骨感染急性发作诊疗共识（2026版）

骨感染急性发作诊疗共识（2026版）一、定义与流行病学骨感染急性发作指骨组织（骨皮质、骨松质、骨髓腔）原发或潜在感染灶内病原体快速增殖引发的急性炎症反应，涵盖新发急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎急性发作、创伤/术后相关骨感染急性发作三种临床类型。根据2018-2024年全国骨感染监测网络127家三级医疗机构18926例病例数据：我国骨感染急性发作年发病率为11.2/10万，其中创伤术后骨感染占比62.3%，慢性骨髓炎急性发作占27.8%，原发急性血源性骨髓炎占9.9%；发病年龄呈双峰分布，15岁以下青少年占31.2%（以原发血源性感染为主），65岁以上老年患者占38.7%（以慢性感染急性发作为主）；危险因素分布：开放骨折占41.2%，内固定术后占36.8%，糖尿病占22.7%，外周血管病变占16.3%，免疫抑制治疗（激素/化疗/免疫抑制剂）占12.1%，脊柱手术占8.9%。细菌耐药形势严峻，分离病原体中金黄色葡萄球菌占46.2%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比达42.8%；革兰阴性菌占35.7%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌占革兰阴性菌的38.1%，多重耐药菌检出率达41.9%，较2015年升高12.4个百分点。二、分类与分期本共识结合病因、病变范围与疾病进程，将骨感染急性发作分为三类：1.按病因分类（1）急性血源性骨感染：病原体经血液循环播散至骨组织引发的急性感染，好发于儿童长骨干骺端，常见于皮肤感染、呼吸道感染等原发感染灶后；（2）慢性骨感染急性发作：既往确诊慢性骨髓炎，感染灶内细菌生物膜释放浮游细菌，引发急性炎症发作，多数存在窦道流脓增加、红肿疼痛加重表现；（3）创伤/术后相关急性骨感染：创伤（开放/闭合骨折）或骨科手术后1个月内发生的骨感染急性发作，是骨科术后最严重的并发症之一。2.按病变范围分期（基于Cierny-Mader分型改良）A型：病变局限于骨膜或骨皮质浅层，无骨坏死，全身状态稳定；B型：病变累及骨髓腔，存在局灶性骨坏死，无骨干结构破坏；C型：病变累及全层骨组织，存在弥漫性骨坏死或骨不连，伴随骨结构破坏；D型：病变合并软组织广泛坏死、窦道形成或脓毒症，全身炎症反应综合征（SIRS）阳性。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.全身表现：急性发作患者中52.7%存在发热，体温≥38.5℃占比28.9%；可伴随乏力、纳差、寒战，严重者出现脓毒症、感染性休克，老年、免疫抑制患者发热发生率可降低至31%，常仅表现为低热或不发热，易漏诊。2.局部表现：典型表现为感染区域进行性加重的红肿、皮温升高、疼痛、压痛，活动后疼痛加剧；创伤术后患者可出现切口渗液、红肿，渗液量突然增加是急性发作的核心提示；慢性骨髓炎急性发作者可见原有窦道溢脓增多、死骨排出；脊柱骨感染急性发作者可出现颈胸腰背部剧烈疼痛、神经根刺激症状，严重者合并脊髓受压导致瘫痪。（二）实验室检查1.常规炎症指标：推荐优先检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）。数据显示：骨感染急性发作中CRP升高比例达96.2%，ESR升高比例达94.7%，WBC升高比例仅为61.8%；PCT>0.5ng/ml提示合并全身播散性感染或脓毒症，诊断敏感度68.3%，特异度91.2%。推荐诊断截断值：CRP>10mg/L、ESR>20mm/h（年龄>50岁者ESR>年龄/2mm/h）可作为初步筛查指标，两项均阴性时骨感染阴性预测值达97.8%，可基本排除急性骨感染。2.病原学检查：病原学检测结果是选择抗菌药物的核心依据，推荐所有拟诊骨感染急性发作者在启动抗菌药物治疗前完成病原学采样。（1）血培养：急性血源性骨感染、伴发热的骨感染急性发作者血培养阳性率为38%-72%，推荐至少采集2套（需氧+厌氧）外周血培养，寒战、发热时采样可提高阳性率；（2）局部标本培养：开放伤口、窦道渗液标本培养仅作为参考，需结合深部组织活检结果，浅表标本假阳性率可达32.1%；推荐超声裂解法处理内固定取出物、活检骨组织，可将病原体检出率从常规培养的58%提升至82.4%；对于疑似低毒力病原体感染（如结核分枝杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌），推荐使用16SrRNA基因测序辅助诊断，阳性检出率较传统培养提高25.7%；（3）特殊病原体检测：对于有结核病史、疫区旅居史患者，需行结核分枝杆菌培养、γ-干扰素释放试验、布鲁菌血清学检测，布鲁菌性骨感染急性发作占脊柱骨感染的11.3%，需提高识别率。3.**血糖与血管评估：糖尿病足合并骨感染急性发作者，推荐常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白，评估外周动脉超声明确下肢血供情况，血供不足会显著降低治疗效果。（三）影像学检查1.X线平片：作为首选初筛检查，骨感染发病后10-14天才可出现骨破坏、骨膜反应等可见改变，发病1周内X线阴性不能排除诊断；对于慢性骨感染急性发作，X线可发现原有死骨扩大、新骨形成改变，诊断敏感度为58.3%，特异度为82.1%。2.CT检查：对骨皮质破坏、小死骨（直径<5mm）、软组织脓肿的显示优于X线，诊断敏感度86.2%，特异度85.7%，可清晰显示病变范围与骨结构破坏程度，推荐用于术前评估。3.MRI检查：是早期骨感染急性发作最敏感的影像学检查，发病3-5天即可发现骨髓水肿、炎性改变，对软组织脓肿、椎管受累、窦道走行的显示具有独特优势，诊断敏感度94.1%，特异度89.2%；推荐使用增强MRI区分活性感染灶与术后瘢痕改变，存在MRI禁忌症（如心脏起搏器、内固定钛金属以外材质）者可选择CT增强联合核素扫描。4.核医学成像：⁹⁹ᵐTc-亚甲基二膦酸盐骨扫描诊断敏感度达95%以上，但特异度较低（约65%），创伤、肿瘤也可表现为核素浓聚，推荐用于多发骨病变、隐匿性骨感染的筛查；¹⁸F-FDGPET-CT诊断骨感染的特异度可达88.3%，对于合并糖尿病、免疫抑制的不典型病例诊断价值较高，但因费用较高不推荐作为常规检查。（四）诊断标准1.确诊标准：符合以下任意一项即可确诊：①经穿刺或活检得到骨组织标本，组织病理学检查显示急性炎症浸润，病原学培养阳性；②开放手术中直接观察到骨组织脓肿、骨坏死，结合术中冰冻病理提示急性炎症，或培养阳性；③窦道直接通达骨皮质，伴骨破坏影像学表现。2.临床诊断标准：同时满足以下2项及以上者为临床诊断：①典型局部或全身感染临床表现；②炎症指标（CRP/ESR/PCT）升高；③影像学检查提示符合骨感染急性发作的异常改变；④血培养或合格深部标本培养阳性。四、急性期初始治疗（一）一般支持治疗对于合并高热、脱水患者，立即纠正水电解质酸碱平衡紊乱；贫血或低蛋白血症者，酌情输注红细胞或白蛋白，维持血清白蛋白>30g/L；糖尿病患者将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，高血糖会显著增加细菌繁殖速度与炎症反应强度；下肢骨感染患者建议抬高患肢、制动，避免病理性骨折，脊柱骨感染患者佩戴支具限制活动，避免脊髓损伤。（二）抗菌药物经验性治疗启动经验性抗菌药物治疗需满足：确诊或高度怀疑骨感染急性发作，在完成血培养、局部标本采集后立即给药，给药时机每延迟12小时，脓毒症发生率升高8.7%，致残率升高4.2%。经验性方案需结合患者感染类型、既往耐药史、当地耐药流行病学选择：1.社区获得性感染、无耐药史、MRSA流行率<10%的地区：首选一代头孢菌素（头孢唑啉，成人剂量2gq8h静脉滴注），或苯唑西林（成人2gq4h静脉滴注）覆盖革兰阳性菌；2.存在MRSA高危因素（近期住院、MRSA感染史、老年糖尿病、免疫抑制）、MRSA流行率>20%的地区：经验性覆盖MRSA，首选万古霉素（15-20mg/kgq12h静脉滴注，根据肾功能调整剂量，监测谷浓度10-20mg/L），或利奈唑胺（600mgq12h口服/静脉滴注），肾功能不全者优先选择利奈唑胺；3.创伤术后感染、开放骨折、泌尿生殖系统来源感染：需联合覆盖革兰阴性菌，可选择三代头孢菌素（头孢曲松1gqd或头孢他啶2gq8h），或碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5gq6h）用于产ESBL菌高危患者；4.有结核病史或高度怀疑结核感染者：在获得病原学结果前可启动诊断性抗结核治疗；布鲁菌感染高危者经验性联合多西环素+利福平治疗。推荐经验性治疗疗程不超过1周，获得病原学药敏结果后立即转为目标性靶向治疗。（三）急性脓肿引流指征与时机骨感染急性发作合并以下情况需紧急行引流手术：①骨髓腔脓肿、软组织脓肿形成，经影像学证实；②合并脓毒症、感染性休克，经抗感染与液体复苏无法稳定血流动力学；③脊柱骨感染急性发作合并脊髓受压、神经功能进行性损害；④内固定术后感染急性发作伴切口持续渗液、积脓。紧急引流可迅速降低局部脓肿压力，减少骨坏死与全身毒素吸收，引流时机延误超过48小时，患者骨坏死范围增加30%以上，远期慢性感染发生率升高27%。五、确定性治疗（一）手术治疗原则骨感染急性发作的确定性治疗核心是彻底清除感染坏死组织，处理病灶后重建骨与软组织完整性，控制感染后恢复肢体功能。根据分型选择手术方案：1.A型（局限性浅表感染）：行病灶清除术，彻底切除坏死骨膜与炎性肉芽组织，保留活性骨组织，术后放置引流管持续负压引流；2.B型（髓腔内感染，局灶骨坏死）：行病灶清除+髓腔清创，开放髓腔，彻底清除髓腔内炎性肉芽与坏死组织，对于无骨结构破坏者，可采用闭式灌洗引流或持续负压封闭引流（VSD），术后二期缝合；3.C型（弥漫骨坏死、骨结构破坏）：行彻底病灶清除后，根据骨缺损范围选择一期或二期骨重建：骨缺损<2cm者可一期植骨，骨缺损>2cm或感染控制不确定者，推荐先控制感染，二期行骨搬运、膜诱导技术重建骨缺损；4.D型（合并广泛软组织坏死、脓毒症）：优先行病灶清创+开放引流，控制全身感染后，二期行软组织修复与骨重建；对于肢体广泛坏死、威胁生命、经规范治疗无法控制感染的患者，可在充分知情同意下选择截肢手术。（二）内植物的处理原则创伤/关节置换术后骨感染急性发作，内植物的处理需根据感染发生时间、内植物稳定性、骨整合情况决定：1.术后3周内发生的急性感染，内植物稳定、骨整合未完成：行彻底清创后保留内植物，联合敏感抗菌药物治疗，感染控制率可达68%-82%；若清创后感染无法控制，再取出内植物；2.术后超过4周发生的急性发作，内植物已经稳定骨整合、无明显松动：可尝试保留内植物，清创联合局部抗生素置入+全身抗菌药物治疗，适用于全身条件差无法耐受二次手术的患者；3.内植物松动、假体周围感染急性发作、多重耐药菌感染：建议取出全部内植物，彻底清创后控制感染，再二期重建；关节置换术后急性感染，符合急性早发感染、假体稳定、无窦道条件者，可选择保留假体清创，术后抗菌药物治疗，感染控制率约70%。（三）局部抗菌药物应用局部应用抗菌药物可在病灶局部获得远高于最低抑菌浓度（MIC）的药物浓度，全身药物暴露低，不良反应少，推荐所有骨感染清创后常规应用局部抗菌药物缓释系统：1.载药材料：推荐可吸收聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）、硫酸钙、磷酸钙作为载体，其中硫酸钙具有可吸收、骨传导性，临床应用最广泛，推荐载药剂量为总重量的5%-10%，不影响材料降解与成骨；2.抗菌药物选择：选择抗菌谱合适、耐高温、不影响成骨、低过敏的药物，常用万古霉素（针对MRSA）、庆大霉素（针对革兰阴性菌），不推荐将氨基糖苷类用于肾功能不全者，多重耐药感染可联合两种抗菌药物载药；3.注意事项：局部抗菌药物不能替代全身抗感染治疗，仅作为清创后辅助治疗，药物过敏、严重肾功能不全者需调整药物种类。（四）目标性抗菌药物治疗获得药敏结果后，需根据结果调整为目标性治疗，选择骨穿透性好、不良反应小的抗菌药物：1.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林或氯唑西林，肾功能不全者无需调整剂量，次选一代头孢菌素，疗程中监测肝功能；2.MRSA：首选万古霉素（肾功能正常），谷浓度达标后治疗失败率为12%，谷浓度不达标失败率可达35%；利奈唑胺组织穿透性好，可口服，适合序贯治疗，但长期应用（超过4周）需监测血常规与周围神经病变，万珂霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）可选用达托霉素（6mg/kgqd静脉滴注）；3.产ESBL革兰阴性菌：首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），次选哌拉西林他唑巴坦，敏感菌株也可选择氨曲南联合氨基糖苷类治疗；4.铜绿假单胞菌：首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类治疗，耐药株可选择碳青霉烯类联合环丙沙星；5.布鲁菌骨感染：首选多西环素（100mgbid口服）+利福平（600mgqd口服），疗程至少12周，可联合链霉素肌肉注射2-3周提高治愈率；6.结核分枝杆菌骨感染：采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联方案，强化治疗3个月，巩固治疗9-15个月，根据病灶清除情况调整疗程。（五）抗菌疗程骨感染急性发作抗菌疗程需根据感染类型、手术清创效果、炎症指标变化调整：1.急性血源性骨感染：经彻底清创或敏感抗菌治疗后，疗程为4-6周，炎症指标连续2次正常（间隔1周）、影像学无进展可停药，儿童患者无骨坏死者可缩短至3-4周；2.慢性骨感染急性发作：彻底病灶清除后，推荐静脉治疗2-4周后转为口服序贯治疗，总疗程6-12周，口服序贯治疗需选择生物利用度高、骨穿透性好的药物（如利奈唑胺、左氧氟沙星、利福平、多西环素），生物利用度可达90%以上，疗效与静脉治疗相当，不良反应更低；3.保留内植物的急性术后感染：总疗程需要3-6个月，待骨愈合拆除内植物后，根据感染控制情况调整；4.糖尿病合并足骨感染：感染控制后，总疗程4-6周，合并血管病变者适当延长至6-8周；停药指征：①局部炎症完全消退，无红肿疼痛渗液；②连续2次（间隔2周）CRP、ESR恢复正常；③影像学检查无感染进展；④体温正常连续2周以上，无全身感染症状。六、特殊类型骨感染急性发作诊疗（一）糖尿病足合并骨感染急性发作糖尿病足骨感染急性发作占糖尿病足住院患者的20%，是糖尿病截肢的首位原因，诊断需注意：糖尿病足患者存在足部溃疡，Wagner分级≥3级、溃疡探骨试验阳性者骨感染概率达90%，推荐结合MRI明确感染范围，常规评估下肢血管病变，血管条件差者需同期行血管重建，否则感染无法控制；治疗原则：彻底清创，去除坏死骨与软组织，控制血糖，血运重建后根据骨缺损情况选择重建，抗菌疗程4-8周，合并血管闭塞无法重建、感染无法控制者及时行截肢手术挽救生命。（二）脊柱骨感染急性发作脊柱骨感染急性发作占骨感染的15%，好发于腰椎，典型表现为剧烈夜间疼痛，保守治疗无法缓解，合并脓肿压迫脊髓可出现神经症状；治疗原则：合并神经压迫、脓肿形成、脊柱不稳定者尽早行病灶清除减压，重建脊柱稳定性，术后抗菌治疗疗程12-18周，布鲁菌性脊柱炎急性发作，无神经压迫者可首选药物治疗，疗程12