健康评估教学教案137

II度肿大。实验室查空腹血糖9.5mmol/L（171mg/dl），餐后血糖14.0mmol/L（252md/dl），肝功能、肾功能正常。患者体重55kg，身高170cm。工作任务1.患者的营养状态有无异常？分级如何？2.患者的营养状态见于哪些疾病？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？（一）营养状态的分级临床上通常将营养状态分为良好、中等、不良三个等级。（二）营养状态的判断临床上常以计算标准体重或体重指数（bodymassindex,BMI）来判断营养状态。粗略的标准体重估计公式为：男(kg)＝身高（cm）-105；女（kg）=身高（cm）-102，体重在标准体重±10％以内为正常，当体重减轻至低于正常的10％时称为消瘦（ematiation），低于理想体重的20％以上者为明显消瘦，极度消瘦称为恶病质(cachexia)；当超过标准体重的20％以上者称为肥胖(obesity)。亦可计算体重指数（BMI），BMI=体重/身高的平方，单位是kg/m2。（三）营养状态异常临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。1.营养不良由于摄食不足或（和）消耗过多引起。多见于长期或严重的疾病。引起营养不良的常见原因有以下几个方面：①摄食减少：多见于抑郁症、神经性畏食症及食管、胃肠道疾病、肝、肾等疾病引起的严重恶心、呕吐等；②消化吸收障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收；③消耗增多：见于慢性消耗性疾病和内分泌代谢性疾病，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进症等；④丢失/排泄过多：如各种疾病引起的腹泻、瘘管、糖尿病等。2.营养过度体内中性脂肪积聚过多，主要表现为超重和肥胖。肥胖最常见原因为热量摄入过多，超过消耗量，常与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。14355第四节皮肤、淋巴结的评估情景导入男性，20岁，发热2周，体温38℃～39℃，检查皮肤散在紫癜，颈部及腋下可触及淋巴结，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10×109/L，血小板25×109/L。工作任务1.患者皮肤散在紫癜可能的病因有哪些？2.评估颈部及腋下淋巴结肿大时应注意什么？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、皮肤的评估皮肤评估方法以视诊为主，有时需配合触诊。颜色1.苍白（pallor）见于贫血、寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。2.发红（redness）生理情况下多见于饮酒或运动后；病理情况下见于发热性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于真性红细胞增多症及Cushing综合征。3.发绀（cyanosis）常见于心、肺疾病和亚硝酸盐中毒等。4.黄染(stainedyellow)皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：（1）黄疸：因胆道疾病、肝细胞损害或溶血性疾病致血清胆红素浓度增高而使皮肤黏膜甚至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、柑桔、南瓜等可引起血中胡萝卜素增高，使皮肤黄染。（3）药物：长期服用某些含有黄色素的药物，如阿的平、呋喃类药物也可引起皮肤黄染。5．色素沉着(pigmentation)妊娠妇女面部、额部可出现色素沉着，称为妊娠斑。老年人全身或面部可有散在色素沉着，称为老年斑。全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症，也可见于肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大症、黑热病、疟疾以及长期使用砷剂、马利兰等药物。6．色素脱失常见有白癜、白斑及白化病。湿度肤湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。在病理情况下，多汗见于风湿热、结核病、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、佝偻病及脑炎后遗症等。少汗及无汗见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病；手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。（三）温度通常以指背触摸皮肤表面来评估皮肤的温度。正常人皮肤温暖，寒冷环境中手、足部皮肤可稍低。异常发现:全身皮肤发热或发冷；局部皮肤发热或发冷（四）弹性评估时常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤捏起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性良好，弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病和严重脱水患者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。（五）皮疹皮疹（skineruption）多为全身性疾病的征象之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物或其他物质所致的过敏反应等。发现皮疹时应注意其分布部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之有无褪色、有无瘙痒及脱屑等。(六）皮肤出血点与血管性损害皮下出血（subcutaneoushemorrhage）为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面。根据其直径大小可分为：①瘀点（petechia）：小于2mm；②紫癜(purpura)：3～5mm；③瘀斑(ecchymosis)：5mm以上；④血肿(hematoma)：片状出血伴皮肤显著隆起者。瘀点及紫癜与皮肤充血性改变鉴别要点是压之不褪色。皮下出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒及外伤等。（七）蜘蛛痣蜘蛛痣(spiderangioma)多出现于上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩背部等处。用火柴杆压迫血管痣中心，可见其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。发生机理一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于慢性肝炎、肝硬化。此外，慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，压之褪色称肝掌（liverpalms）,其发生机制同蜘蛛痣。（八）压疮压疮（pressuresore）又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。多见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝和足跟等身体易受压的部位。（九）水肿水肿（edema）是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。轻度水肿视诊不易发现，应配合触诊。指压局部组织后出现凹陷，为凹陷性水肿；粘液性水肿及淋巴性水肿可见组织明显肿胀，但指压后局部组织无凹陷，为非凹陷性水肿。根据水肿的轻重程度可分为轻、中、重三度。二、淋巴结的评估（一）表浅淋巴结的分布（二）评估方法评估方法包括视诊和触诊，以触诊为主。主要用浅部滑行触诊法，触诊时，护士以并拢的示、中、环三指紧贴检查部位，以指腹平放于按压部位的皮肤上由浅入深的滑行触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。一般顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。评估时局部放松，有利于触诊。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（三）淋巴结肿大的病因及表现按其分布可分为局限性和全身淋巴结肿大。淋巴结肿大的常见病因及表现病因表现局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎由引流区域的急、慢性炎症所引起。急性炎症初期肿大的淋巴结柔软、压痛、表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结缩小或消退。淋巴结结核常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移质地坚硬或有橡皮样感，表面可光滑或有突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌、食管癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。全身性淋巴结肿大肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。见于急性和慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急性和慢性白血病等。4816第五节头部、面部、颈部的评估情景导入患者，女，23岁。2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3kg，查体：血压126/68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，有突眼，甲状腺Ⅰ°肿大，未闻及血管杂音，心率94次/分，律齐。工作任务1.患者甲状腺Ⅰ°肿大可能的病因是什么？2.如何全面评估突眼，甲状腺肿大？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、头部评估评估内容包括头发与头皮、头颅和颜面及其器官。（一）头发和头皮1.头发(hair)需注意头发的颜色、疏密度、有无脱发。异常发现：脱发，常见于伤寒、头皮脂溢性皮炎、发癣、甲状腺功能减退等疾病；也可由物理和化学因素引起，如放射治疗和肿瘤化疗后引起的脱发，检查时要注意发生部位、形态与头发改变的特点；某些疾病可致毛发异常增多，如肾上腺皮质功能亢进症或长期使用肾上腺皮质激素者。2.头皮(scalp)观察有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、血肿和疤痕等。（二）头颅视诊头颅时要注意其大小、外形变化及有无异常运动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形、有无压痛和异常隆起。头颅的大小通常以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm，出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，第三、四年内约增加1.5cm，4—10岁共增加约1.5cm，成人头围平均≥53cm，以后几乎不再变化。婴幼儿要检查囟门情况，正常小儿前囟平坦，多在12～18个月时闭合。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。异常发现：小颅、尖颅、巨颅、方颅、长颅、变形颅。二、颜面部评估（一）眼眼的评估包括四部分：外眼、眼前节、内眼和视功能的检查。外眼包括：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括：角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶体；内眼，即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需要检眼镜在暗室内进行；视功能的检查包括视力、视野、色觉和立体视的检查。评估时一般按从外向内的顺序进行。1.眼眉(eyebrow)正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分比较稀疏。异常发现：眼眉外1/3过于稀疏或脱落，可见于粘液水肿和腺垂体功能减退症，特别稀疏或脱落应注意麻风病。2.眼睑(eyelids)异常发现：①眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿即可表现出来。常见于肾炎、贫血、营养不良、慢性肝病、血管神经性水肿等。②眼睑下垂：双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧下垂见于各种原因引起的动眼神经麻痹；如单侧眼睑下垂伴有同侧眼球凹陷、瞳孔缩小、面部无汗称为Horner综合征，为该侧颈交感神经麻痹所致。③眼睑闭合障碍：双侧见于甲状腺功能亢进症，单侧见于面神经麻痹。④眼睑内翻：由于疤痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。3.结膜检查上睑结膜时需翻转眼睑。嘱评估对象向下看，评估者用示指和拇指捏起上睑中部的边缘，轻轻向前下方牵拉，然后示指轻向下压，配合拇指将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。检查下眼睑时嘱评估对象往上看，用示指将下眼睑向下分开，即可暴露下眼睑。操作后轻轻向下牵拉上睑，同时嘱病人上视使眼睑恢复正常位置。异常发现：结膜充血见于结膜炎、角膜炎；结膜发黄见于黄疸；结膜苍白见于贫血；颗粒与滤泡见于沙眼；散在的多少不等的出血点见于感染性心内膜炎；球结膜水肿见于重症水肿、颅内压增高等。如有大片的结膜下出血见于败血症、高血压。4.泪囊请患者向外上看，护士用一手拇指轻压病人眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。有急性炎症时应避免作此检查。若有粘液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。5.眼球检查眼球运动的外形与运动。检查眼球运动时，护士将示指置于病人眼前30～40㎝处，嘱病人头部固定，眼球随护士示指方向按左左上 左下及右 右上 右下6个方向移动。每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。异常发现：=1\*GB3①眼球突出（exophthalmos）双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。=2\*GB3②眼球下陷（enophthalmos）双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球见于Horner综合症。=3\*GB3③眼球运动异常眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，当支配眼球运动的神经麻痹时，眼球运动障碍伴复视。由支配眼肌运动的神经麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视,多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致。眼球震颤指眼球有规律的快速往返运动，自发的眼球震颤见于耳源性眩晕或小脑疾患。=4\*GB3④眼内压减低（指压法张力减弱）：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。=5\*GB3⑤眼内压增高（指压法压力增强）:见于眼压增高性疾患，如青光眼。6.巩膜(sclera)正常巩膜呈瓷白色。异常发现：巩膜黄染多见于黄疸，其特点为均匀分布。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素成分增多时，一般黄染只出现于角膜周围或在该处最明显。7.角膜评估时用斜光照射容易观察其透明度。注意有无云翳、白斑、溃疡、软化和新生血管等。正常角膜透明，表面光滑、湿润、没有血管。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，称为老年环，是类脂质沉着所致，无自觉症状，亦不妨碍视力。异常发现：=1\*GB3①云翳、白斑；=2\*GB3②角膜软化；=3\*GB3③KayserFleischer环；=4\*GB3④角膜周围血管增生见于重症沙眼。8.虹膜正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。异常发现：纹理模糊或消失，见于虹膜炎症、水肿或萎缩。虹膜型态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。9.瞳孔评估时要注意其大小、形状、位置、双侧是否等大等圆、对光反射等情况。正常人两侧瞳孔等大等圆，直径约3-4mm，对光反射灵敏。异常发现：=1\*GB3①瞳孔形状改变：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。②瞳孔大小变化：双侧瞳孔扩大见于青光眼、颠茄中毒、视神经萎缩等；如双侧瞳孔扩大且对光反射消失，是濒死表现；一侧瞳孔扩大见于该侧动眼神经受损；双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴比妥类和有机磷中毒，也可由某些药物作用所致（毛果芸香碱、氯丙嗪）。两侧瞳孔大小不等，常提示颅内高压、脑疝形成，见于脑外伤、颅内出血、脑肿瘤等。=3\*GB3③对光反射：是评估瞳孔功能活动的测验，直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。评估间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对评估眼有照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。=4\*GB3④调节与集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（一般以示指树立），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm处），正常人此时可见瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；双眼球向内集合，称为集合反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶体状的调节，三者又统称为近反应。集合反射消失，见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。10.眼的功能评估=1\*GB3①视力；=2\*GB3②色觉；=3\*GB3③视野；=4\*GB3④立体视。11.眼底评估眼底评估需借助眼底镜方可进行，异常发现：视乳头水肿，常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等所致的颅内压增高时。高血压、动脉硬化、慢性肾炎、糖尿病等均可引起乳头及视网膜血管的特征性改变。（二）耳耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个部分。1.外耳应注意外耳有无畸形及分泌物。=1\*GB3①耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤疤痕、低垂耳、红肿等；观察是否有结节。异常发现：痛风患者可在耳廓上触及痛性小结，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。=2\*GB3②外耳道：注意皮肤是否正常，有无溢液。异常发现：如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎。外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。对耳鸣患者则应注意是否有外耳道疤痕狭窄以及有无耵聍或异物堵塞。2．中耳观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。3．乳突外壳有骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。异常发现：患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，评估时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛有时可见瘘管或瘢痕等。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4．听力听力减退见于外耳道耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（三）鼻视诊和触诊是鼻评估的主要方法。1.鼻外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。2.鼻翼煽动见于严重呼吸困难如支气管哮喘、大叶性肺炎、急性左心衰竭等。3.鼻中隔正常成人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，病人可听到鼻腔中有哨声，评估时用小型手电筒照射一侧鼻孔，可见对侧有亮光透入。穿孔多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。4.鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。5.鼻出血多为单侧，见于鼻外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌。双侧出血多由于全身性疾病引起，如流行性出血热、血小板减少性紫癜、原发性高血压、维生素C缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血应考虑子宫内膜异位症。6.鼻腔分泌物鼻腔黏膜受刺激可引起分泌物增多。清稀无色为卡他性炎症，粘稠发黄的脓性分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症。7.鼻窦评估上颌窦时，将拇指分别置于左右颧部向后按压；评估额窦时，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压；评估筛窦时，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后按压，其余四指固定在两侧耳后。（四）口评估从外向内按口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽及扁桃体、腮腺和口腔气味的顺序进行。1.口唇口唇的毛细血管十分丰富，正常人口唇红润光滑。贫血、休克患者口唇苍白；缺氧者口唇发绀。2.口腔黏膜口腔黏膜评估时应在自然光线下进行，也可用手电筒照明。评估口底黏膜和舌底部时，让病人舌头上翘触及硬腭。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如在第二磨牙的颊黏膜处出现针尖大小的灰白色斑点，周围有红晕，称为麻疹黏膜斑(Koplik斑)，是麻疹的早期特征。出血性疾病可在口腔黏膜下出现大小不等的出血点和淤斑；肾上腺皮质肾上腺皮质功能减退患者可出现蓝黑色色素沉着。黏膜溃疡见于慢性复发性口疮。黏膜上有白色凝乳块状物，称为鹅口疮，为白色念珠菌感染，多见于衰弱的儿童、老年人或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物后。3.牙齿正常牙齿呈瓷白色。黄褐色牙称斑釉牙，为长期饮用含氟量较高的水所致。评估牙齿时应注意有无龋齿、缺齿、残根、义齿等。4.牙龈评估时应注意齿龈颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血。正常牙龈呈粉红色。牙周炎时可见齿龈肿胀、溢脓。齿龈出血见于出血性疾病。齿龈游离缘出现蓝灰色线称铅线，是铅中毒的特征。5.舌评估时应注意舌苔、舌质、舌的运动。伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。甲状腺功能亢进患者伸舌时可见细微震颤。高热患者舌干燥呈暗红色；伤寒患者舌根及中央有厚苔而周围及舌头呈红色；核黄素缺乏时，舌上有不规则隆起上皮，称为地图舌；糙皮病舌面绛红似牛肉状称为牛肉舌；久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人舌面覆有黑色或黄褐色毛呈毛舌，也称黑舌；猩红热患者舌乳头增大呈鲜红色称草莓舌；贫血时舌面光滑、舌质淡称为光滑舌，也称镜面舌。6．咽和扁桃体评估时患者面对光源，张口发“啊”音，评估者用压舌板迅速下压舌前2/3和舌后1/3交界处，观察软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁。急性咽炎时，咽部黏膜充血、红肿，分泌物增多；慢性咽炎时黏膜充血、粗糙，咽后壁淋巴滤泡增生。急性扁桃体炎时，腺体红肿，隐窝中有黄白色脓性分泌物。扁桃体肿大分为三度：未超过咽腭弓者为Ⅰ度；超出咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。7.喉急性嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。8.口腔的气味如齿龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；齿槽脓肿为腥臭味；齿龈出血为血腥味。其他疾病引起的口臭见于：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；有机磷中毒的患者口腔中能闻到大蒜味；尿毒症病人可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味；肝脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味。（五）腮腺腮腺位于耳屏、下颌角、颧骨所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。评估时注意导管口有无红肿及分泌物。异常表现：急性流行性腮腺炎，单侧腮腺迅速胀大，继而可累及对侧，评估时有压痛；急性化脓性腮腺炎多为单侧，于导管口加压时可见脓性分泌物流出；腮腺导管结石时，腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。三、颈部评估（一）颈部外形与运动正常人颈部直立，两侧对称，柔软，伸曲、转动自如。异常发现：颈部软组织炎症、颈椎病变、颈肌扭伤可引起颈部活动受限；重症肌无力、严重消耗性疾病晚期患者抬头困难；脑膜炎、蛛网膜下腔出血时可出现颈项强直，为脑膜受刺激的特征；头部向一侧偏斜称为斜颈，见于先天性颈肌挛缩或斜颈，也见于颈部外伤。（二）颈部血管1.颈静脉正常人坐位或半坐位（即上身与水平面呈450）时颈外静脉不显露；平卧位时稍见充盈，但充盈的水平不超过锁骨上缘到下颌角距离的下1/3处。异常发现：=1\*GB3①颈静脉怒张卧位时超过正常水平，或坐位、半坐位时见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示上腔静脉压力升高，见于右心衰竭、心包积液、心包缩窄、上腔静脉阻塞综合征。=2\*GB3②颈静脉搏动颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。2.颈动脉正常人颈部动脉的搏动，只有在剧烈活动后心搏出量增加时才可见到。异常发现：在静息状态下出现颈动脉的明显搏动，提示脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进和严重贫血。（三）颈部的皮肤与包块1.颈部皮肤评估时注意有无蜘蛛痣、感染及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎等。2.颈部包块如为淋巴结肿大，质地不硬、有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。对颈部包块在体检时不能获得明确印象时，可进行X线摄片或活体组织检查。（四）甲状腺甲状腺评估一般按视诊、触诊和听诊的顺序进行。1.视诊评估对象取坐位，头稍后仰，嘱其作吞咽动作的同时观察甲状腺有无肿大及是否对称。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大，属正常现象。2.触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。最常采用的是后面触诊法，即护士站在患者背后，双手拇指置于患者颈部。评估右侧时，左手示指及中指施压于一侧甲状软骨将气管轻推至右侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，右手示、中、环指触摸甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法评估左侧。如触到肿大的甲状腺，要注意其大小、两侧是否对称、质地、表面情况、有无结节及囊性感、压痛、震颤等。异常发现：甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及、但位于胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为=3\*ROMANIII度。3．听诊正常甲状腺区听不到血管杂音。当触到肿大的甲状腺时，应以钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上进行听诊。甲状腺功能亢进时，可闻及低调的连续性静脉“嗡嗡”音。甲状腺评估异常的临床意义：（1）临床上甲状腺肿大常见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺肿瘤。（2）单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。（3）甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，或能听到“鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。（4）甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。（5）慢性淋巴性甲状腺炎呈弥漫性或结节性肿大，易于甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。（6）甲状旁腺腺瘤甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤可使甲状腺突出，评估时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。（四）气管正常人气管位于颈前正中部。评估时让患者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，评估者将右手示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指与示指和无名指间的距离。正常人两侧距离相等，示气管居中。异常发现：气管移位时两侧距离不等。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤时，可将气管推向健侧；而肺不张、肺纤维化、胸膜粘连时，可将气管拉向患侧。32666第六节乳房的评估情景导入女，47岁。乳房包块1年，局部皮肤无发热，孕一产一，37岁生一男孩。查体：乳腺的无痛性肿块质硬，乳头内陷。实验室检查：肝肾功能正常。工作任务乳房包块可能的病因是什么？2.评估乳房包块时应注意那些问题？一、乳房的解剖生理概要正常儿童和男性乳房一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。二、乳房评估评估乳房应在光线明亮处，让被评估者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，一般先视诊，后触诊，并检查腋窝及锁骨上窝。为便于检查和记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上4个象限。评估时应注意以下内容：（一）视诊乳房视诊内容有观察对称性、乳房皮肤和乳头等。1.对称性正常女性坐位时一般情况下两侧乳房的大小、位置和外形应基本对称，如一侧乳房明显增大，可见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小，则多因发育不全所致。2.乳房皮肤正常乳房皮肤无红肿、下陷、溃疡、瘢痕或色素沉着。皮肤发红提示局部炎症,常伴局部肿、热、痛；癌性淋巴管炎者皮肤呈深红色，不伴热、痛。癌细胞侵犯致乳房淋巴管阻塞引起淋巴水肿，局部皮肤外观呈“橘皮样”。3.乳头视诊时注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻，有无分泌物。（二）触诊乳房触诊时，被评估者取坐位或平卧位，取坐位时，被评估者可先两臂下垂，然后高举过头或双手叉腰。平卧位时，被评估者肩下可垫一小枕。先检查健侧乳房，后检查患侧。护士将手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序，由浅入深，以旋转或来回滑动进行触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。触诊时应注意乳房的质地与弹性、有无压痛及包块，乳头有无硬结和分泌物等。1.质地与弹性2.压痛3.包块三、乳房的常见病变(一)急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有硬结包块，全身症状有寒战、发热、出汗。(二)乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，良性肿瘤质地较韧，界限清楚，有一定的活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。乳腺癌多发生在中年以后，常见单个无痛性包块，质地较硬，无炎症表现，与表面皮肤粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常内陷或有血性分泌物，晚期可有腋窝淋巴结转移。

教案系部：教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第十二节神经系统的评估教学目标1．掌握病理反射征和脑膜刺激征的检查方法和临床意义。2．熟悉神经反射的检查方法及临床意义。3．了解神经系统检查的内容及方法（颅神经检查；感觉、运动及植物神经功能的检查）主要内容1.颅神经的检查2.运动功能的检查3.感觉功能的检查4.神经反射5.自主神经功能评估教学重点与难点重点：神经反射难点：病理反射征和脑膜刺激征的检查方法和临床意义。教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：《健康评估》董红艳等主编，第二军医大学出版社参考书目：《健康评估》吕探云等主编，人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1．记忆本章重点内容.2．学会神经系统的检查方法。教学内容情景导入男性，64岁。因突发右侧肢体活动障碍伴意识不清2小时，于2014年8月9入院。患者于8月9日中餐饮少量黄酒，饭后即感头痛头晕，能忍受，伴口齿不清，未重视。约1小时后出现剧烈头痛，随即右侧上下肢麻木，活动不灵，右手持物落地，站立不稳，不久呕吐3次，呈喷射性，吐出胃内容物，无咖啡色液体，伴小便失禁，不能言语，口角流涎。发病过程中无惊厥、抽搐，无自伤、外伤，无发热。既往有高血压病史10多年，平日不规则服用降压药，血压控制不良，时高时低。工作任务1．尝试说出该患者有哪些典型的症状？2．请思考该患者重点应该做哪些体格检查？3．请给该患者进行神经系统的检查，并详细记录其检查结果。第十二节神经系统的评估神经系统的评估包括脑神经的检查、运动功能的检查、感觉功能的检查、神经反射的检查和自主神经功能的检查五个部分。一、脑神经的检查二、运动功能的检查1、随意运动、肌力、肌张力2、不随意运动3、共济运动三、感觉功能检查1、浅感觉2、深感觉3、复合感觉四、神经反射的检查1、浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射2、深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射3、病理反射征：病理反射征的阳性常提示锥体束的受损或是出现休克、昏迷、麻醉时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用所致。4、脑膜刺激征：脑膜刺激征的阳性常为脑膜受激惹之后的表现，常见于颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。五、自主神经功能的检查

教案系部：教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第八章实验室检查教学目标1.掌握各项检查的标本采集方法、正常值和临床意义2.熟悉各项检查项目的内容及临床意义3.了解一般检查的方法主要内容第八章实验室检查24176第一节血液实验室检验13280第二节尿液检验27454第三节粪便检验14355第四节肝功能检查4816第五节肾功能检验32666第六节常用内分泌与代谢功能及心肌损伤标志物检查4189第七节常用免疫学检查25371第八节脑脊液检查与浆膜腔积液检查19516第九节妊娠诊断试验与精液检查教学重点与难点重点：1.各项检查项目的参考值和临床意义2.各项检查的标本的采集方法难点：各项检查的临床意义教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：《健康评估》徐新娥,董红艳主编，华中科技大出版社参考书目：《健康评估》吕探云，孙玉梅主编，人民卫生出版社《健康评估》刘成玉主编，人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1．记忆本章重点内容2．完成本章节护资试题、案例分析教学内容24176第一节血液实验室检验情景导入女性，42岁，发热伴乏力12天，加重伴出血倾向3天。12天前，患者无明显诱因出现低热，伴乏力，用“感冒冲剂”等治疗无效。3天来上述症状加重，伴鼻出血和牙龈出血。病后进食减少，睡眠差。既往身体健康，无药物过敏史。身体评估：T38．4℃，P100次／分，R18次／分，BP120／80mmHg，贫血貌，前胸和下肢有数个出血点，浅表淋巴结未触及，心律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。工作任务1.该患者的血液常规检查的结果可能有哪些异常？2.说出该患者血液标本采集的部位及注意事项？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、血液标本采集（一）血液标本类型1.全血：静脉全血、末梢全血、动脉全血2.血浆3.血清（二）血液标本采集方法1.皮肤采血法2.静脉采血法3.动脉采血法动脉采血法（三）血液标本的处理与运送1.血液标本检查前的处理2.血液标本运送（四）血液标本的采集及检查结果的影响因素二、血液一般检验（一）红细胞计数（RBC）和血红蛋白测定（Hb）【标本采集方法】毛细血管采血【参考值】健康人群血红蛋白和红细胞数参考值见表8-1-1。表8-1-1血红蛋白和红细胞数参考值红细胞数（×1012/L）血红蛋白量（g/L）人群成年男性4.0～5.5120～160成年女性3.5～5.0110～150新生儿6.0～7.0170～200【临床意义】1．红细胞和血红蛋白减少常见原因有：（1）生理性减少：见于妊娠中、晚期的孕妇；生长发育期的婴幼儿。（2）病理性减少：见于各种原因引起的贫血。2．红细胞和血红蛋白增多可分为相对性增多和绝对性增多。（1）相对性增多见于剧烈呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗过多等。（2）绝对性增多见于组织缺氧致细胞代偿性生成增多，少数由造血系统疾病引起。（二）白细胞（WBC）计数和分类计数（DC）【标本采集方法】毛细血管采血【参考值】1.白细胞计数成人（4～10）×109/L新生儿（15～20）×109/L6个月～2岁（11～12）×109/L2.白细胞分类计数各类白细胞正常百分率和绝对值见表8-1-２。表8-1-2各类白细胞参考值细胞类型百分率（%）绝对值（×109/L）中性粒细胞（N）杆状核（st）1～50.04～0.5分叶核（sg）50～702～7嗜酸性粒细胞（E）0.5～50.05～0.5嗜碱性粒细胞（B）0～10～0.1淋巴细胞（L）20～400.8～4单核细胞（M）3～80.12～0.8【临床意义】外周血中白细胞计数高于10×109/L称白细胞增多；低于4×109/L称白细胞减少。1.中性粒细胞（1）中性粒细胞增多：生理性增多常见于新生儿、日间差异（清晨低，午后高）、妊娠及分娩时、剧烈运动等。病理性增多常见于急性感染、广泛的组织损伤、急性中毒、急性溶血、急性失血、白血病及恶性肿瘤等。（2）中性粒细胞减少：常见于某些感染，如伤寒、副伤寒等、化学性中毒、放射性损伤、再生障碍性贫血、脾功能亢进、过敏性休克、系统性红斑狼疮等。2.嗜酸性粒细胞（1）嗜酸性粒细胞增多（2）嗜酸性粒细胞减少3.嗜碱性粒细胞（1）嗜碱性粒细胞增多（2）嗜碱性粒细胞减少4.淋巴细胞（1）淋巴细胞增多（2）淋巴细胞减少5.单核细胞（三）血细胞比容测定【标本采集方法】抽取静脉血1.6ml，置于含0.4ml枸橼酸钠抗凝剂（109mmol/L）的试管内，充分混匀。抽血后将注射器的针头取下，使血沿着试管壁缓缓注入试管，混匀时不要用力震荡。血液与抗凝剂的比例保持为4︰1。【参考值】温氏法：男性0.40～0.50L/L（40～50容积%）女性0.37～0.48L/L（37～48容积%）微量法：男性（0.467±0.039）L/L女性（0.421±0.054）L/L【临床意义】1.血细胞比容增高相对性增高常见于各种原因引起的血液浓缩，如脱水、腹泻、烧伤等；绝对性增高主要见于真性红细胞增多症等。2.血细胞比容减低见于各种类型的贫血。（四）网织红细胞计数【参考值】百分数0.005～0.015新生儿0.02～0.06绝对值（24～84）×109/L【临床意义】1.网织红细胞增多表示骨髓红细胞系统增生旺盛，常见于溶血性贫血，其次为急性失血性贫血；可用于贫血早期的疗效评价。2.网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血。（五）红细胞沉降率测定【标本采集方法】抽取静脉血2ml，置于含EDTA-K2或者肝素钠的带盖试管内，充分混匀。抽血后将注射器的针头取下，使血沿着试管壁缓缓注入试管，混匀时不要用力震荡，立即送检。【参考值】（Westergren法）男性0～15mm/1h末女性0～20mm/1h末【临床意义】1.生理性增快2.病理性增快（六）红细胞形态学检查【参考值】①正常红细胞呈双凹圆盘形，大小相对均一，平均直径7.2um（6~9um）；②Wright染色后为粉红色或琥珀色，血红蛋白充盈良好，呈正色素性、向心性淡染；③中央部位1/3为生理性淡染区；④胞质内无异常结构。【临床意义】1.红细胞大小及染色异常2.红细胞形态及结构异常（七）红细胞体积分布宽度【参考值】RDW-CV=11.5%～14.5%，RDW-SD=（42±5）fl【临床意义】RDW增大提示存在红细胞大小不均的混合细胞群。若存在2种细胞群，无论是小细胞群混合正常细胞。还是大细胞群混合正常细胞，都会使RDW增大。（八）血小板计数（PC或Plt）【标本采集方法】毛细血管采血【参考值】（100～300）×109/L【临床意义】1.血小板减少：血小板<100×109/L称为血小板减少，血小板<50×109/L,可发生自发性出血。病理性减少见于骨髓造血功能障碍、血小板破坏或消耗过多、感染或中毒等。2.血小板增多：血小板>400×109/L称为血小板增多。三、其他常用血液检验（一）出血性疾病的常用检查1.出血时间测定（BT）【检测方法】传统有Duke法和lvy法,前者最不敏感,目前已不用,后者较敏感,目前推荐最敏感的出血时间测定器法（TBT）【参考值】Duke法：1～3min，>4min为异常Ivy法：2～6min，>7min为异常TBT法：6.9±2.1min，>9min为异常。【临床意义】（1）BT延长：（2）BT缩短：2.凝血时间测定（CT）【标本采集方法】试管法：抽取静脉血3ml，除去针头后将血沿试管壁缓缓注入3个试管，每管1ml，自血流入针头开始计时，标本采集完成后立刻送检；玻片法：毛细血管采血。【参考值】试管法4～12min玻片法：2～5min【临床意义】（1）CT延长：（2）CT缩短：3.血浆凝血酶原时间测定（PT）【标本采集方法】抽取空腹静脉血1.8ml，注入含3.8％枸橼酸钠溶液0.2ml的小试管内充分混匀,加塞后立即送检。【参考值】11～13s，病人测定值超过正常对照值3s以上为异常。【临床意义】（1）PT延长：（2）PT缩短：4.血浆鱼精蛋白副凝试验（PPPT）【标本采集方法】同血浆凝血酶原时间测定。【参考值】阴性【临床意义】3P试验阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志。主要见于DIC的早、中期，对DIC早、中期的确诊极有意义。5.血块收缩试验（CRT）【标本采集法】抽取静脉血lml，除去针头后将血沿试管壁缓缓注入清洁干燥试管中，记录血液刚一接触试管壁的准确时间，加塞后立即送检。【参考值】定性试验：37℃0.5～1h开始收缩，24h内完全收缩定量试验：37℃1h血块收缩率为48%～64%【临床意义】血块退缩不良常见于血小板减少或功能异常，如特发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症等。6.毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【操作方法】在上臂束好血压计袖带，于前臂屈侧肘弯下4cm处用色笔画一直径为5cm的圆圈，仔细观察其内有无出血点，如有则用笔标记。袖带内充气使血压计的压力指数保持在收缩压与舒张压之间，一般不超过100mmHg，维持8min后解除袖带压力，再等5min后计算圆圈内新鲜出血点的数目。【参考值】直径5cm的圆圈内新鲜出血点的数目：男性<5个；女性及儿童<10个。【临床意义】新出血点的数目超过正常为阳性，提示毛细血管脆性增加，可见于：毛细血管壁异常、血小板数量减少或功能异常、严重肝、肾疾病及服用大量抗血小板药物等。（二）溶血性贫血检查1.血浆游离血红蛋白检测：2.抗人球蛋白试验：3.酸化溶血试验：（三）血型检查1.ABO血型鉴定【标本采集方法】静脉采血2～3ml，制备红细胞悬液。【参考值】如表8-1-3。表8-1-3ABO血型鉴定结果判断正定型（标准血清+被检者红细胞）被检者血型反定型（标准红细胞+被检者血清）抗A抗B/A型红细胞B型红细胞O型红细胞+-A-+--+B+--++ABO++-【临床意义】（1）在输血上的应用输血是治疗和抢救严重失血或某些手术时的重要措施。（2）ABO血型与器官移植（3）新生儿同种免疫溶血病在我国最多见的是ABO血型系统所引起的溶血病，其次为Rh系统所引起。（4）其他2.交叉配血试验【标本采集方法】静脉采血2～3ml，制备红细胞悬液。【临床意义】同ABO血型鉴定。第二节尿液检验情景导入患者女，40岁。寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急4天。查体：体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。考虑为急性肾盂肾炎。工作任务1.该患者的尿液检查的结果可能有哪些异常？2.说出该患者尿液标本采集的注意事项？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、标本的采集与保存【留尿方法】不同的检验项目留尿方法有所不同。常用方法如下：1.尿液的一般检验：通常留取新鲜中段尿液10～l00ml，应避免经血、白带、精液、粪便等混人。标本要在半小时内送检。2.尿液中所含物质的定量检验（多用12h尿或24h尿）：测定开始的当天中餐与晚餐应限制液体摄人量在200ml以下，晚餐后不再饮水；次晨8时排空膀胱并计时，收集此后12h或24h内的所有尿液，包括粪便排出时的尿液以及第2天上午8时最后排出的尿液。留尿时适当加防腐剂，尤其是气温较高时。3.尿液的细菌培养：留尿前应停用抗生素5天，留尿时用0.1%新洁尔灭消毒外阴部及尿道口，留取中段尿置于无菌瓶中及时送检。禁用防腐剂。4.婴幼儿尿液检验：先给婴幼儿做外阴冲洗，然后将容器紧贴于尿道口外或直接套住阴茎上经适当固定后留尿。【尿液的送检】1.送检时间：尿标本留取后，要及时送检，以免细菌繁殖、细胞溶解等。2.送检单：送检时应仔细核查瓶签并注明标本的种类、留取的准确时间、所加防腐剂种类等。二、尿液常规检验（一）一般性状检查1.尿量【参考值】正常成人尿量为1000～2000ml/24h。【临床意义】（1）多尿：成人尿量>2500ml/24h称为多尿。病理性多尿见于糖尿病、尿崩症、巨人症等。（2）少尿或无尿：成人<400ml/24h或<17ml/h称为少尿；而<100ml/24h称为无尿。病理性常见原因有：肾前性少尿、肾性少尿、肾后性少尿。2.外观正常新鲜尿液呈淡黄色、清澈、透明。尿色的改变易受食物、药物、尿量、疾病等影响。病理情况下尿色改变常见的有：（1）淡红色或红色：见于急性肾小球肾炎、肾结石、肾结核、肾肿瘤等。（2）浓茶色或酱油色:见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、溶血性贫血等。（3）云雾状混浊：常见于泌尿系统感染。（4）深黄色：常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。（5）乳白色混浊：见于丝虫病、肾周淋巴管阻塞等。3.气味4.尿比重（SG）【参考值】正常成人普通膳食下尿比重在1.015～1.025之间。婴幼儿尿比重偏低。【临床意义】（1）尿比重增高：（2）尿比重降低：（二）化学检查1.尿PH测定【参考值】普通饮食时PH约为6.5，但可波动在4.5～8.0。【临床意义】（1）酸性尿多：（2）碱性尿多：2.尿蛋白【参考值】尿蛋白定性试验阴性【临床意义】（1）生理性蛋白尿：（2）病理性蛋白尿：3.尿糖【参考值】尿糖定性试验阴性【临床意义】（1）血糖增高性糖尿：最常见于糖尿病。（2）血糖正常性糖尿：最常见于肾性糖尿。（3）暂时性糖尿：多为生理性糖尿或者应激性糖尿。（4）其他糖尿：4.尿酮体【参考值】正常人尿中酮体含量极微，定性试验呈阴性【临床意义】阳性见于糖尿病酮症酸中毒、严重腹泻、饥饿、剧烈运动、长期营养不良、应激状态及妊娠妇女因妊娠反应而剧烈呕吐者等。（三）尿沉渣显微镜检验尿沉渣显微镜检验主要检查尿中的细胞、管型和结晶等。1.细胞【参考值】红细胞偶见或不见/HPF白细胞0～5/HPF少量移行上皮细胞和鳞状上皮细胞【临床意义】（1）血尿：镜下红细胞>3/HPF，称镜下血尿。其意义与肉眼血尿相同。（2）脓尿：尿中白细胞增多，镜下白细胞>5/HPF，称镜下脓尿，提示泌尿系统有化脓性炎症。（3）尿中大量上皮细胞伴白细胞，见于泌尿生殖系统炎症。2.管型【参考值】正常人尿中无管型或可偶见少量透明管型。【临床意义】透明管型：2.细胞管型：3.颗粒管型：4.蜡样管型：5.脂肪管型：6.肾衰竭管型：三、尿液的其他检查（一）尿沉渣细胞计数1.Addis尿沉渣计数留取病人夜间12小时尿标本，定量检测沉渣中的红细胞、白细胞和管型的数量。【参考值】红细胞<50万/12h白细胞<100万/12h透明管型<5000/12h【临床意义】急性肾小球肾炎时，以红细胞增高最为突出；肾盂肾炎、尿路感染及前列腺炎时则以白细胞增高显著。2.1h细胞排泄率测定留取病人常态下3小时的尿液，测定所含各类细胞数量后计算出1h该类细胞排出数。【参考值】男性红细胞<3万/h,白细胞<7万/h女性红细胞<4万/h,白细胞<14万/h【临床意义】肾盂肾炎时白细胞排泄率明显增高；急性肾小球肾炎时红细胞排泄率明显增高。（二）尿蛋白定量检查【参考值】20～80㎎/24h尿。【临床意义】尿蛋白＞100㎎/L，或者尿蛋白含量达150㎎/24h称为蛋白尿。蛋白尿可分为：①轻度，120～500㎎/24h尿。②中度，500～4000㎎/24h尿。③重度，＞4000㎎/24h尿。与尿蛋白定性检查的临床意义一致。（三）尿糖定量检查【参考值】＜2.8mmol/24h尿。【临床意义】与尿糖定性检查的临床意义一致。27454第三节粪便检验情景导入女，38岁。有不洁饮食史，发热、腹泻2天。每日排便5-8次。查体：T37.8℃，腹软，左下腹压痛（+）。实验室检查：血WBC11×109/L，中性粒细胞0.72，考虑诊断为细菌性痢疾。工作任务1.该患者的粪便常规检查的结果可能有哪些异常？2.该患者粪便标本采集的注意事项有哪些？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、标本采集与送检【目的要求】正确采集并送检粪便标本，关系到检验结果的正确性与准确性，也是护理工作的重要内容。【采集方法与送检】1.粪便标本要求新鲜，不可混入尿液、消毒剂等，必要时可经肛门指诊采集粪便，灌肠或服油类泻剂的粪便因过稀或有油滴而不宜作检查标本。2.粪便一般检验留取花生仁大小（5g）粪便即可。若粪便寄生虫检验，3日前应停用抗生素，留取的粪便至少在30g以上。3.检查蛲虫卵时，需用透明薄膜拭子于清晨排便前自肛门周围的皱襞处拭取标本并立即送检。血吸虫毛蚴等虫卵孵化计数，应留取全部24小时粪便，混匀后送检。检验阿米巴滋养体，除从粪便脓血及稀便处取标本外，还应另做涂片立即送检，室温低于20℃时，送检前载玻片应加温，送检途中要注意保温，以提高阳性检出率。4.粪便含有脓血粘液时，应挑取送检。5.做粪便隐血试验，病人应于前3天禁食瘦肉、动物血、肝类及大量绿叶蔬菜，并禁服铁剂及维生素C，有牙龈出血者应嘱其勿下咽。6.标本置于清洁干燥的玻璃瓶、塑料盒内送检。如作粪便细菌培养应采用有盖的无菌容器内。7.采集标本后，应在1h内检验完毕，否则可因pH改变及消化酶等影响，而使粪便中细胞成分破坏分解。二、粪便常规检验（一）一般性状检查1.量正常成人大多每天排便一次，量为100～300g左右。2.颜色和性状正常成人粪便多为成形黄褐色软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。病理情况下，可见如下改变：（1）稀糊状或水样便：（2）柏油样便：（3）粘液便：（4）米泔样便：（5）白陶土样便：（6）脓血便及脓样便：（7）鲜血便：（8）细条状便：（9）硬结便：（10）乳凝块便：3.气味慢性肠炎、胰腺疾病等患者粪便有腐败臭味；碳水化合物消化不良时有酸臭味等。4.寄生虫体正常粪便无寄生虫体。（二）显微镜检验1.细胞（1）红细胞：（2）白细胞：（3）巨噬细胞：2.寄生虫卵和原虫（三）化学检验粪便隐血试验（FOBT）【参考值】阴性【临床意义】粪便隐血试验对消化道出血有重要价值。阳性常见于消化性溃疡活动期、消化道恶性肿瘤，粪便隐血试验常作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标；假阳性反应见于进食动物血、肉类及大量蔬菜等时可出现假阳性反应，故进行FOBT前要求素食３天，并禁用铁剂、铋剂等药物。第四节肝功能检查情景导入女性，42岁，因食欲不振、腹胀2个月住院。19岁检查时曾发现肝大。体检：脉搏120次／分，血压90／60mmHg，皮肤、巩膜明显黄染，消瘦、腹膨隆，肝未触及、脾肋下3cm，腹水征阳性。工作任务1.该患者的肝功能检查的异常结果可能有哪些？2.说出黄疸的类型有哪些？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、蛋白质代谢功能检查（一）血清总蛋白及清蛋白、球蛋白比值测定【标本采集方法】抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内送检，不抗凝。【参考值】血清总蛋白（TP）60～80g/L清蛋白（A）40～55g/L球蛋白（G）20～30g/L清蛋白与球蛋白的比值（A/G）1.5～2.5：1。【临床意义】1.血清总蛋白及清蛋白降低当血清总蛋白＜60g/L或清蛋白＜25g/L称为低蛋白血症。2.血清总蛋白及球蛋白增高当血清总蛋白＞80g/L或球蛋白＞35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症3.A/G倒置常见于肝功能严重受损及M球蛋白血症，A/G比值减低，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良。（二）血清蛋白电泳【标本采集方法】取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内送检，不抗凝。【参考值】醋酸纤维膜法清蛋白0.62～0.71（62%～71%）α1球蛋白0.03～0.04（3%～4%）α2球蛋白0.06～0.10（6%～10%）β球蛋白0.07～0.11（7%～11%）γ球蛋白0.09～0.18（9%～18%）【临床意义】1.肝炎2.肝硬化3.肾病综合征、糖尿病肾病4.原发性肝癌5.其他二、胆红素代谢功能检查（一）血清总胆红素检查【标本采集方法】抽取空腹静脉血2ml，注入不抗凝干燥试管中送检，注意标本切勿溶血【参考值】成人血清总胆红素（STB）3.4～17.1μmol/L血清结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L血清非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L新生儿总胆红素（STB）0～1天34～103μmol/L1～2天103～171μmol/L3～5天68～137μmol/L【临床意义】1.判断有无黄疸及黄疸的程度2.根据总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素判断黄疸的类型（1）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）阻塞性黄疸（二）尿内胆红素及尿胆原检验【标本采集方法】1.留取新鲜尿液20～30ml，置于干燥清洁的容器中送检。如果做定量检测则须留24h尿液，尿胆原检验最好取晨尿，置于棕色容器内并加盖立即送检。2.检验前防止试验呈假阳性或干扰测试结果，应避免使用磺胺类、普鲁卡因、苯唑青霉素以及卟胆原等药物。3.检验前避免饥饿、饱餐、剧烈运动等。【参考值】尿内胆红素定性阴性尿胆原定性阴性或弱阳性尿胆原定量0.84～4.2μmol/L/24h尿【临床意义】临床根据血中总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素及尿胆红素、尿胆原的检测结果分析，对黄疸的诊断与鉴别诊断具有重要价值,见表8-4-1。表8-4-1正常人及常见黄疸的胆红素代谢检验结果血清胆红素（μmol/L）尿内胆红素CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原（μmol/L）正常人0～6.81.7～10.20.2～0.4阴性0.84～4.2溶血性黄疸轻度增加明显增加<0.2阴性明显增加肝细胞黄疸中度增加中度增加>0.2,<0.5阳性正常或轻度增加阻塞性黄疸明显增加轻度增加>0.5强阳性减少或缺如三、血清酶学检验（一）血清转氨酶测定【标本采集方法】抽取空腹静脉血2ml，注入不抗凝干燥试管中送检。注意切勿溶血，采血前避免剧烈运动和饮酒等。【参考值】终点法（Karmen法）速率法（37ºC）ALT5～25卡门单位5～40U/LAST8～28卡门单位8～40U/LDeRitis比值（AST/ALT）1.15【临床意义】1.急性病毒性肝炎2.慢性病毒性肝炎3.肝硬化、肝内胆管淤积4.非病毒性肝病5.急性心肌梗死（二）血清碱性磷酸酶（ALP）测定【标本采集方法】同ALT测定。【参考值】磷酸对硝基苯酚速率法（37℃）：成人40～110U/L，儿童<500U/L。【临床意义】1.肝胆系统疾病2.黄疸的鉴别诊断3.骨骼疾病4.其他（三）血清γ-谷氨酰转移酶测定【标本采集方法】同ALT测定。【参考值】男性3～17U/L（速率法，37℃）女性7～30U/L（速率法，37℃）【临床意义】1.胆道阻塞性疾病2.急慢性病毒性肝炎、肝硬化3.急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎4.原发性或转移性肝癌5.其他（四）单胺氧化酶测定【标本采集方法】同ALT测定。【参考值】0～3U/L（速率法，37℃）【临床意义】1.肝脏病变2.肝外疾病第五节肾功能检验情景导入男，48岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。血压155/l10mmHg。血常规：Hb80g/L。尿常规：尿蛋白（++），颗粒管型2～3个/HP，考虑为慢性生功能衰竭。工作任务1.分析该患者的肾功能检查的结果可能有哪些异常？2.护士如何进行内生肌酐清除率的标本采集？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、肾小球功能试验（一）内生肌酐清除率（Ccr）【标本采集方法】1.检验前连续低蛋白饮食（<40g/d）3天，并禁食肉类，不饮咖啡，停用利尿剂，避免剧烈运动，喝充足的水，使尿量不少于1ml/min。2.于第4天晨8时排净尿液，然后准确收集记录24h尿量，并加入甲苯4～5ml防腐。3.试验日抽取静脉血2～3ml，注入抗凝管内，充分混匀，与24h尿液同时送检。因在严格控制条件下，24小时内血浆和尿液肌酐排泄量相对恒定．故可用4小时留尿改良方法，即准确收集4h尿液，空腹一次性抽取静脉血2ml进行肌酐测定。【参考值】成人80～120ml/min【临床意义】1.肾功能损害的早期指标2.评估肾小球滤过功能受损程度3.指导治疗护理4.动态观察肾移植术是否成功（二）血清尿素氮和肌酐测定【标本采集方法】抽取空腹静脉血3ml，注入干燥试管内送检【参考值】BUN：成人3.2～7.1mmol/L；婴幼儿1.8～6.5mmol/LScr：男性53～106μmol/L；女性44～97μmol/L。【临床意义】1.血肌酐和血尿素氮增高2.鉴别肾前性和肾实质性少尿（1）器质性肾功能损害（2）肾前性少尿3.蛋白质分解或摄入过多二、肾小管功能试验（一）酚红（PSP）排泄试验【标本采集方法】1.检验前避免使用阿司匹林、青霉素、酚酞、大黄等影响检测结果的药物。2.检验前2h开始至检验结束，禁止吸烟、饮茶或咖啡等。3.检验开始时嘱病人一次性饮水300～500ml，20分钟后排净尿液。4.静脉注入0.6%酚红1ml,为了保证用量准确，最好用少量生理盐水冲洗安瓿及注射器后将残量也注入血管。20kg以下婴幼儿的用量酌情递减。5.静脉注射酚红后15、30、60、120分钟分别收集病人尿液4次，将标本置于4个贴有编号的干燥清洁容器中送检。【参考值】15min排泄量≥25%，2h排泄总量≥55%。【临床意义】1.肾小管排泄功能的指标2.判断肾衰竭的程度（二）肾脏浓缩和稀释功能试验【标本采集方法】1.3h尿比重试验又称季氏试验。试验当日病人照常饮食和活动，晨8时排尿弃去，以后每隔3小时留尿一次，直至次晨8时，分装于8个容器，分别测定尿量和比重。2.昼夜尿比重试验又称莫氏浓缩和稀释功能试验。试验当日病人照常进食，但每餐含水量不宜超过500～600ml，此外不再进餐、饮水。晨8时排尿弃去，自上午10、12时、下午2、4、6、8时各留尿1次，此后到次晨8时的尿液收集在一个容器内（共7次），分别测定尿量和比重，要注意排尿间隔时间必须准确，尿应排净。【参考值】1.3小时尿比重试验白天排尿量应占全日尿量的2/3～3/4其中必有一次尿比重大于1.025；一次小于1.003。2.24h尿总量1000～2000ml；昼尿量与夜尿量之比为（3～4）∶1；12小时夜尿量不应超过750ml；尿液最高比重应在1.020以上，最高比重与最低比重之差不应小于0.009。【临床意义】1.尿少而尿比重高2.多尿、夜尿增多及低比重尿3.日尿比重固定在1.018或更高,表明肾稀释功能不全第六节常用内分泌与代谢功能及心肌损伤标志物检查情景导入女，男，52岁。有冠心病心绞疼发作史。2小时前出现剑突下剧烈疼痛，向胸部放射，伴大汗，症状持续不缓解，急诊入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，有吸烟史。查体：T36.2℃，P86次/分，BP160/80mmHg。急性病容，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，考虑急性心肌梗死。工作任务1.说出该糖尿病患者空腹血糖的评估标准？2.该患者的心肌坏死标志物检查的结果可能有哪些异常？3.该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、血糖及葡萄糖耐量检查（一）空腹血糖测定【标本采集方法】1.病人晚餐后一般不再进食，最好不吸烟。2.次晨抽取空腹静脉血lml，注入干燥试管中送检，不抗凝。亦可注入含抗凝剂的试管中混匀后送检。【参考值】葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol/L邻甲苯胺法：3.9～6.4mmol/L【临床意义】1.血糖增高当空腹血糖浓度>7.0mmol/L,称为高血糖症。引起血糖增高的常见原因有：（1）生理性增高：（2）病理性增高：2.血糖降低空腹血糖浓度<3.9mmol/L为减低，当空腹血糖浓度<2.8mmol/L时称为低血糖症。引起血糖降低的常见原因有：（1）生理性减低：（2）病理性减低：（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）【标本采集方法】1.受试前3天正常饮食（每日碳水化合物摄人量>150g），受试前晚餐后禁食。2.受试前8h内禁止吸烟、饮酒或咖啡等刺激性饮料；停用胰岛素及肾上腺皮质激素类药，注意避免剧烈运动和精神紧张。3.次晨抽取空腹静脉血2ml后,将75g葡萄糖溶于250ml温开水中，嘱病人5分钟内饮完，从饮第一口开始计时。分别于0.5h、1h、2h及3h各抽取静脉血lml，并在每次抽血后留取尿标本同时送检。

【参考值】空腹血糖3.9～6.1mmol/L。口服葡萄糖后0.5～1h，血糖达高峰，（一般为7.8～9.0mmol/L），峰值<11.1mmol/L；2h血糖（2hPG）<7.8mmol/L；3小时恢复至空腹血糖水平。各检测时间点的尿糖均为阴性。【临床意义】1.诊断糖尿病2.糖耐量异常（IGT）二、血清脂质和脂蛋白检验（一）血清总胆固醇（TC）测定【标本采集方法】素食或低脂饮食3天，抽取空腹静脉血2ml,注入干燥试管内送检，不抗凝。【参考值】合适水平：＜5.20mmol/L边缘水平：5.23～5.69mmol/L升高水平：＞5.72mmol/L【临床意义】1.TC增高2.TC降低（二）血清三酰甘油（TG）测定【标本采集方法】同血清胆固醇测定。【参考值】0.56～1.70mmol/L【临床意义】1.TG增高2.TG降低（三）血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定【标本采集方法】取空腹静脉血2ml,注入干燥试管内立即送检，不抗凝。【参考值】1.03～2.07mmol/L合适水平>1.04mmol/L降低≤0.91mmol/L【临床意义】1.HDL降低2.HDL增高（四）血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定【标本采集方法】同HDL-C【参考值】合适水平≤3.12mmol/L边缘水平3.15～3.61mmol/降低>3.64mmol/L【临床意义】LDL水平增高与冠心病发病呈正相关，LDL水平增高也见于甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症等。三、血清电解质测定【标本采集方法】1.抽取空腹静脉血3ml，如测定单项需采血2ml，注入干燥试管内送检，不抗凝。2.注意切勿溶血,尤其是血清钾测定。并注意测定试管内勿混入柠檬酸钠等抗凝剂及其他杂质。【参考值】血清钾3.5～5.5mmol/L血清钠135～145mmol/L血清氯95～105mmol/L血清总钙2.25～2.58mmol/L；离子钙1.10～1.34mmol/L血清磷成人：0.97～1.61mmol/L；儿童1.29～1.94mmol/L【临床意义】1.血清钾（1）血钾增高：血清钾>5.5mmol/L为高钾血症。（2）血钾降低：血清钾<3.5mmol/L为低钾血症。2.血清钠（1）血钠增高：血清钠>145mmol/L，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。（2）血钠降低：血清纳<135mmol/L为低钠血症。3.血清氯化物血清氯>105mmol/L，称为高氯血症，血清氯<95mmol/L为低氯血症。血氯增减的临床意义与血钠大致相同。4.血清钙（1）血钙增高：血清总钙>2.58mmol/L为高钙血症。（2）血钙降低：血清总钙<2.25mmol/L为低钙血症。5.血清无机磷（1）血清无机磷增高：血清无机磷>1.61mmol/L为升高。（2）血清无机磷降低：血清无机磷<0.97mmol/L为降低。四、血清心肌酶和心肌蛋白（一）血清肌酸肌酶(CK)及其同工酶测定【标本采集方法】1.病人检测前要充分休息，避免剧烈运动并停用有可能引起心肌损害导致血清酶增高的药物，如羧苄青霉素钠、冬眠灵、利多卡因、地塞米松、某些降脂药及止痛剂和麻醉剂等。2.取空腹静脉血2ml,注入干燥试管内送检，不抗凝，注意切勿溶血。【参考值】肌酸肌酶(CK)总活性（酶偶联法，37℃）男性38～174U/L女性26～140U/LCK同工酶ＣＫ-ＭＢ＜5％；ＣＫ-ＭＭ94％～96％；ＣＫ-ＢＢ无或者极少【临床意义】1.ＣＫ增高主要见于：（1）心肌损害（2）心肌炎和肌肉疾病（3）脑组织受损2.ＣＫ降低主要见于：长期卧床、甲状腺功能减退症等。（二）心肌肌钙蛋白【参考值】cTnT0.02～0.l3µg/L，>0.2µg/L为临界值,>0.5µg/L可以诊断AMIcTnI<0.2µg/L,>l.5µg/L为临界值【临床意义】1.诊断AMI2.不稳定型心绞痛预后的判断（三）乳酸脱氢酶【参考值】LDH95～200u/L(连续监测法,37℃)LDH同工酶