骨科护理查房记录范文

骨科护理查房记录范文查房时间：2024年5月22日14:30-16:15查房地点：骨科三病区3楼示教室+12床病房查房类型：疑难病例护理查房主持人：张XX（骨科护士长、副主任护师）参与人员：护理部质控干事李XX、骨科责任护士王XX、骨科主管护师刘XX、骨科护师陈XX、骨科规培护士赵XX、康复治疗师周XX、管床医师吴XX查房主题：老年股骨颈骨折髋关节置换术后深静脉血栓合并压力性损伤的护理难点干预一、病例汇报（责任护士王XX汇报）（一）基本信息患者陈XX，女性，72岁，住院号：202404187，入院时间：2024年5月12日10:45。患者2小时前在家中卫生间滑到，右侧髋部着地后出现剧烈疼痛，伴活动受限，无法站立，家属紧急送至我院急诊，行骨盆X线检查提示“右侧股骨颈头下型骨折（GardenⅣ型）”，门诊拟“右侧股骨颈骨折”收住入院。既往有高血压病史12年，最高血压172/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，自诉血压控制在130-145/80-90mmHg区间；2型糖尿病病史8年，服用二甲双胍0.5gtid，近期未规律监测血糖，入院随机血糖11.7mmol/L；有慢性便秘史3年，每周排便1-2次，需间断使用开塞露辅助排便。否认冠心病、脑梗死等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物药物过敏史。婚姻史：已婚，育有2子1女，配偶6年前因肺癌去世，现与小儿子共同居住，家庭支持系统良好。跌倒风险评估（Morse量表）：入院时评分65分，属于高风险；压力性损伤风险评估（Braden量表）：入院时评分11分，属于极高危；DVT风险评估（Caprini量表）：入院时评分8分，属于极高危；营养风险筛查（NRS2002）：评分4分，存在营养风险。（二）诊疗经过患者入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前常规检查，排除手术禁忌后，于2024年5月13日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工全髋关节置换术”，手术时长125分钟，术中出血量约320ml，未输注异体血，术后安返病房，患肢予软枕抬高15°，保持外展中立位，穿丁字鞋固定。术后予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染（使用3天），低分子肝素钙4100IUihqd抗凝（术后12小时启用），塞来昔布200mgpobid镇痛，甲钴胺0.5mgpotid营养神经，同时予降压、降糖常规用药。术后第3天（5月16日）患者查房时主诉右小腿轻度胀痛，查体见右侧小腿周径较左侧增粗1.2cm，腓肠肌压痛阳性，患肢皮温略高，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。急诊行下肢静脉彩超提示“右侧胫后静脉、腓静脉血栓形成（急性期）”，凝血功能检查：D-二聚体3.87mg/L（参考值<0.5mg/L），凝血酶原时间13.2s，活化部分凝血活酶时间38.5s，血小板计数189×10^9/L。血管外科会诊后建议予低分子肝素钙调整为6150IUihq12h抗凝，绝对卧床、患肢制动，避免按摩、挤压患肢，每周监测凝血功能、下肢静脉彩超。术后第4天（5月17日）护士交接班时发现患者骶尾部皮肤出现3cm×4cm的1期压力性损伤，局部皮肤红肿，指压不褪色，无破溃、渗液；右侧髋部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿，术后5天切口引流量分别为120ml、75ml、30ml、10ml、0ml，5月17日拔除引流管。目前患者术后第9天，意识清楚，精神偏弱，主诉右小腿胀痛较前缓解，右侧髋部切口偶有刺痛，VAS疼痛评分静息时2分，活动时4分；近3天未排便，腹胀明显。查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP138/82mmHg，空腹血糖波动在7.2-8.9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.3-12.6mmol/L；右侧小腿周径较左侧增粗0.4cm，腓肠肌压痛弱阳性，患肢皮温正常，足背动脉搏动良好，末梢血运、感觉正常；骶尾部压力性损伤范围缩小至2cm×2.5cm，局部红肿消退，指压可褪色；手术切口愈合良好，已间断拆线。5月21日复查凝血功能：D-二聚体1.24mg/L，下肢静脉彩超提示右侧胫后静脉、腓静脉血栓较前范围缩小，无新发血栓。二、床边护理评估主持人张XX护士长带领参与查房人员至12床病房，核对患者身份后，取得患者及家属知情同意，开展床边评估：1.患肢功能评估：协助患者保持患肢外展中立位，查看患肢皮肤颜色、温度，测量双侧小腿周径（髌骨下10cm处）：左侧31.2cm，右侧31.6cm，双侧差值0.4cm，与病例汇报一致；触诊腓肠肌压痛不明显，按压足背动脉搏动有力，嘱患者活动踝关节，背伸、跖屈活动度分别为15°、30°，活动时无明显疼痛，末梢毛细血管充盈时间<2秒。2.压力性损伤评估：协助患者轴线翻身至左侧卧位，查看骶尾部皮肤可见2cm×2.5cm淡红色斑片，局部皮温正常，无破溃、水疱，按压后可褪色，符合1期压力性损伤转归表现；查看右侧髋部手术切口，长约12cm，对合良好，无红肿、渗液，周围皮肤无张力性水疱，已拆除3根缝线。3.宣教落实评估：询问患者家属髋关节置换术后体位注意事项，家属能准确回答“不能侧身压手术侧、腿不能内收、不能坐矮凳子、不能跷二郎腿”；询问抗凝药物使用注意事项，家属知晓“不能随便停药，牙龈出血、大便发黑要告诉护士”；但询问患者床上踝泵运动方法时，患者动作不规范，踝关节背伸幅度不足，仅能达到5°，说明健康宣教掌握度有待提升。4.其他评估：听诊患者肠鸣音2次/分，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，患者主诉腹胀明显，3天未排便，有便意但无法排出。床边评估结束后返回示教室，进入病例讨论环节。三、护理问题梳理与讨论主持人张XX：本次查房的患者是老年髋关节置换术后合并DVT和压力性损伤的病例，两类并发症同时存在给护理带来了一定的矛盾点，比如DVT需要早期活动但压力性损伤需要减少局部受压，同时患者基础疾病多，护理风险高。现在大家结合指南和临床经验，梳理该患者目前存在的主要护理问题，讨论干预方案。（一）现存护理问题讨论1.有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关管床医师吴XX：该患者是老年股骨颈骨折，本身就是DVT极高危人群，头下型骨折、手术时间超过90分钟、术后卧床、糖尿病、高血压都是DVT的高危因素，目前处于血栓急性期（发病7天内），血栓脱落风险高，一旦脱落堵塞肺动脉会引发致命性肺栓塞，死亡率可达30%以上，所以首要护理重点是预防血栓脱落，早期识别肺栓塞征象。主管护师刘XX：我补充一下，急性期抗凝期间要密切观察患者有无胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难、血氧饱和度下降等肺栓塞前驱症状，一旦出现要立即让患者平卧，避免活动，高流量吸氧，第一时间通知医师，同时要避免大幅度翻身、拍背，操作时动作轻柔。另外抗凝药物调整剂量后，要注意观察有无出血倾向，比如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，每周监测凝血功能，关注D-二聚体、INR的变化，该患者目前没有使用华法林，INR暂时不用刻意控制在2-3之间，但如果后续过渡到口服利伐沙班，也要注意出血风险的监测。护理部质控干事李XX：这里要注意DVT急性期的体位护理要求，指南明确规定急性期7-10天要绝对卧床，患肢抬高高于心脏水平20-30cm，禁止热敷、按摩、挤压患肢，禁止在患肢进行静脉穿刺，避免血栓脱落。该患者目前是血栓形成后第6天，仍处于急性期，一定要严格落实卧床要求，之前我们有个病例就是患者急性期自行下床如厕，引发肺栓塞抢救的，教训很深刻，要反复告知患者和家属绝对卧床的重要性。2.皮肤完整性受损：与术后长期卧床、局部组织受压、营养不良、糖尿病有关责任护士王XX：患者术前Braden评分11分，属于极高危，本来术后我们常规是每2小时翻身一次，但因为出现了DVT急性期需要制动，翻身的频率和幅度都受到限制，之前我们是每3小时给患者轴线翻身，垫软枕支撑，骶尾部用了泡沫敷料，现在压力性损伤已经有好转，但还是要解决翻身和DVT制动的矛盾。护师陈XX：我觉得可以调整翻身的角度，不用完全侧卧位，采用30°倾斜侧卧位，既能减少骶尾部受压，又不会过度牵拉患肢，降低血栓脱落的风险。同时可以用减压床垫，我们科室的动态减压床垫压力可以调到10-15mmHg，适合压力性损伤极高危患者，另外骶尾部除了泡沫敷料，还可以局部使用液体敷料，改善皮肤屏障，每次翻身时不要拖拽患者，避免摩擦力、剪切力损伤皮肤。康复治疗师周XX：除了翻身，还可以指导患者进行健侧肢体的主动活动，比如抬臀训练，每次抬臀保持5-10秒，每天做3组，每组10次，这样可以短时间内解除骶尾部受压，又不会影响患肢，不过要注意抬臀时动作要慢，不要突然用力，避免牵拉患肢导致血栓脱落。主持人张XX：还要关注患者的营养状态，患者NRS2002评分4分，有营养风险，加上糖尿病，蛋白合成不足，会影响皮肤修复和切口愈合，刚才看了患者的血清白蛋白是32g/L，属于轻度低蛋白血症，要和营养科会诊，制定个性化的糖尿病饮食方案，增加优质蛋白的摄入，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉，每天蛋白摄入量控制在1.2-1.5g/kg体重，同时控制血糖，空腹血糖尽量维持在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，高血糖会影响皮肤胶原合成，延缓压力性损伤愈合。3.疼痛：与手术创伤、下肢深静脉血栓形成、压力性损伤有关规培护士赵XX：我之前管的髋关节置换患者术后常规用多模式镇痛，这个患者现在静息痛VAS2分，活动时4分，是不是需要调整镇痛方案？主管护师刘XX：目前的疼痛评分属于轻度疼痛，暂时不需要调整镇痛药物，但是要区分疼痛的原因，如果是切口疼痛，可以调整体位，减少切口牵拉；如果是小腿胀痛，要观察是不是血栓加重，有没有周径增快、皮温升高；如果是骶尾部疼痛，要查看是不是压力性损伤加重。另外可以用非药物镇痛的方法，比如听音乐、放松训练，转移注意力，这样可以减少镇痛药物的使用，避免胃肠道不良反应。管床医师吴XX：对，镇痛药物长期使用可能会加重患者的便秘，该患者现在已经有便秘，所以尽量用非药物镇痛，除非VAS评分超过5分，再考虑加用弱阿片类药物。4.便秘：与长期卧床、活动减少、镇痛药物不良反应、慢性便秘史有关责任护士王XX：患者既往就有便秘史，术后卧床，活动量减少，加上塞来昔布的不良反应，现在3天未排便，腹胀明显，刚才听诊肠鸣音只有2次/分，我已经给了开塞露40ml纳肛，但是还没排便。护师陈XX：可以用温盐水500ml低压灌肠，或者口服乳果糖15mlbid，同时指导患者顺时针按摩腹部，每次15分钟，每天3次，顺着结肠走行方向按摩，促进肠蠕动。饮食上要增加膳食纤维的摄入，比如芹菜、菠菜、燕麦，每天饮水量要达到1500-2000ml，不要因为怕麻烦下床如厕就减少喝水。另外要给患者准备床上便盆，指导患者养成定时排便的习惯，每天早餐后30分钟尝试排便，因为这个时候胃结肠反射最活跃，容易诱发排便。主持人张XX：还要注意排便时不要用力屏气，老年患者有高血压，用力排便可能会导致血压升高，增加脑血管意外的风险，同时也可能会增加血栓脱落的风险，如果有便意排不出，及时告诉护士，不要自己用力。5.有髋关节脱位的风险：与术后体位不当、肢体活动不当有关管床医师吴XX：该患者做的是全髋关节置换术，术后3个月内是脱位的高风险期，尤其是患者现在卧床，翻身时如果不注意体位，很容易导致内收、内旋，引发脱位，一旦脱位需要再次复位，甚至手术，会严重影响预后。责任护士王XX：我们现在给患者垫了外展枕，保持患肢外展15-30°中立位，翻身时有人专门扶住患肢，保持轴线翻身，避免内收、内旋，但是患者有时候自己会不自觉地把腿往内侧靠，我们已经反复宣教了，但患者年纪大，有时候记不住。主管护师刘XX：可以用丁字鞋固定患肢，同时在两腿之间垫软枕，避免患者侧卧时患肢内收，另外要告知患者不要做盘腿、跷二郎腿、坐矮凳子（高度低于40cm）、弯腰捡东西这些动作，术后3个月内髋关节屈曲不要超过90°，我们可以给患者准备加高的坐便器，方便后续下床后使用。（二）潜在护理问题讨论1.有出血的风险：与抗凝药物使用有关护理部质控干事李XX：该患者目前用的是低分子肝素钙6150IUq12h，抗凝强度比较大，要密切观察有没有出血倾向，比如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿，还要观察手术切口有没有渗血，引流管虽然拔了，但是切口下有没有血肿，每天要查看切口敷料。如果出现INR超过3.0，或者有明显的出血征象，要及时通知医师调整抗凝药物剂量。2.有血糖异常的风险：与手术应激、饮食不规律有关护师陈XX：患者有2型糖尿病，手术应激会导致血糖升高，现在餐后血糖有时候到12.6mmol/L，要每天监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，根据血糖值调整降糖药物剂量，同时指导患者糖尿病饮食，避免高糖、高脂食物，碳水化合物每天控制在250-300g，多吃蔬菜，蛋白适量，不要吃粥这类升糖快的食物。3.知识缺乏：与患者年龄大、对疾病相关知识不了解有关刚才床边评估的时候发现患者踝泵运动做的不规范，我们要采用示教-回示教的方法，反复指导患者，直到能正确完成。踝泵运动包括踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻，还有股四头肌的等长收缩，每次收缩保持10秒，放松10秒，每个动作做10次，每天做3组，这样可以促进下肢静脉回流，预防血栓加重，同时不会影响血栓的稳定性。另外要给患者和家属发放图文版的健康教育手册，内容包括体位要求、饮食指导、抗凝药物注意事项、功能锻炼方法，反复宣教，每天抽查掌握情况。4.焦虑：与担心疾病预后、长期卧床有关责任护士王XX：患者最近情绪不太好，有时候会说“我是不是以后都站不起来了”，家属也比较担心血栓会不会有后遗症。主管护师刘XX：要做好心理护理，多和患者沟通，告诉她目前血栓已经在好转，只要规范抗凝，大部分下肢深静脉血栓都能再通，不会留下严重的后遗症，髋关节置换术后恢复好的话，3个月就能正常走路了。可以找同病房恢复好的患者现身说法，增强患者的信心，同时让家属多陪伴患者，给予心理支持。四、护理干预方案落实经过讨论，针对该患者制定以下个性化护理方案，由责任护士王XX负责落实，主管护师刘XX负责质控：1.DVT护理急性期（5月23日前）严格绝对卧床，患肢抬高25°，保持外展中立位，禁止按摩、热敷、挤压患肢，禁止在患肢行静脉穿刺；每班测量双侧小腿周径，观察患肢皮温、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动情况，记录差值变化，若差值超过1cm及时通知医师；密切监测生命体征、血氧饱和度，观察有无胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞征象，一旦出现立即启动急救流程；遵医嘱按时使用抗凝药物，每3天监测凝血功能、D-二聚体，观察有无出血倾向，若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等情况及时告知医师调整剂量；指导患者正确进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每天3组，每组10次，动作轻柔，避免大幅度活动。2.压力性损伤护理采用30°倾斜侧卧位轴线翻身，每2.5小时翻身1次，翻身时由2名护士协作，1人固定患肢，1人协助翻身，避免拖拽患者，减少摩擦力、剪切力；骶尾部予以泡沫敷料覆盖，每3天更换1次，若敷料渗湿、卷边及时更换，局部喷涂液体敷料保护皮肤屏障；卧动态减压床垫，压力调至12mmHg，骶尾部避免放置便盆时间过长，便后及时清洁皮肤，保持皮肤干燥清洁；指导患者进行抬臀训练，每次保持5秒，每天3组，每组8次，短时间解除骶尾部受压；请营养科会诊，制定个性化糖尿病饮食方案，每天补充优质蛋白60-70g，血清白蛋白维持在35g/L以上，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。3.便秘护理遵医嘱予乳果糖15mlpobid，必要时温盐水低压灌肠，指导患者顺时针按摩腹部，每次15分钟，每天3次；增加膳食纤维摄入，每天摄入膳食纤维25-30g，饮水量保证1500-2000ml，避免辛辣刺激食物；指导患者养成定时排便习惯，每天早餐后30分钟尝试排便，排便时避免用力屏气，必要时使用缓泻剂。4.髋关节脱位预防护理患肢穿丁字鞋固定，两腿之间垫软枕，保持外展15-30°中立位，避免患肢内收、内旋；翻身时保持患肢与躯体轴线一致，避免向患侧翻身，向健侧翻身时患肢垫软枕支撑，保持外展位；反复宣教术后体位禁忌，禁止髋关节屈曲超过90°、内收、内旋，禁止盘腿、跷二郎腿、坐矮凳子，准备加高坐便器供后续下床使用。5.健康教育与心理护理采用示教-回示教方法指导患者功能锻炼，每天评估掌握情况，直到能独立完成规范动作；发放图文版健康教育手册，每天抽查患者及家属对疾病知识的掌握情况，针对薄弱点反复宣教；每天与患者沟通15分钟，了解心理状态，告知疾病转归情况，缓解焦虑情绪，鼓励家属参与