2026 年维持性血透合并感染护理个案分享

2026年维持性血透合并感染护理个案分享一例维持性血液透析合并导管相关血流感染的护理实践汇报人XXX日期2026年08月07日个案呈现01个案呈现典型个案全貌，建立临床代入感02感染识别从症状到诊断，揭示识别关键节点03护理干预多维度护理措施的系统实施04效果评价用数据与指标验证护理成效05经验升华从个案到普适，提炼护理启示个案呈现每一个个案都是护理智慧的结晶从患者画像到病情全貌，还原真实护理起点01患者基本信息与病史因此，需作为护理重点监测对象糖尿病肾病患者免疫功能低下，感染风险显著高于非糖尿病透析患者，是护理重点监测对象68岁年龄23.5BMIkg/m²12年病史5年透析史合并症与用药代谢紊乱2型糖尿病，HbA1c7.8%，控制欠佳心血管高血压病2级血液系统肾性贫血长期用药氨氯地平、胰岛素、促红细胞生成素既往史无传染病史，无药物过敏史透析治疗与血管通路背景3次每周透析频率4小时每次时长250ml/min血流量双腔导管长度36cm涤纶套固定血管通路演变透析初期左前臂自体AVF使用约4年，功能良好半年前内瘘功能恶化血流量下降，吻合口近心端头静脉节段性狭窄3个月前通路转换内瘘闭塞，球囊扩张不佳，转为右侧颈内TCC既往感染史无导管相关感染史，管路功能稳定近期护理血流量250-280ml/min，静脉压正常，出口皮肤完整感染发生的时间线与首发症状血透导管感染起病急骤，透析中出现的寒战高热是CRBSI的典型首发信号透析前—平稳基线体温

36.5℃，生命体征平稳，导管出口外观无异常上机15分钟—首发信号突发剧烈

寒战、全身发抖，患者自述"冷得控制不住"上机45分钟—病情骤变体温快速上升至

39.0℃，伴头痛、全身肌肉酸痛即刻处置—四项联动①

停止超滤，减慢血流量

②

立即报告值班医师

③

同步抽取导管血及外周血培养

④

留取导管出口处分泌物拭子透析结束—持续恶化体温未降，持续寒战，收入院继续治疗透析中突发寒战高热，高度提示导管相关血流感染（CRBSI）入院时综合护理评估入院后护理团队从五个维度进行全面评估，首评锁定三重核心护理需求评估维度关键指标风险/异常项生理功能体温39.0℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压148/86mmHg，SpO₂96%高热状态感染相关导管出口皮肤稍红，无肿胀渗脓；右颈部皮下隧道轻压痛局部感染征象营养状况白蛋白36.5g/L，体重较干体重下降1.5kg，食欲减退低蛋白血症，营养流失心理状态焦虑明显，担心"没有通路做透析"，对预后悲观透析通路恐惧，负性情绪自理能力Barthel指数70分，生活部分自理需家属协助日常照护关键风险数据：体温39.0℃·SpO₂96%·白蛋白36.5g/L·体重降1.5kg·Barthel70分感染控制导管出口皮肤发红，皮下隧道轻压痛营养支持白蛋白偏低，体重下降，食欲减退心理疏导焦虑明显，担忧透析通路丧失，预后悲观感染识别识别感染，就是与时间赛跑从发热寒战到病原学确诊，还原感染识别全过程02导管出口处局部体征观察导管感染局部体征常不典型，不能因出口处"看起来还好"而放松警惕导管出口处评估皮肤颜色轻微发红，范围约

2×3cm，边界清晰局部温度触诊皮温略高于对侧同部位分泌物未见明显脓液或渗出液，敷料干燥肿胀程度无明显肿胀，皮肤完整无破溃皮下隧道区域评估沿导管走行触诊隧道中段

轻压痛，患者自述"按压时有酸胀感"隧道出口至穿刺点无条索状硬结，无波动感涤纶套位置固定良好，无外露或移位护理观察点：局部体征不够典型，但隧道压痛提示可能存在皮下隧道感染，需超声检查排除全身症状与生命体征演变持续高热伴寒战反复，是菌血症的危险信号39.2℃体温动态峰值39.2℃，物理降温后短暂降至38.3℃，2-3小时再次升高，呈弛张热型寒战发作入院后4小时内2次剧烈寒战，每次持续15-20分钟，伴四肢末梢发凉心血管反应心率100-115次/分，血压下降约15mmHg（148/86→130/72mmHg）呼吸系统呼吸频率22-26次/分，双肺呼吸音清，排除肺部感染神经系统神志清楚，反应迟钝，自述"头昏沉沉的，全身没力气"寒战反复发作且血压呈下降趋势，需高度警惕脓毒症早期表现实验室检查关键指标分析WBC、CRP、PCT三重升高，明确指向细菌感染关键实验室指标指标检测值参考范围临床意义白细胞计数（WBC）15.8×10⁹/L3.5-9.5×10⁹/L显著升高中性粒细胞百分比91.2%40%-75%显著升高C反应蛋白（CRP）126.4mg/L0-5mg/L极度升高降钙素原（PCT）8.7ng/mL<0.05ng/mL极度升高脓毒症预警PCT≥2ng/mL

提示严重细菌感染或脓毒症8.7ng/mL该患者已达脓毒症诊断阈值血常规血红蛋白

92g/L（中度贫血），血小板正常肝功能基本正常，排除肝胆系统感染肾功能血肌酐较基础值轻度上升CRBSI诊断标准与确诊依据CSCCM指南诊断标准导管血培养阳性金黄色葡萄球菌（MSSA），上机后4h报阳外周血培养阳性菌种一致，上机后8.2h报阳导管血报阳时间早于外周血≥2h导管血提前4.2h导管尖端培养阳性培养出相同金黄色葡萄球菌本个案数据与符合情况

符合：导管血培养阳性上机后4小时报阳，菌种为金黄色葡萄球菌（MSSA）

符合：外周血培养阳性上机后8.2小时报阳，菌种一致

符合：导管血报阳早于外周血≥2h导管血比外周血提前4.2小时

符合：导管尖端培养阳性培养出相同金黄色葡萄球菌双套血培养+导管尖端培养"三位一体"阳性，CRBSI诊断确凿感染原因多维度分析患者自身因素与导管维护环节共同构成感染链条患者自身因素糖尿病病史12年血糖控制欠佳，高血糖环境利于细菌定植年龄68岁免疫功能随年龄自然衰退血清白蛋白36.5g/L低于正常值，营养不良风险影响免疫球蛋白合成透析龄5年尿毒症毒素累积导致中性粒细胞功能下降导管相关因素隧道式导管留置3个月生物膜形成风险随时间累积外源性异物持续破坏皮肤屏障完整性，为细菌侵入提供入口操作与环境因素院外自行揭开创口敷料查看后未及时更换夏季高温潮湿加速细菌繁殖，导管出口处出汗增多病原学特征与药敏结果解读抗菌药物敏感性MIC值（μg/mL）临床意义头孢唑林敏感≤0.25首选目标治疗药物万古霉素敏感1.0保留用于MRSA左氧氟沙星敏感0.5口服序贯可选克林霉素敏感≤0.25备选方案青霉素G耐药≥0.5产青霉素酶，禁用红霉素耐药≥8不推荐使用药敏回报后从万古霉素精准降阶梯为头孢唑林，减少肾毒性风险导管尖端及血培养均检出甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）从经验性广谱到目标性窄谱，药敏引导的精准用药是CRBSI治疗的核心策略护理干预护理干预，是感染防控的第一道防线从导管维护到全身支持，系统化护理方案落地03导管拔除决策与通路重建拔管决策与执行01病原菌为金黄色葡萄球菌高毒力致病菌，拔管是强制指征02持续菌血症>72h提示导管生物膜感染难以单纯抗生素清除03严重并发症风险保留导管将面临感染性心内膜炎、迁徙性脓肿等04严格无菌操作拔除TCC充分抗感染覆盖下，血管通路医师执行05导管尖端培养+隧道出口清创06拔管后48h内体温明显下降金黄色葡萄球菌感染+菌血症>72h=强制拔管指征替代通路方案阶段方案时限/评估过渡期左侧股静脉

NCC严格

≤1周远期左上臂

自体动静脉内瘘评估血管条件后择期建立护理重点NCC留置期间感染风险更高，需每日评估导管必要性抗感染治疗的护理配合经验性治疗先行，目标性治疗精准降阶——抗感染护理配合的核心策略经验性治疗阶段（药敏结果未出）方案：万古霉素1gq12h+头孢他啶1gq12h静脉滴注覆盖95%以上病原体护理要点滴注时间≥60分钟，防"红人综合征"；监测肾功能（血肌酐、尿量）目标性治疗阶段（药敏回报后）及护理配合降阶梯：头孢唑林2gq8h静脉滴注总疗程3周，血培养阴性后继续用药≥14天护理配合要点严格按时给药确保血药浓度稳定；用药前观察皮疹、瘙痒等过敏反应；记录出入量关注尿量变化；监测凝血功能（头孢类可致维生素K缺乏）；第7天、第14天复查血培养确认转阴导管出口创口护理与敷料管理每次透析前检查创口有无红、肿、热、痛、渗液五大征象，出现任一异常立即报告消毒流程规范消毒剂首选2%葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液消毒范围以穿刺点为中心，环形消毒直径≥15cm，由内向外单向擦拭待干要求消毒后自然待干至少30秒，严禁用纱布擦干或吹干敷料选择与更换频率敷料类型适用场景更换频率注意事项无菌透明透气敷料常规无渗液每5-7天更换1次观察有无卷边、松动无菌纱布敷料渗血、渗液、出汗多每2天更换1次一旦潮湿立即更换抗菌敷料高风险患者每周更换1次需与导管材料兼容发热护理与体温动态监测系统性体温管理减轻患者痛苦并预警病情变化物理降温冰袋置于腋窝、腹股沟大血管走行处，每20分钟更换位置温水擦浴32-34℃重点擦拭颈部、腋下、四肢，每次15-20分钟病房温度22-24℃减少被盖，利于散热鼓励多饮水在液体控制范围内，促进排汗散热药物降温体温≥38.5℃时对乙酰氨基酚口服两次用药间隔≥4小时用药后30分钟复测体温评估退热效果体温监测方案每2h急性期绘制体温曲线，捕捉波动每4h降温后识别体温反弹，防止反复寒战护理寒战发生时：加盖棉被保暖，避免直接吹风寒战停止后：及时撤去被盖散热每2h急性期监测每4h降温后监测保暖散热寒战护理动态切换营养支持护理策略36.5g/L血清白蛋白偏低透析与感染双重消耗，营养支持刻不容缓营养目标蛋白质1.2-1.5g/kg/d约75-90g/日，优质动物蛋白为主热量30-35kcal/kg/d保证能量供应，避免蛋白热消耗液体

前日尿量+500ml每日入量严格上限控制膳食干预措施少量多餐

每日5-6餐减轻胃肠负担，提高摄入总量优质蛋白

鸡蛋、鱼肉、鸡胸肉易消化优质蛋白来源补充维生素C和锌促进创口愈合限制高钾食物香蕉、橙子、土豆，避免高钾血症强化与监测肠内营养制剂食欲不佳时补充肾病专用配方每周复查监测血清白蛋白和前白蛋白，评估改善趋势营养状态直接影响免疫细胞功能，营养支持就是抗感染治疗的一部分心理护理与患者依从性提升分阶段心理干预急性期（第1-3天）倾听共情，通俗解释感染原因与拔管必要性，减少自责过渡期（第4-7天）介绍临时通路管理，告知远期重建计划，建立短期安全预期恢复期（第2周起）病友经验分享，增强重建信心心理问题识别与成效恐惧丧失反复询问"导管拔了怎么透析""内瘘还能做吗"睡眠障碍夜间入睡困难，需药物辅助操作敏感要求"轻一点""慢一点"，对护理操作过度敏感家属参与指导家属掌握导管日常观察，让家庭成为稳定心理支持来源12→7分GAD-7焦虑评分（干预1周后）主动配合护理操作导管接头消毒与Scrub技术规范包裹棉片完全包裹接口面及螺纹侧面旋转擦拭用力旋转擦拭至少15秒自然待干消毒后自然待干，禁止吹干或擦干连接待干后方可连接透析管路导管接头是血液透析过程中污染风险最高的部位，接头消毒不彻底是CRBSI最常见的操作环节漏洞消毒剂选择标准消毒剂类型杀菌谱作用时间适用场景2%氯己定-70%乙醇革兰阳性/阴性菌、真菌30秒首选75%乙醇革兰阳性/阴性菌30-60秒氯己定禁忌时替代聚维酮碘革兰阳性/阴性菌、真菌2分钟乙醇过敏时使用无针接头管理：使用无色透明分隔膜接头形成封闭系统，每次更换新注射器+生理盐水冲管临时股静脉导管专项护理股静脉导管CRBSI发生率是颈内静脉的2-3倍核心风险解剖位置腹股沟临近会阴，皮肤褶皱深，细菌定植密度高污染暴露易受排泄物污染，敷料潮湿风险大感染数据CRBSI发生率是颈内静脉的2-3倍强化护理措施01排便后即时检查敷料有污染立即更换02每日温水擦浴保持腹股沟清洁干燥，避开导管出口03高频敷料更换每2天至少1次，潮湿随时更换04体位管理卧床时髋关节避免大幅屈曲，防导管打折牵拉05严格限时使用不超过1周，每日评估拔管指征使用第5天拔管，体温正常、血培养阴性满72小时；留置期间未发生出口感染或二次菌血症，强化护理有效手卫生与交叉感染防控手部接触是血透患者致病菌交叉传播的首要途径执行标准速干揉搓≥15秒揉搓至完全干燥酒精浓度≥60%确保快速杀菌污染时流动水+皂液有污渍、血迹或体液污染时两前三后01接触患者前02清洁/无菌操作前03接触体液后04接触患者后05接触患者环境后导管接头消毒前：必须先执行手卫生接触导管出口处前后：均需执行手卫生戴手套不能替代手卫生，脱手套后仍需执行指导家属在协助患者护理前同样执行手卫生，切断家庭环境中的传播链患者及家属健康宣教七大感染识别信号01发热体温超过37.5℃或明显畏寒02出口红肿导管/内瘘出口处发红、肿胀、皮温升高03脓液渗出出口处出现脓液或渗液增多04隧道压痛沿导管隧道走行区域出现疼痛或压痛05乏力食欲下降无故乏力加重、食欲突然下降06血压降低血压较平时明显降低07意识改变嗜睡、反应迟钝居家护理五项注意01禁止触碰导管敷料严禁自行揭开或触摸，敷料潮湿松动立即联系透析中心02禁止盆浴淋浴前用防水保护贴膜覆盖导管出口，禁止坐浴或盆浴03清洁内瘘手臂每日用肥皂水清洁内瘘侧手臂（创口愈合后），透析前务必洗净04佩戴口罩进入透析中心前佩戴口罩，候诊时减少触摸公共物品05体温监测居家期间做好体温自我监测，发现异常立即联系透析中心让患者成为自己健康的第一守护者效果评价数据不会说谎，效果值得被看见用指标说话，用数据验证护理干预的真实成效04体温与炎性指标转归分析经过系统护理干预，患者感染指标

全面达标D0-D14感染指标动态变化体温72小时恢复正常，未再反复CRP降幅达

90%，第14天完全达标PCT第7天转阴，感染级联反应终止血培养D3转阴，后续复查持续阴性局部体征与创口愈合评估两处创口均达到一期愈合标准，创口护理方案科学有效颈部TCC创口：四阶段一期愈合时间节点核心体征护理状态拔管当日无活动性出血，皮肤轻度红肿无菌纱布加压包扎第3天红肿明显消退，创口干燥无渗液皮下隧道压痛消失第7天创口完全闭合，结痂良好周围皮肤颜色恢复正常第14天愈合平整，淡红色瘢痕无硬结、无窦道形成股静脉NCC穿刺点+皮肤完整性留置5天：穿刺点皮肤完整，敷料干燥，无感染征象拔除后24小时内愈合，无血肿渗血全程无新发破损，皮肤屏障功能恢复良好营养状态与免疫指标改善营养支持与感染控制协同促进免疫功能重建36.5→39.8血清白蛋白（g/L）回升至正常168→245前白蛋白（mg/L）显著改善92→105血红蛋白（g/L）贫血部分纠正较干重低1.5kg→恢复至干重体重营养底物充足免疫功能恢复佐证无新发院内感染感染控制后免疫功能重建食欲恢复从"完全不想吃"恢复至每日5餐按时进食体力改善可病房内自主活动营养支持应在抗感染同时早期介入，不能等到感染完全控制再启动患者自我管理能力评估以"知识-技能-信心"三维度评估患者出院时的自我管理能力知识维度准确说出感染7大识别信号，回答正确率100%区分导管感染与内瘘感染的不同观察重点理解手卫生重要性，掌握"两前三后"时机技能维度护士监督下正确完成内瘘侧手臂清洗流程识别敷料潮湿、松动等异常并主动报告掌握居家体温测量与记录方法信心维度自评"有信心管好自己的通路"，GAD-7评分降至5分（轻度焦虑）主动提问"新内瘘建好后该怎么保护"，表现积极康复期待三维度综合评估达到出院标准，具备基本自我管理能力住院天数与医疗资源消耗分析16天本次住院0天同期未感染医疗资源消耗明细检验：血培养检查4套导管血+外周血，治疗前及复查手术：导管拔除与重置2次TCC拔除+股静脉NCC置入透析：因感染调整方案增加2次护理：急性期每日额外护理3-4小时发热护理、敷料更换、心理疏导隔离：单间隔离7天，专用耗材与防护装备一例CRBSI的护理投入远高于日常通路维护，预防的价值远大于治疗经验升华一个案例，照亮一类患者的护理之路从个案到循证，提炼可复用的护理启示05从个案到规律：对临床护理的五大启示01早感染识别贵在"早"护士在透析中第一时间识别寒战高热，为诊疗争取宝贵窗口期。临床应建立"透析中突发寒战=CRBSI高危信号"的预警思维02细导管管理重在"细"Scrub-the-Hub技术、敷料标准化管理、每日通路评估，细节决定感染风险。院外自行揭开敷料的行为，暴露了患者教育的盲区03准病原学导向必须"准"从经验性万古霉素到目标性头孢唑林的精准降阶梯，减少广谱抗生素暴露。护理人员应主动追踪药敏结果，协助及时调整方案04轻营养与心理不可"轻"感染消耗+透析流失双重打击下，营养支持和心理护理是"基础"而非"辅助"。营养指标回升与感染控制同步，印证二者协同关系05行患者教育成在"行"知识传递不等于行为改变。采用"七大识别信号"具象化教育，让患者从"知道"走向"做到"导管全周期管理标准化流程→→全周期标准化管理是降低CRBSI的根本策略010203置入·感染防控起点置管部位优选顺序：右颈内静脉＞左颈内静脉＞股静脉最大无菌屏障：无菌手术衣、手套、口罩、帽子，患者全身无菌洞巾覆盖皮肤消毒首选2%氯己定-乙醇，自然待干置管后立即X线定位确认导管尖端位置维护·感染防控核心每次透析严格执行Scrub-the-Hub接头消毒（15秒+待干）透明敷料5-7天更换、纱布2天更换、潮湿立即更换每日评估导管必要性，非必需尽早拔除导管专管专用，禁止输液、输血拔除·感染风险终结金葡菌、真菌、铜绿假单胞菌感染→强制拔除拔管后导管尖端必须送培养创口管理等同外科创口，观察至完全愈合循证护理在感染管理中的实践路径最佳研究证据指南来源2026年CSCCM指南

52项GRADE分级推荐、29条血透导管感染防控核心要点、WS/T854-2025标准应用示例金葡菌CRBSI拔管决策、Scrub-the-Hub技术（多项RCT验证）临床护理经验信号识别透析中寒战高热——经验判断的典型感染信号方案优化物理+药物阶梯降温、透气防水敷料平衡选择患者意愿与价值观决策沟通拔管前充分沟通，尊重远期通路重建愿望宣教设计以"能听懂、能做到"为标准出院方案参考居家条件与家属照护能力多学科协作在复杂个案中的价值CRBSI复杂个案的管理，离不开MDT无缝衔接肾内科/透析医师制定抗感染方案，主导导管拔除与通路重建调整透析处方适应感染期病情变化血管通路医师无菌拔除感染TCC并完成导管尖端培养评估左上肢血管条件，择期建立内瘘感控护士/护理团队全程