泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识之术中出血处理策略总结2026泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识之术中出血处理策略总结2026

泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识之术中出血处理策略总结2026前言随着腹腔镜技术的进步，越来越多的高难度泌尿外科手术都可以通过腹腔镜完成，严重手术并发症的总体发生率也越来越低。但围手术期出血，包括术中出血和术后手术创面渗血，仍然是腹腔镜手术面临的一个棘手问题，也是影响患者术后快速康复的一个重要原因。同时，及时识别并防治泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血也是降低围手术期并发症的重要措施。基于此，中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科学分会邀请国内泌尿外科专家，在《泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识》的基础上，共同撰写了《泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识（第2版）》（以下简称本共识），就腹腔镜围手术期出血的分类、处理原则，以及泌尿外科腹腔镜手术常见出血原因及处理方式做出分析，以期指导泌尿外科医生合理地选用止血技术和材料，有效、规范地防治泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血，提高手术安全。术前评估与准备01一般原则许多药物可增加泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血风险。主要包括治疗心脑血管疾病的抗血小板药物，治疗深静脉血栓、房颤使用的抗凝药物，以及治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。在术前需要全面、系统地评估服用这些药物的患者有无引起出血的危险因素，以预防或减少术中、术后出血风险。病史采集方面应详细问询患者用药的类型、频率、剂量、时间、规律性，以及最近几次用药的具体时间等。02凝血功能检查术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，传统的凝血功能检测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）国际标准化比值（INR）、D-二聚体和纤维蛋白原（FIB）等。必要时应进行术前血小板功能检测和床旁及时凝血检测如血栓弹力图（TEG）等。03应用抗凝药物患者的围手术期处理对于应用抗凝药物患者的围手术期处理，目前已有多个临床指南和专家共识做了详细的描述，并针对不同抗凝药物和风险等级制定了治疗方案，可供临床参考。对于复杂病例，可邀请血管外科、心内科专家组成多学科治疗小组，共同制定用药方案，以确保患者围手术期安全。术中出血风险及处理原则01腹腔镜肾上腺切除术肾上腺血供丰富，主要血管包括肾上腺上、中、下动脉（分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉）和肾上腺中央静脉（右侧中央静脉较短，直接汇入下腔静脉后外侧；左侧与膈下静脉汇合后汇入左肾静脉）。肾上腺动脉相对细小，管径均在3mm以内，可以用超声刀直接离断。肾上腺中央静脉口径较大，建议使用Hem-o-lok钳夹后离断。肾上腺术中出血常见于以下4种情况：①右侧肾上腺肿瘤向肝内方向生长时，分离肿瘤过程中要注意防止损伤肝右静脉。肾上腺肿瘤向内侧肾门方向生长时，分离过程中可能导致肾动脉损伤，故需先行游离肾面并保护肾血管。②左侧肾上腺中央静脉一般汇入左肾静脉，在游离时可造成左肾静脉撕裂引起出血；右侧肾上腺中央静脉一般汇入下腔静脉，位置高，在游离时可造成右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉夹角处撕裂引起出血。如出现下腔静脉损伤时，小的破口可使用钛夹、Hem-o-lok夹闭，若破口较大，可以使用血管缝线进行缝合。③单纯切除肾上腺腺瘤时，因未阻断肾上腺血供，肾上腺切缘容易出血。建议切除腺瘤时用Hem-o-lok沿肾上腺腺瘤的边界夹闭后切除，也可用超声刀切除，出血处用Hem-o-lok夹止血，出血较多时可用可吸收线缝合止血。④嗜铬细胞瘤和其他腹膜后肿瘤往往体积较大、血供丰富、滋养血管多且脆性大，即使是轻柔的触碰也可能损伤滋养血管导致出血。分离血管时要顺着血管走行方向轻柔游离，小的血管可以用双极凝固，稍粗的血管用Hem-o-lok钳夹后离断。如果肿瘤与周围脏器及组织粘连紧密，在分离粘连时极易损伤周围脏器和大血管，造成难以控制的出血。这种情况可下可采用保留部分包膜的肿瘤切除法来避免损伤大血管。02腹腔镜肾癌根治术及肾部分切除术术前肾动脉薄层增强计算机断层扫描（CT）检查可以很好地观察肾脏、集合系统和肾周围炎症状态，还可观察消化系统和生殖泌尿系统间平面、血管周围平面以及筋膜、肌肉、骨骼平面的状态。利用CT数据的三维重建技术可以很好地显示肾动脉/副肾动脉和它们的分支、肾静脉和它们的分支、肾肿瘤的供应动脉和回流静脉，肾肿瘤的位置及其与大血管、邻近脏器、神经韧带肌肉骨骼的关系。当肾功能不全无法做增强CT时，可以改为磁共振检查。03肾癌根治术首先游离肾门区域并处理肾蒂，然后再游离肾脏。后腹腔镜定位肾动脉的标志性解剖结构为弓状线（膈肌在腰大肌上的附着点）。左右弓状线连接的顶点为腹主动脉的膈肌裂孔。肾动脉即在膈肌裂孔的稍脚侧从腹主动脉向外发出。建立肾动脉周围平面后，如有副肾动脉，可根据术前定位在肾动脉主支的头侧或脚侧的相应位置游离后结扎切断。经腹腹腔镜手术时，从肾下极水平输尿管内侧进入到腰大肌平面，向头侧扩大腰大肌平面到肾上极，此时肾动脉在腰大肌和肾静脉之间。如果保留肾上腺，可以在切断肾血管后，在肾上腺下缘用超声刀横断肾上腺脂肪。如果不保留肾上腺，可沿肾上腺被离肾上腺，在处理肾静脉后结扎切断中央静脉，切除肾上腺。肾癌根治术中出血常见于以下3种情况：

①处理肾蒂时，先将肾动脉游离，近心端采用双重Hem-o-lok结扎离断肾动脉后再结扎离断肾静脉。如果肾门处粘连严重，在分离过程中可能损伤肾血管，尤其是损伤肾静脉小的属支，出血会影响视野，此时不必勉强游离肾动脉，将整个肾蒂游离后采用切割闭合器处理更为安全。在分离左肾静脉时须注意肾上腺中央静脉、生殖腺静脉和腰静脉。这3支静脉属支容易损伤出血，可单独结扎，也可以从左肾静脉主干结扎切断。②术前未留意副肾动脉，在游离肾脏过程中损伤副肾动脉造成出血，此时应完全游离出副肾动脉，在近心端采用双重Hem-o-lok结扎切断。③右肾静脉较短，右肾肿瘤如果位于肾门处且体积巨大，在游离肾门时，右肾静脉汇入下腔静脉夹角处可能撕裂引起出血，如出现下腔静脉损伤时，小的破口可使用钛夹、Hem-o-lok夹闭，若破口较大，可以使用4-0血管缝线进行缝合。04肾部分切除术保留肾单位的肾部分切除术因为术中阻断肾动脉，甚至同时阻断了肾静脉，所以手术通常是安全的。术前同样需要完善肾动脉增强CT、三维重建等，以明确是否有副肾动脉、肾动静脉分支及输尿管肾盂肾盏与肾肿瘤的关系。先游离肾静脉和肾动脉主干。血管准备好后，打开肾周筋膜和肾周脂肪囊到达肾包膜平面，再沿肾包膜平面向肿瘤方向游离，将肿瘤及周围至少2cm肾包膜平面完全暴露，根据肿瘤位置不同，游离范围需要考虑切除肿瘤与缝合创面的便利性，用双极电凝或单极电钩标记肿瘤边界。肾周脂肪皂化时只要尽量清除皂化脂肪即可，缝合时可以经残余脂肪缝合。肾动脉阻断后沿肿瘤与肾实质边界切除肿瘤，最大程度保留肾单位。肾部分切除术中出血常见于以下3种情况：①游离肾动静脉时损伤细小分支或属支造成出血，尤其在肾门粘连、脂肪皂化时更容易出现。如果出现损伤，可采用钛夹或Hem-o-lok夹闭止血。②切除肿瘤过程中创面出血，如果颜色鲜红，甚至喷射样出血，可能是没有将肾动脉主干阻断，而是阻断了肾动脉的分支，或者可能有副肾动脉没有阻断。在阻断肾动脉切除肿瘤前，应观察肾脏有没有变为苍白色，同时质地变软。如果阻断后肾脏依然颜色红润，应考虑到肾动脉阻断不完全，需继续寻找副肾动脉或其他肾动脉分支，也可增加1个阻断钳加强阻断效果。③通常采用3-0倒刺线连续缝合肿瘤创面基底部，然后采用2-0倒刺线连续缝合外层创面，对于较小的创面，也可以直接采用2-0倒刺线关闭创面。松开阻断钳后如有针眼或创面出血，再次收紧缝合线通常可以止血。如果针距较大、渗血较多，则可用2-0倒刺线再次连续或间断兜底缝合，加强缝合效果。对于中央型肾肿瘤、完全内生型肿瘤肾部分手术，可以用最小号Hem-o-lok钳夹切断肿瘤供应血管，最大限度减少动静脉瘘的发生和术后出血。腹腔镜肾部分切除术后出血大多发生在术后24h内，典型表现为腹痛，腹部膨隆、引流管引流大量鲜血或出现明显肉眼血尿，严重时可出现低血管容量休克表现。这种外科出血保守治疗通常效果不确切并可能发展为弥散性血管内凝血，应尽早行增强CT检查及肾动脉血管栓塞术止血。栓塞后仍然出血严重的患者，可以考虑行开放手术探查或者行根治性肾切除术。05腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术无论是经腹还是经腹膜外途径，其手术步骤大体相同。术中出血常见于以下7种情况：

①在建立腹膜外空间的过程中，损伤腹壁或肌肉血管造成出血。近年来随着“两刀法建立腹膜外腔”的技术推广，在建立腹膜外空间的过程中出血相关并发症明显降低。②进入耻骨后间隙，暴露耻骨前列腺韧带、打开盆侧内筋膜，暴露前列腺尖部时损伤阴茎DVC造成出血，此时对DVC的处理是手术止血的关键，常规用可吸收线或倒刺线先行缝扎DVC可以减少出血。此外，应用预先前列腺动脉控制技术（EPAC）可能减少术中创面渗血。对于中低风险患者，不预先缝扎DVC并未增加术中出血量，且术后1个月尿控恢复率有改善趋势。因此，临床上对于前列腺体积较小，或者考虑术后早期尿控恢复的患者，可不予缝扎DVC，但术中离断前列腺尖部出血量会相对增多；③离断膀胱颈，前列腺断面可能出血，此时采用双极电凝止血一般效果满意；④在前列腺基底部后方分离输精管及精囊时可能损伤精囊动脉，此时可用Hem-o-lok结扎或双极电凝后离断。对于精囊动脉的处理，高级双极能量设备因其良好的凝闭效果，正逐步替代Hem-o-lok夹，可能降低成本和异物残留风险；⑤处理前列腺侧韧带时造成出血。对神经血管束（NVB）的处理是控制出血的关键，对于早期肿瘤，可行筋膜内切除以完整保留NVB同时可明显减少出血。对于中晚期肿瘤，术中一般会切断NVB，则可予Hem-o-lok在膀胱颈部附近结扎NVB以减少出血。前列腺侧韧带出血可以用双极电凝或倒刺线连续缝扎“卷管法”止血；⑥尿道同膀胱颈吻合时选用1/2或5/8弧度小针可以避免在狭小空间操作时损伤盆壁静脉丛引起出血，一旦损伤出血予纱布压迫及双极电凝可止血；⑦淋巴清扫时注意保护骼内外动静脉，一旦损伤，小切口可用钛夹或者Hem-o-lok夹闭，较大切口可能需要用哈巴狗钳阻断相应的血管，再用血管缝线缝合，一定要在视野清晰下操作，避免加大损伤。06根治性膀胱切除及尿流改道术腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）与机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术（RARC）可减少术中失血量、降低术后并发症及缩短住院时间，目前已被广泛采用。07建立气腹及放置Trocar对于肥胖或既往腹部手术患者，可于术前通过腹壁超声评估腹壁下血管及高风险区域。在可视条件下建立Trocar通道可降低血管损伤风险，高危病例可考虑采用Hasson开放法替代Veress针。穿刺完成后，应常规检查腹壁内外侧穿刺口有无出血，并及时行电凝或缝合止血。08淋巴结清扫术术中出血防治术前应借助增强CT及三维重建评估骼内、外及闭孔区血管解剖变异，必要时辅以CT血管造影明确副闭孔动脉及旋骼静脉走行。清扫骼外区淋巴结时应注意保护血管并精准止血；闭孔区遵循“先显露闭孔神经、后清扫淋巴”的原则，整体分离并处理交通支；骼内区优先显露脐动脉及其主要分支，离断前充分夹闭。若发生静脉损伤，可行压迫止血及缝合或夹闭处理，主干损伤需行血管修补。09膀胱全切术术中出血核心防范要点男性患者术中出血高危区域主要包括阴茎DVC、前列腺外侧静脉丛及变异的副阴部下动脉。游离耻骨后间隙后，可先行缝扎DVC（V-lock线或连续缝合）后再离断；前列腺外侧静脉丛可采用超声刀联合Hem-o-lok处理。沿Denonvilliers筋膜及盆内侧囊血管层面进行分离，可减少因牵拉导致的血管撕裂风险。女性患者需重点关注子宫动脉膀胱支与阴道旁静脉丛，可优先夹闭血管主干后再行分离。坚韧组织应先夹闭后离断，疏松结缔组织可使用超声刀凝闭，以避免过度热损伤。对于耻骨后静脉丛出血，可采用Foley球囊压迫止血。10尿流改道