神经系统体格检查

神经系统体格检查一、一般情况与意识状态神经系统检查的第一步，是对患者的一般情况进行整体评估。这包括患者的精神状态、言语、体位、步态等。其中，意识状态的判断尤为重要，它是中枢神经系统功能活动的综合表现。评估意识状态，首先观察患者是否清醒，能否被唤醒，以及唤醒后的合作程度。临床上常用嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）等术语来描述意识障碍的程度。更精确的评估可采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表），但在此我们更强调通过交谈、指令执行、疼痛刺激等方式进行定性判断。例如，呼唤患者姓名，观察其反应；若呼唤无反应，则施以疼痛刺激，观察有无睁眼、肢体活动及发声。同时，需注意患者的语言是否清晰、连贯，有无失语、构音障碍等。二、颅神经检查颅神经共十二对，是神经系统检查的重点之一，每一对颅神经的异常都可能提示特定部位的病变。1.嗅神经（I）：通常先询问患者有无嗅觉减退或丧失。检查时，用香皂、酒精等有明确气味但无刺激性的物品，分别测试双侧鼻孔，让患者分辨。注意排除鼻腔本身病变。2.视神经（II）：主要检查视力、视野和眼底。视力可通过视力表或数指、手动、光感等方法评估。视野检查采用手动法，患者与检查者对视，各遮一眼，测试外周视野范围。眼底检查需借助检眼镜，观察视神经乳头的形态、颜色、边界，视网膜血管及黄斑区情况。3.动眼神经（III）、滑车神经（IV）、外展神经（VI）：这三对神经共同支配眼球运动，故一并检查。首先观察双侧眼睑是否下垂，眼球有无突出或内陷、斜视。然后检查眼球运动，患者头部固定，跟随检查者手指做上、下、左、右及旋转运动，观察有无眼球运动受限、复视。同时注意瞳孔大小、形状、对称性，以及对光反射（直接和间接）和调节反射。4.三叉神经（V）：分为感觉支和运动支。感觉支检查用针刺、棉签轻触面部三叉神经分布区（眼支、上颌支、下颌支），测试痛觉和触觉，两侧对比。运动支检查则让患者做咀嚼动作，触摸双侧咬肌、颞肌的收缩力，或让患者张口，观察下颌有无偏斜。角膜反射（用棉絮轻触角膜边缘）也与三叉神经眼支有关。5.面神经（VII）：主要支配面部表情肌。观察患者静态时双侧额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。然后让患者做皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，检查面肌运动是否对称有力。味觉检查（舌前2/3）可根据情况选择进行。6.听神经（VIII）：包括蜗神经（听觉）和前庭神经（平衡觉）。听觉检查可用耳语、表声测试，或音叉试验（Rinne试验和Weber试验）初步判断听力及传导性或感音性耳聋。前庭功能检查可通过观察自发性眼球震颤，或进行冷热水试验、转椅试验（需特定条件）。7.舌咽神经（IX）、迷走神经（X）：两者关系密切，常同时检查。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳。让患者发“啊”音，观察软腭上抬是否对称，悬雍垂是否偏斜。咽反射检查用压舌板轻触咽后壁，观察有无恶心反射。8.副神经（XI）：支配胸锁乳突肌和斜方肌。检查时让患者向两侧转头（胸锁乳突肌）和耸肩（斜方肌），测试肌肉力量并两侧对比。9.舌下神经（XII）：支配舌肌。观察舌在口腔内的位置，有无偏斜、萎缩或肌束颤动。让患者伸舌，观察舌尖有无偏斜。三、运动系统检查运动系统检查是判断有无锥体束、锥体外系、小脑及肌肉病变的重要依据。1.肌容积：观察肌肉有无萎缩或假性肥大，重点是四肢、面部及躯干肌肉。测量肢体周径可客观比较。2.肌张力：指肌肉在静息状态下的紧张度。检查者用手触摸肌肉，并被动活动患者肢体，感受其阻力。肌张力增高表现为阻力增加，可呈折刀样（锥体束损害）或铅管样、齿轮样（锥体外系损害）；肌张力降低则表现为肢体松软，被动活动阻力减小。3.肌力：指肌肉主动收缩的力量。通常采用0-5级的六级分级法。检查时让患者做各关节的主动运动，检查者给予适当阻力。需全面检查近端和远端肌群，包括上肢（肩、肘、腕、指）和下肢（髋、膝、踝、趾）的屈伸、内收、外展等动作。4.不自主运动：观察有无震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、肌束颤动等。注意其出现部位、形式、频率、幅度及与休息、活动、情绪的关系。5.共济运动：检查小脑功能及平衡能力。常用方法包括：指鼻试验（患者用食指指自己鼻尖，再指检查者食指，快速反复进行）、跟膝胫试验（患者仰卧，用一侧足跟沿对侧胫骨前缘向下滑动）、轮替动作（快速交替做手掌旋前旋后动作）、闭目难立征（Romberg征：患者双足并拢站立，双手向前平伸，闭目后观察有无摇晃或倾倒）。6.步态与姿势：让患者自然行走，观察其步态。常见的异常步态有痉挛性偏瘫步态、剪刀步态、慌张步态、醉酒步态、跨阈步态等。四、感觉系统检查感觉系统检查较为复杂，患者的主观配合程度至关重要。检查时应左右、上下、远近端对比，从感觉缺失区向正常区逐步检查。1.浅感觉：包括痛觉（用针尖轻刺皮肤）、温度觉（用盛有冷水或热水的试管接触皮肤）、触觉（用棉签轻触皮肤）。2.深感觉：包括运动觉（轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动，让患者辨别方向）、位置觉（将患者肢体摆成某一姿势，让其描述或用对侧肢体模仿）、振动觉（将音叉振动后置于骨隆起处，如内外踝、胫骨、髌骨等，询问有无振动感及持续时间）。3.复合感觉（皮质感觉）：在浅感觉正常的基础上进行，包括实体觉（让患者触摸熟悉物品，如钥匙、硬币，说出名称）、图形觉（用竹签在患者皮肤上画简单图形，如圆形、方形，让其辨认）、两点辨别觉（用分开的双脚规轻触皮肤，测定能分辨出两点的最小距离）、定位觉（轻触患者皮肤某点，让其指出位置）。五、反射检查反射是神经系统活动的基本形式，反射检查有助于判断神经系统的损害部位和程度。1.深反射（腱反射）：刺激肌腱引起的反射。常用的有：*肱二头肌反射（C5-6）：肘部屈曲，检查者拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指。*肱三头肌反射（C7-8）：肘部半屈，叩击肱三头肌肌腱。*桡骨膜反射（C5-6）：前臂半屈半旋前位，叩击桡骨茎突。*膝反射（L2-4）：膝关节屈曲约120度，叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。*踝反射（S1-2）：患者仰卧，下肢外旋外展位，或跪于床边，叩击跟腱。反射强度通常以（-）消失、（+）减弱、（++）正常、（+++）活跃、（++++）阵挛来描述。2.浅反射：刺激皮肤、黏膜引起的反射。常用的有：*腹壁反射（T7-12）：患者仰卧，放松腹部，用钝针或棉签分别沿肋缘下（T7-8）、脐平（T9-10）、腹股沟上（T11-12）由外向内轻划腹壁皮肤，观察腹肌收缩。*提睾反射（L1-2）：用钝针轻划大腿内侧上方皮肤，观察同侧提睾肌收缩，睾丸上提。*跖反射（S1-2）：用钝针轻划足底外侧缘，自足跟向前至小趾根部转向内侧，正常反应为足趾跖屈。*肛门反射（S4-5）：用钝针轻划肛门周围皮肤，观察肛门外括约肌收缩。3.病理反射：是锥体束损害的重要体征。常用的有：*Babinski征：检查方法同跖反射，阳性反应为拇趾背屈，其余四趾扇形展开。*Oppenheim征：用拇指和食指沿患者胫骨前缘自上而下用力推压，阳性反应同Babinski征。*Gordon征：用手挤压腓肠肌，阳性反应同Babinski征。*Chaddock征：用钝针轻划足背外侧缘，阳性反应同Babinski征。*Hoffmann征：检查者以右手食指和中指夹住患者中指末节，稍向上提，使腕部背屈，然后用拇指快速弹刮患者中指指甲，阳性反应为其余四指轻微屈曲。此征为上肢锥体束征，但也可见于正常人。六、脑膜刺激征脑膜刺激征是脑膜受刺激的表现，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。1.颈强直：患者仰卧，检查者用手托其枕部，被动屈颈。正常时无抵抗感。颈强直表现为颈部肌肉紧张，屈颈时阻力增加。2.Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常可伸至135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3.Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于患者胸前，使头部前屈。阳性表现为双侧髋、膝关节屈曲。结语神经系统体格检查是一