2026AAN指南：卵圆孔未闭和继发性卒中的预防

2026AAN指南：卵圆孔未闭和继发性卒中的预防近年来，卵圆孔未闭（PFO）与卒中，特别是隐源性卒中之间的关联日益受到学术界的关注。尽管争议尚存，但随着多项高质量临床研究结果的公布，临床实践中对于PFO相关卒中的预防策略也在不断优化。美国神经病学会（AAN）于近期发布了2026版关于PFO和继发性卒中预防的指南，旨在为临床医师提供最新、最循证的决策依据。本文将对该指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供参考。一、患者筛查与评估：精准识别高危人群指南强调，并非所有PFO患者均需干预，精准识别具有卒中高复发风险的PFO人群是关键。筛查的适宜人群：指南推荐，对于年龄相对较轻（通常指小于一定年龄段）的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，若经过全面评估后仍未能发现明确病因（即隐源性卒中/TIA），应考虑进行PFO筛查。这包括详细的血管评估（如脑血管成像）、心律失常监测（如长时程心电监测）及其他常见卒中病因的排查。PFO解剖学特征的评估：一旦经超声（首选经胸超声心动图结合声学造影，必要时行经食道超声心动图）确诊PFO，需重点关注其解剖学特征，因为这些特征与卒中复发风险密切相关。指南特别指出，以下特征提示高风险：1.显著的右向左分流，尤其是在静息状态下即可检测到或在valsalva动作后出现大量分流。2.合并房间隔瘤。3.PFO合并房间隔增厚或存在希阿里氏网等。4.既往有明确的反常栓塞证据（如同时存在静脉血栓）。临床医师应结合患者的卒中类型、其他血管危险因素及PFO的解剖学特征，进行综合评估，以判断患者是否具有较高的卒中复发风险，从而决定是否需要进一步干预。二、治疗策略的选择：个体化与循证决策针对确诊为PFO相关隐源性卒中且复发风险较高的患者，指南就抗血小板治疗、抗凝治疗及经导管封堵术的选择给出了推荐。抗血小板治疗：对于卒中风险相对较低的PFO患者，或存在封堵术禁忌证的患者，抗血小板治疗仍是基础。指南并未明确推荐某种特定的抗血小板药物优于其他，但指出应根据患者的具体情况（如出血风险、耐受性等）个体化选择。对于单纯PFO（无其他高危解剖特征）且卒中风险评估为低至中度的患者，单独抗血小板治疗可能已足够。口服抗凝药物：在部分特定情况下，口服抗凝药物可能被考虑。例如，当PFO患者同时存在其他需要抗凝治疗的指征（如房颤、静脉血栓栓塞病史）时，应遵循相应指南进行抗凝。然而，对于不合并其他抗凝指征的单纯高危PFO患者，口服抗凝药物相较于抗血小板药物在预防卒中复发方面的优势尚不明确，且需权衡出血风险，因此其在该人群中的应用需谨慎评估，通常不作为首选。经导管PFO封堵术：近年来多项随机对照试验结果的公布，显著改变了PFO封堵术的临床地位。指南明确指出，对于经过严格筛选的高危PFO患者（如合并房间隔瘤、大量分流、或既往抗血小板治疗失败等情况的隐源性卒中患者），在充分考虑患者意愿及手术风险后，经导管PFO封堵术联合抗血小板治疗（术后通常联用一段时间双联抗血小板，随后过渡到单抗）应作为首选治疗策略。指南强调，PFO封堵术的获益主要体现在预防卒中复发，其效果的显现可能需要一定的时间。因此，手术应由经验丰富的术者在具备良好条件的中心进行，以降低手术相关并发症风险。对于封堵器的选择，指南认为现有证据支持多种已获批的封堵器的有效性和安全性，具体选择可根据术者经验、患者解剖特点及器械特性综合决定。治疗策略的动态调整：患者的风险分层和治疗反应可能随时间变化。临床医师应定期对患者进行随访评估，包括卒中复发风险、出血风险、药物耐受性及封堵器状态等，并根据评估结果适时调整治疗策略。三、围手术期管理与长期随访：保障疗效与安全PFO封堵术的成功实施不仅依赖于精准的术前评估和精湛的手术技术，围手术期管理及长期随访同样至关重要。围手术期抗栓方案：指南推荐，术后通常给予双联抗血小板治疗一段时间（例如数周至数月），随后改为单一抗血小板药物长期维持。具体的用药时长和方案可能因患者个体情况、封堵器类型及术者经验而略有差异，但总体原则是在有效预防血栓形成的同时，尽可能降低出血风险。对于高出血风险患者，可能需要更个体化的抗栓策略。术后并发症的监测与处理：虽然PFO封堵术总体安全性较高，但仍需警惕潜在并发症，如心包填塞、血管并发症、封堵器血栓形成、残余分流等。术后短期内应关注患者症状变化，进行必要的影像学复查（如超声心动图）以评估封堵效果及有无并发症。长期随访计划：患者术后应接受长期随访，随访内容包括临床症状、神经系统检查、心功能评估及影像学复查（评估封堵器位置、残余分流情况等）。长期随访的目的在于监测卒中复发情况、评估封堵器的远期效果和安全性，并及时发现和处理可能出现的迟发性并发症。随访的频率和持续时间应个体化，高危患者可能需要更密集的随访。四、特殊人群的考量指南还对一些特殊人群的PFO管理进行了讨论，例如老年患者、合并其他心血管疾病（如房颤）的患者、孕妇等。对于这些人群，临床决策应更加谨慎，充分考虑其独特的病理生理特点、预期寿命、合并症及治疗的风险效益比，强调多学科协作和个体化治疗原则。例如，老年患者PFO的检出率可能较高，但卒中的病因往往更为复杂，需仔细甄别PFO在卒中发生中的实际作用。五、总结与展望2026年AAN关于PFO与继发性卒中预防的指南，在综合最新临床证据的基础上，进一步明确了PFO筛查和干预的适宜人群，细化了治疗策略的选择，并强调了个体化评估和多学科协作的重要性。经导管封堵术在高危PFO患者中的地位得到了进一步巩固，但仍需严格把握手术适应证。未来，随着更多长期随访数据的积累、更精准的风险预测模型的建立以及新型封堵器械和抗栓药物的研发，PFO相关卒中的预防策略将更加精准和优化。临床医师应不断更新