阶梯活动管理实现零栓塞结局010203全程未发生血栓脱落或新发栓塞急性期·溶栓后24h内行动限制·绝对卧床，患肢制动·禁止按摩、揉捏、泡脚患肢·避免屏气用力护理操作·抬高床头30°-45°，患肢抬高促进回流·左下肢（健侧）自由活动·每日规律完成踝泵运动及下肢肌肉舒缩运动稳定期·溶栓后24-72h行动限制·床上自由缓慢平移·左右交替翻身护理操作·双下肢持续抬高·每小时抬高臀部预防压力性损伤·护士每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm腿围恢复期·72h后行动限制·逐步增加床上活动量护理操作·被动活动→主动活动过渡·观察皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动并发症预防：再栓塞与右心功能监测再栓塞预防突发呼吸困难加重、SpO₂骤降血压下降、新发胸痛避免突然改变体位和剧烈咳嗽防止血栓脱落引发二次栓塞保持大便通畅，避免屏气用力腹压骤升增加再栓塞风险禁止按摩、热敷、剧烈活动患肢避免机械刺激致血栓松动每日测量双下肢腿围，观察周径变化早期发现下肢静脉血栓进展右心功能监测颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性下肢水肿加重、尿量减少每4小时评估颈静脉充盈度，每班记录出入量动态追踪右心负荷变化严格控制液体入量≤1500mL/d，避免快速大量补液减轻右心前负荷，防急性右心衰遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20-40mg静推），观察尿量变化促进液体排出，改善右心功能本案例患者住院期间未发生再栓塞，右心功能逐步恢复心理护理与健康教育心理评估与护理干预01急性期床旁陪伴，每步操作后告知"情况在好转"，建立安全感02恢复期主管医生床边沟通，以CTPA复查直观展示血栓缩小，增强信心03同伴支持邀请康复患者分享经验（条件允许时）急性情绪反应焦虑、恐惧，主诉"濒死感"长期治疗顾虑担心出血风险与生活限制床旁健康教育疾病认知通俗解释血栓来源与抗凝必要性抗凝知识华法林与维生素K食物关系、INR监测重要性预防再栓塞避免久坐久卧、长途定时活动、戒烟限酒身体救治是底线，心理重建是温度，两者缺一不可05康复管理出院不是终点，全程管理才是患者长期安全的保障从抗凝药物指导到生活方式干预，延续性护理为患者筑起预防再栓塞的防线。从抗凝药物指导到生活方式干预，延续性护理为患者筑起预防再栓塞的防线。抗凝药物过渡管理：从院内到居家2.0-3.0目标INR院内桥接方案•低分子肝素与华法林重叠使用•INR连续2天达标（2.0-3.0）后停用低分子肝素•出院剂量个体化调整，每日一次居家管理要点•固定时间服药：建议每日晚8点•漏服处理：4小时内补服；超过4小时跳过，次日正常，禁止双倍•维生素K稳定：避免大量菠菜、西兰花、动物肝脏INR监测计划•出院后第1周：每2天复查•指标稳定后：每周一次•持续稳定后：每2-4周一次出血识别教会患者及家属识别：牙龈出血皮肤瘀斑黑便血尿出院前系统评估与健康教育出院前系统评估生命体征稳定SpO₂≥95%（未吸氧），心率＜100次/分，血压正常活动耐力可独立平地行走

50米

无明显气促实验室指标INR达标

2.0-3.0，血小板正常，D-二聚体较入院下降

＞50%复查CTPA肺动脉血栓较前明显缩小，肺灌注改善结构化健康教育疾病知识肺栓塞的病因、危险因素、复发风险药物管理华法林服用方法、INR监测频率、出血风险识别生活方式戒烟限酒、控制体重、避免长时间久坐运动指导循序渐进增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动复诊计划出院后

1周、1个月、3个月、6个月、1年

定期随访发放《肺栓塞患者居家管理手册》生活方式干预与预防再栓塞预防是最好的治疗——每一个生活习惯的改变，都是对生命的一次守护运动指导踝泵运动每日3-5次，每次10-15分钟，勾脚、绷脚交替进行循序渐进出院1周内室内活动为主，2周后逐步增加户外步行长途防护每1-2小时起身活动，穿医用弹力袜饮食管理维生素K摄入稳定不突然大量增减绿叶蔬菜控盐＜6g/日避免血容量波动每日饮水1500-2000mL避免血液黏稠日常行为定时活动每坐1小时起身活动5分钟衣着与姿势避免紧身裤袜，不翘二郎腿戒烟限酒控体重控制体重

BMI＜25kg/m²慢病管控控制血压、血糖达标随访计划与长期管理2026年指南强调：PE患者诊断后至少一年内持续随访管理出院后1周INR达标、出血征象、活动耐力抗凝方案稳定，无出血事件出院后1个月INR监测、血常规、D-二聚体血栓负荷持续下降，INR稳定出院后3个月CTPA复查、心脏超声评估血栓溶解，决定是否延长抗凝出院后6个月心肺功能评估、6分钟步行试验评估活动耐力恢复，筛查CTEPD出院后1年全面复查、V/Q显像排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压抗凝时长决策首次发生PE，存在持续风险因素（制动、高龄），建议延长阶段抗凝至6-12个月CTEPD筛查要点每次就诊问询PE相关症状和功能受限，筛查慢性血栓栓塞性肺动脉疾病（CTEPD）06总结反思每一次复盘，都是为了让下一