浅表真菌感染性皮肤病（足癣）蒙医临床诊疗指南

浅表真菌感染性皮肤病（足癣）蒙医临床诊疗指南前言本指南按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》要求撰写，由鄂尔多斯市蒙医医院提出，归口于内蒙古自治区卫生健康委员会中医药管理局，项目任务来源于内蒙古自治区蒙医药标准化办公室。本指南起草单位为鄂尔多斯市蒙医医院，起草人为白乌拉娜、浩斯其格、阿日古娜、吉日嘎海、王兵、乌日吉木斯、阿古达木、乌日娜、那仁高娃、图拉古日、赵美丽、娜木那、朝乐门图雅、乌音嘎、辛小梅，为首次发布。本指南通过文献检索、医案回顾、专家咨询和问卷调查为依据，在《蒙医病证诊断疗效标准》《中国手癣和足癣诊疗指南》的基础上，优化了辨证分型、治则和治法等内容，经过3次培训、4次专家论证形成。2023年6月10日邀请区内外7名专家召开第二次论证会，统一了本病蒙医病名，明确了诊疗核心要点，达成专家共识，旨在为蒙医临床诊疗浅表真菌感染性皮肤病（足癣）提供规范、科学、可操作的指导，提高诊疗疗效，减少复发，保障患者健康。1范围本指南规定了浅表真菌感染性皮肤病（足癣）的蒙医定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治、外治疗法、护理调摄、疗效评价等内容，适用于各级蒙医医疗机构、综合医疗机构蒙医科及相关医务人员对浅表真菌感染性皮肤病（足癣）的诊断、治疗及护理，也可作为蒙医药教学、科研的参考依据。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中国临床皮肤病学》《蒙医病证诊断疗效标准》《蒙医皮肤病学》3术语和定义3.1蒙医术语足伊力都病：蒙医学对浅表真菌感染性皮肤病（足癣）的标准病名，指因粘虫感染、三根七素失衡，导致足趾间、足跖、足跟、足侧缘皮肤受损，以水疱、脱屑、瘙痒、角化增厚、糜烂等为主要表现的皮肤病，归属于蒙医“皮肤癣病”范畴。3.2西医术语足癣（tineapedis）：俗称“脚气”，是由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等真菌侵犯足部皮肤引起的浅表真菌感染性疾病，可通过接触传播，好发于足趾间、足底、足跟及足侧缘，临床表现多样，易复发，全球发病率约14%～39%，84%的患者平均每年发作2次以上。4病因病机4.1蒙医病因病机蒙医学认为，足伊力都病的发生是内因与外缘共同作用的结果，核心是三根七素失衡、粘虫感染、赫依血运行受阻。内因：平素饮食起居失调，导致三根（赫依、希拉、巴达干）失衡、七素（饮食之精、血、肉、脂、骨、髓、精液）生化不足，机体免疫功能紊乱，局部皮肤失于濡养，为粘虫入侵创造条件；或手足皮肤有外伤，皮肤屏障受损，易受外邪侵袭。外缘：外感粘虫（对应西医所述真菌），粘虫侵袭足部皮肤，累及血协日乌苏（黄水）；或长期处于潮湿环境、足部多汗浸泡，导致局部赫依血运行不畅、淤积不散；或与患病者共用鞋袜、脚盆、浴巾等，直接或间接接触粘虫，引发感染。核心病机：粘虫感染累及血协日乌苏，三根七素失衡，局部赫依血运行受阻，皮肤失养、湿热内生，最终形成皮损。4.2西医病因病机主要病因是真菌感染，以红色毛癣菌最为常见，占比50%~90%，其次为须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌等。真菌喜好温暖潮湿环境，足部多汗、穿不透气鞋袜、足部外伤、长期浸泡、免疫力低下等均为发病诱因。真菌侵犯足部皮肤角质层，引起炎症反应，导致皮肤出现水疱、脱屑、角化增厚等表现，可通过接触传播，多累及双侧，由一侧传播至对侧。5临床表现5.1西医临床表现（临床分型）结合临床实际，足癣主要分为4种类型，可单独出现，也可混合存在：水疱型：好发于足跖、足缘，表现为散在或群集的深在小水疱，疱液澄清，壁厚不易破溃，可融合成多房性大疱；水疱干涸后出现环状脱屑，向周围蔓延，边界清晰，瘙痒显著；合并细菌感染时，可形成黄色脓疱。趾间糜烂型：好发于第三、四趾间，可累及全部趾间；表现为趾间皮肤湿润、浸渍发白，去除发白表皮后，可见下方潮红糜烂面，表面可有裂隙，奇痒难忍；易合并细菌感染，出现红肿、疼痛、发热等症状。鳞屑角化型：好发于足跟、足跖及足旁，常对称成片；表现为皮肤角化过度、粗糙无汗、糠状脱屑，纹理加深，冬季易发生皲裂、出血、疼痛，夏季也难以恢复；患者自觉瘙痒轻微或无瘙痒。丘疹鳞屑型：足跖可见明显小片状脱屑，呈弧形或环状附着于皮损边缘；真菌繁殖活跃时，可在增厚皮肤基础上出现红斑、丘疹，伴有瘙痒。5.2蒙医临床表现（辨证关联）蒙医根据三根失衡的主次，将足伊力都病分为赫依琪素偏盛型、协日乌素偏盛型，其临床表现与西医分型对应关联，具体如下：赫依琪素偏盛型：多对应西医鳞屑角化型，部分可见丘疹鳞屑型；核心表现为皮损干燥、角质增厚、粗糙脱屑，冬季皲裂出血、疼痛，瘙痒轻微或无瘙痒，无明显渗液；常伴乏力、肢体发凉，脉象沉、弱，舌体柔软、苔薄白，尿色黄、气味大。协日乌素偏盛型：多对应西医水疱型、趾间糜烂型；核心表现为皮损以水疱、糜烂为主，疱液澄清或浑浊，水疱干涸后呈领圈状脱屑，皮损向周围蔓延，瘙痒剧烈；可伴局部红肿，脉象艰涩发颤，舌体青紫，尿色混浊、气味小。5.3并发症若治疗不及时或不规范，可出现以下并发症：自体播散：通过手搔抓等方式，将真菌传播至手部、头部、躯干等部位，引发手癣、头癣、甲癣、体股癣等。继发细菌感染：常见丹毒、蜂窝织炎；丹毒表现为单侧下肢界限清楚的水肿性红斑，迅速扩大，伴同侧腹股沟淋巴结肿大、倦怠、发热等；蜂窝织炎表现为界限不清的弥漫性浸润性红肿，局部凹陷性水肿，可出现水疱、血疱，疼痛明显，伴恶寒、发热等全身症状。全身癣菌疹：足癣感染灶炎症明显时，远隔足部的皮肤出现多形性皮疹，皮疹严重程度与感染灶炎症程度呈正比。6辅助检查辅助检查主要用于明确诊断、确定致病菌，为治疗提供参考，核心检查为真菌相关检查，具体如下：真菌直接镜检：在足部皮损处取鳞屑或水疱壁，制成标本后置于显微镜下观察，采用新型真菌荧光染色法可提高检出率；若找到真菌菌丝或孢子，即可明确诊断，是确诊足癣的主要手段。真菌培养：取部分皮损组织进行培养，培养周期为2~4周；可提高真菌检测阳性率，明确致病菌种类，了解病原菌流行趋势，同时可筛选敏感抗真菌药物，为临床用药提供依据。7诊断7.1诊断原则结合患者病史、临床表现、辅助检查，遵循“蒙医辨证、西医辨病”相结合的原则，综合判断，明确诊断；同时需排除类似临床表现的其他皮肤病。7.2蒙医诊断要点具备以下核心要点，结合辨证分型，即可明确蒙医诊断（足伊力都病）：病史：可有足部多汗、长期潮湿、外伤史，或与足癣患者接触史，或有手癣、甲癣等其他癣病史。核心症状：足趾间、足跖、足跟、足侧缘出现水疱、脱屑、角化增厚、糜烂、瘙痒、皲裂等皮损，符合足伊力都病的典型表现。辨证分型要点：

赫依琪素偏盛型：皮损干燥、角化增厚、脱屑、皲裂，瘙痒轻微，脉象沉弱，舌淡苔薄白，尿黄味大。协日乌素偏盛型：皮损以水疱、糜烂为主，瘙痒剧烈，脉象艰涩发颤，舌青紫，尿混浊味小。辅助检查：真菌直接镜检阳性，或真菌培养阳性，支持诊断。7.3西医诊断要点病史：有足部多汗、穿不透气鞋袜、外伤、长期浸泡、免疫力低下等诱因，或有癣病接触史。临床表现：符合水疱型、趾间糜烂型、鳞屑角化型、丘疹鳞屑型中任意一种或多种表现，皮损好发于足部易感部位。辅助检查：真菌直接镜检阳性；疑难病例可结合真菌培养，阳性结果可明确诊断。8鉴别诊断足癣需与足部湿疹、掌跖脓疱病、汗疱疹、剥脱性角质松解症等疾病相鉴别，核心鉴别点为真菌检查结果，具体如下：足部湿疹：蒙医归属于“皮肤湿疹”范畴，表现为多形性皮损（红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、脱屑），边界不清，常对称分布，瘙痒剧烈，反复发作，冬轻夏重；真菌检查阴性，与足癣的单侧发病、真菌阳性可鉴别。掌跖脓疱病：好发于掌心、足弓，表现为红斑基础上周期性出现的深在无菌性小脓疱，伴角化脱屑、瘙痒、灼热感，单侧或对称发生，反复发作；真菌检查阴性，脓疱为无菌性，可与足癣鉴别。汗疱疹：好发于春末夏初，对称发生于手掌、足跖表皮深处，表现为米粒大小的半球形小水疱，无明显炎症反应，水疱干涸后脱屑，伴轻微瘙痒；与季节变化、精神因素、个人体质相关，真菌检查阴性，水疱分布均匀、无炎症，可与足癣鉴别。剥脱性角质松解症：表现为掌跖部针尖大小的白点，逐渐发展为薄纸样表皮剥脱，剥脱后下方皮肤正常，无水疱、无炎症反应、无瘙痒感；真菌检查阴性，无明显自觉症状，可与足癣鉴别。9蒙医治疗9.1治疗原则以“调理三根、杀粘虫、燥黄水、疏通赫依血、濡养皮肤”为核心治疗原则，结合辨证分型，实行个体化治疗；同时配合外治疗法，增强疗效，减少复发；合并并发症时，需兼顾对症治疗。赫依琪素偏盛型：重点调理赫依、濡养皮肤、燥黄水，佐以杀粘虫。协日乌素偏盛型：重点杀粘虫、燥黄水、清热利湿，佐以调理三根。9.2内治法（蒙药口服）需根据辨证分型选用蒙药，遵循蒙药用药规范，注意药物禁忌、剂量及疗程，避免盲目用药。9.2.1赫依琪素偏盛型推荐方剂1：苏格木勒-3汤（或苏格木勒-10汤），具有调理赫依、温通气血、濡养皮肤的功效，每日1~2剂，水煎服，分早晚两次服用；可配合乌珠目勒，增强调理三根、益气养血的作用，每次1.5~3g，每日2次，温水送服。推荐方剂2：那仁满都拉-11，具有燥黄水、杀粘虫、调理赫依血的功效，每次1.5~3g，每日2次，温水送服；合并皲裂出血者，可配合当玛-5，促进皮肤愈合，每次1~2g，每日2次。9.2.2协日乌素偏盛型推荐方剂1：伊赫乌兰-13，具有杀粘虫、燥黄水、清热凉血的功效，每次1.5~3g，每日2次，温水送服；水疱较多、瘙痒剧烈者，可配合查干汤，清热利湿、止痒，每日1剂，水煎服。推荐方剂2：嘎日迪-5，具有杀粘虫、消肿止痒、燥黄水的功效，每次1~2g，每日2次，温水送服；合并局部红肿者，可配合额日赫腾-8，清热解毒、消肿，每次1.5~3g，每日2次。注意：所有口服蒙药需在专业蒙医医师指导下使用，根据患者年龄、体质、病情轻重调整剂量，疗程不少于2周，避免擅自停药导致病情复发。9.3外治法外治法直接作用于皮损部位，具有杀粘虫、止痒、燥湿、收敛、修复皮肤的功效，与内治法配合使用，可提高疗效，适用于各型足癣，需根据皮损类型选用合适的外治方法。9.3.1蒙药外用制剂水疱型、丘疹鳞屑型：选用嘎木朱尔（炉甘石洗剂加蒙药成分），具有收敛、止痒、杀粘虫的功效，每日2~3次，涂抹于皮损处；或使用哈它嘎其-7软膏，燥湿、杀粘、止痒，每日2次，薄涂于患处。趾间糜烂型：先以黄柏、苦参、地肤子各15g，水煎取汁，放凉后湿敷患处，每次15~20分钟，每日2次，收敛燥湿；湿敷后涂抹嘎木朱尔，每日2次，避免湿敷后立即穿鞋袜，保持局部干燥。鳞屑角化型：选用乌珠目勒软膏，具有濡养皮肤、软化角质、修复皲裂的功效，每日2次，涂抹后轻轻按摩，促进药物吸收；皲裂严重者，可配合蒙药油剂（如芝麻油加藏红花、苦参浸泡液），每晚涂抹后用保鲜膜包裹，增强软化角质、促进愈合的作用。9.3.2蒙医传统外治疗法药浴疗法：选用苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、白鲜皮各20g，水煎取汁，倒入温水中，进行足部药浴，每次20~30分钟，每日1次，具有杀粘虫、燥湿、止痒的功效，适用于各型足癣，尤其适合水疱型、鳞屑角化型。放血疗法：适用于协日乌素偏盛型、瘙痒剧烈且皮损红肿者，在专业医师指导下，选取足背相关穴位（如太冲穴附近），进行少量放血，每月1~2次，具有疏通赫依血、清热、止痒、消肿的功效；体质虚弱、贫血者禁用。涂擦疗法：将蒙药粉末（如伊赫乌兰-13粉末）与适量芝麻油调和，制成糊状，涂擦于皮损处，每日2次，适用于鳞屑角化型、皲裂型，具有燥黄水、修复皮肤的功效。9.4并发症的蒙医处理自体播散（并发手癣、体股癣等）：在治疗足癣的基础上，同步治疗其他部位癣病，选用相同辨证的口服蒙药，配合对应外治制剂，避免搔抓，防止进一步播散。继发细菌感染（丹毒、蜂窝织炎）：在杀粘虫、燥黄水的基础上，加用清热解毒、消肿止痛的蒙药，如额日赫腾-8、哈日嘎布日-10，口服配合外用；症状严重者，可结合西医抗生素治疗，避免感染扩散。全身癣菌疹：重点调理三根、清热解毒、燥黄水，选用伊赫乌兰-13、查干汤等，配合外用止痒制剂，同时积极治疗原发病灶（足癣），控制感染灶炎症。10护理调摄10.1生活护理保持足部清洁干燥，每日用温水洗脚，洗脚后用干净毛巾擦干，尤其注意擦干趾间缝隙，避免潮湿环境滋生粘虫（真菌）。穿宽松、透气、吸汗的棉质鞋袜，每日更换鞋袜，鞋袜洗净后暴晒消毒（暴晒不少于6小时），避免穿紧身、不透气的皮鞋、胶鞋。避免与他人共用鞋袜、脚盆、浴巾、指甲刀等个人物品，防止交叉感染；自身避免用手搔抓皮损处，防止自体播散至手部、头部等部位。避免足部长期浸泡在水中，减少接触洗涤剂、肥皂等刺激性物品，必要时佩戴橡胶手套；避免足部外伤，防止皮肤屏障受损，加重感染。适当进行体育锻炼，增强体质，调理三根七素，提高机体免疫力，减少病情复发。11710.2饮食护理遵循“调理三根、清淡易消化”的饮食原则，根据辨证分型调整饮食，避免食用加重病情的食物：赫依琪素偏盛型：宜食用温热、益气、养血的食物，如羊肉、牛肉、小米、红枣、桂圆等，避免食用生冷、寒凉、油腻的食物，如冰淇淋、冷饮、肥肉等，防止加重赫依偏盛。协日乌素偏盛型：宜食用清淡、清热、燥湿的食物，如绿豆、薏米、冬瓜、芹菜、黄瓜等，避免食用辛辣、温热、油腻、甜腻的食物，如辣椒、花椒、羊肉、甜食等，防止加重协日乌苏（黄水）。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，减少对机体的刺激，利于病情恢复。10.3情志护理保持心情舒畅，避免情绪激动、焦虑、抑郁、烦躁等不良情志，因为不良情志会导致赫依紊乱，加重病情；可通过听舒缓的音乐、冥想、散步等方式调节情志，调理三根平衡。11疗效评价11.1评价标准参照《蒙医病证诊断疗效标准》，结合临床症状、体征及辅助检查，将疗效分为治愈、显效、有效、无效4级：治愈：足部皮损完全消退（水疱、糜烂、脱屑、角化增厚等症状消失），皮肤恢复正常，瘙痒、疼痛等自觉症状完全缓解；真菌直接镜检、培养均为阴性；随访3个月无复发。显效：足部皮损消退≥70%，剩余皮损明显减轻（水疱干涸、糜烂愈合、脱屑减少、角化变薄），自觉症状（瘙痒、疼痛）明显缓解；真菌直接镜检阴性或偶见真菌菌丝/孢子。有效：足部皮损消退30%~69%，皮损有所减轻，自觉症状有所缓解；真菌直接镜检仍可见真菌菌丝/孢子，但数量较治疗前减少。无效：足部皮损消退＜30%，或皮损加重，自觉症状无缓解甚至加重；真菌直接镜检、培养仍为阳性，或出现并发症。11.2评价方法治疗前、治疗2周、治疗4周（一个疗程）后，分别对患者进行疗效评价，内容包括：症状体征评价：记录皮损面积、类型、严重程度，以及瘙痒、疼痛、皲裂等自觉症状的缓解情况，采用量化评分法（0~3分，0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度）进行评价。辅助检查评价：治疗结束后，复查真菌直接镜检，必要时复查真菌培养，判断真菌清除情况。随访评价：治愈后随访3个月，每月随访1次，观察是否复发，记录复发情况及原因，指导患者做好护理调摄，减少复发。12预后与预防12.1预后足癣的预后与治疗及时