骨盆骨折急救及术后护理指南

骨盆骨折急救及术后护理指南一、骨盆骨折概述骨盆骨折是高能量创伤导致的严重骨科损伤，约占全身骨折的3%，死亡率可达5%~20%，其中合并大出血是早期死亡的首要原因。骨盆由骶骨、尾骨和两侧髋骨连接形成闭合环形结构，承担传导躯干重力、保护盆腔脏器的核心功能，遭受暴力（如交通事故、高处坠落、重物挤压）后骨盆环完整性破坏，常合并盆腔血管、神经、泌尿生殖系统、腹腔脏器损伤，规范的急救处理与术后护理是降低死亡率、改善功能预后的核心环节。二、骨盆骨折的现场急救规范骨盆骨折急救的核心原则是：优先处理危及生命的合并伤，快速稳定骨盆环，控制出血，安全转运，遵循高级创伤生命支持（ATLS）的顺序开展处置。（一）初始生命评估与气道管理现场急救第一步需快速评估生命体征：首先确认气道通畅性，清除口腔异物、呕吐物，对于昏迷患者采取侧卧位或放置口咽通气道，存在呼吸停止或严重呼吸衰竭者立即启动气管插管、人工通气，维持血氧饱和度在95%以上。其次快速评估循环状态，骨盆骨折合并大出血患者受伤后15分钟内即可出现失血性休克，需现场快速识别休克表现：收缩压＜90mmHg、脉率＞100次/分、皮肤湿冷、意识淡漠、尿量减少，严重骨盆骨折失血量可达2000~5000ml，占全身血容量的40%~100%，必须第一时间启动抗休克处理。（二）出血控制与骨盆稳定1.骨盆环束缚止血：对怀疑骨盆骨折的患者，无论是否存在休克，均需第一时间进行骨盆环稳定固定，减少骨折端移动、缩小骨盆容积，达到压迫止血的效果。研究显示，规范的骨盆束缚可使骨盆容积减少20%~30%，降低盆腔静脉窦压力，减少出血速度。操作规范为：采用专用骨盆束带、折叠床单、宽绷带进行束缚，束缚位置为双侧髂嵴水平，不可放置在股骨大转子或下腹部，束缚力度以能插入1根手指为宜，避免过度束缚影响胸廓呼吸运动；不建议现场盲目复位骨折移位，避免骨折端移动加重血管损伤。2.外出血止血：对于合并开放性骨盆骨折的伤口出血，采用无菌纱布加压包扎止血，存在喷射性动脉出血时可使用止血带结扎近心端止血，记录结扎时间，每间隔1小时放松1~2分钟，避免肢体缺血坏死。3.静脉通路建立与液体复苏：现场快速建立2~3条16G~14G的外周静脉通路，优先选择上肢或颈部静脉，避免选择下肢静脉（下肢静脉回流需经盆腔，骨盆骨折可能合并髂静脉损伤，下肢输液会加重出血）。对于失血性休克患者，目前推荐限制性液体复苏策略：对于未控制出血的失血性休克患者，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免大量输注晶体液导致血液稀释、凝血功能障碍，升高血压加重出血；晶体液首选平衡盐溶液，初始输注1000~2000ml，同时紧急配血，优先输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，推荐红细胞:血浆:血小板的输注比例为1:1:1，维持凝血功能稳定。（三）合并损伤的现场识别与初步处理骨盆骨折常合并多系统损伤，需快速筛查，避免漏诊：1.腹腔脏器损伤：存在腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性者，高度怀疑合并腹腔实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，现场禁止进食水，做好急诊手术准备。2.泌尿生殖系统损伤：约15%~20%骨盆骨折合并尿道损伤，5%~10%合并膀胱损伤，表现为尿道口滴血、排尿困难、膀胱胀满，不可强行插入导尿管，避免加重尿道损伤，需急诊交由专科医生处理；合并直肠损伤者可出现肛门流血、直肠指检触及骨折端，需禁止经口进食，早期使用广谱抗生素预防感染。3.**神经损伤：约10%~15%骨盆骨折合并腰骶神经丛损伤，表现为下肢感觉运动障碍、大小便失禁，现场无需特殊处理，标记体征后转运至医院进一步评估。（四）安全转运规范现场处理完成后，快速转运至有创伤救治能力的医院，转运过程中需注意：1.保持骨盆束带在位固定，搬运患者时采用平托法，避免一人抬肩一人抬腿的错误搬运方式，减少骨折端移动；2.持续监测心率、血压、血氧饱和度，维持静脉通路通畅；3.合并脊髓损伤者需同时佩戴颈胸腰围，保持脊柱轴线稳定；4.提前告知接收医院患者的伤情、生命体征、处理情况，做好术前准备。三、骨盆骨折术前急诊处理要点患者送入医院后，需按照创伤评估流程完成全面检查，明确损伤严重程度：首先完善骨盆正位、入口位、出口位X线检查，进一步行骨盆CT平扫+三维重建明确骨折分型，同时完善腹部超声、CT、血常规、凝血功能、血型、交叉配血检查，评估合并损伤。对于TileC型、Young-Burgess垂直暴力型骨盆骨折，血流动力学不稳定的患者，尽早行骨盆外固定支架固定，可快速稳定骨盆，控制出血，降低早期死亡率；对于存在盆腔持续性出血、生命体征不稳定的患者，在补充血容量的同时尽早行数字减影血管造影（DSA）栓塞出血的髂动脉分支，止血成功率可达85%~95%，是控制骨盆骨折盆腔出血的首选微创方法；对于合并腹腔脏器损伤、开放性骨盆骨折的患者，急诊行剖腹探查手术，处理脏器损伤后再处理骨盆骨折。四、骨盆骨折术后护理规范骨盆骨折术后护理分为术后早期护理、中期康复护理、晚期功能锻炼与并发症护理，全程需以降低并发症风险、促进骨盆功能恢复、改善患者生活质量为目标。（一）术后即刻监护（术后24小时内）1.生命体征监测：骨盆骨折手术创伤大，出血多，术后需进入重症监护室或外科监护室监测，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、尿量，每15~30分钟记录一次，生命体征平稳后改为每1~2小时记录一次。观察患者意识、皮肤黏膜温度颜色，若出现心率增快、血压下降、尿量＜30ml/h，提示存在术后出血，需立即通知医生处理。术后引流量每小时超过100ml且持续3小时以上，或24小时引流量超过1000ml，结合血流动力学变化，判断是否需要二次手术止血。2.体位护理：术后返回病房后，保持平卧位，骨盆骨折内固定术后患者可将患肢外展15°~30°中立位放置，避免髋关节内收内旋，防止骨折移位；行外固定支架固定的患者，需保持外固定架钉道区域皮肤干燥，避免压迫钉道；长期卧床患者需使用减压床垫，每2小时轴向翻身一次，翻身时保持骨盆、脊柱轴线一致，避免扭转骨盆，禁止患者自行翻身坐起。（二）术后并发症护理骨盆骨折术后常见并发症包括出血、感染、深静脉血栓、神经损伤、压疮、盆腔脏器损伤远期并发症等，需针对性预防与护理：1.出血与血肿：术后需持续观察切口敷料渗血情况、引流液的颜色和量，保持引流管通畅，避免折叠扭曲压迫；若引流管堵塞，需在严格无菌操作下通管，不可盲目挤压；对于术后存在盆腔血肿、患者出现发热、腹痛、血红蛋白进行性下降者，需完善超声或CT检查评估血肿大小，小的血肿可采取保守治疗，大的血肿需行穿刺引流或手术清创止血。2.切口与钉道感染：开放性骨盆骨折术后感染率可达10%~25%，闭合性骨盆骨折术后感染率约2%~5%。护理要点：①每日消毒切口敷料，保持敷料干燥清洁，渗液渗血较多时及时更换；②观察切口周围皮肤温度、颜色，有无红肿、压痛、波动感，若出现体温超过38.5℃、切口异常渗液，及时告知医生送检培养；③对于外固定支架患者，每日用碘伏消毒钉道2次，清除钉道周围的分泌物和结痂，保持钉道干燥，若出现钉道周围红肿渗液，及时做细菌培养，早期使用敏感抗生素控制感染，严重感染时需拔除外固定支架。3.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：骨盆骨折患者DVT发生率高达40%~60%，PE是术后早期致死性并发症，预防是核心，护理要点：①基础预防：术后抬高患肢20°~30°，高于心脏水平，促进静脉回流，避免在腘窝处垫枕头，影响静脉回流；鼓励患者早期做踝关节屈伸、股四头肌等长收缩锻炼；②物理预防：术后24小时出血稳定后，使用间歇充气加压装置（IPC）或低分子肝素联合预防，每日使用2次，每次30分钟，对于存在出血风险的患者，优先使用物理预防；③药物预防：术后12~24小时出血稳定后，开始使用低分子肝素钙，常规剂量为4000IU，每日一次皮下注射，疗程为12~35天，对于高出血风险患者可延长至术后35天；用药期间观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、便血等出血倾向，定期监测凝血功能；④病情观察：观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张，若患者突发胸痛、呼吸困难、咯血、血氧饱和度下降，高度怀疑肺栓塞，立即让患者平卧，避免活动，给予高流量吸氧，通知医生紧急处理。4.神经损伤护理：手术牵拉、骨折端移位可导致腰骶神经损伤，发生率约5%~10%，表现为下肢感觉减退、肌力下降、大小便功能障碍。护理要点：①每日评估下肢感觉、肌力、反射功能，记录变化；②对于存在感觉障碍的区域，避免压迫、烫伤、冻伤，每日温水清洁皮肤，按摩受压部位；③对于肌力下降的患者，早期进行被动关节活动锻炼，维持关节活动度，预防肌肉萎缩，后期根据神经恢复情况逐渐增加主动锻炼；④合并大小便功能障碍者，保留导尿期间每日清洁尿道口，每周更换导尿管，训练膀胱功能，每2~4小时开放一次导尿，后期根据恢复情况拔除导尿管；便秘患者给予缓泻剂或灌肠，促进排便。5.压疮护理：骨盆骨折患者卧床时间长，骶尾部、足跟部、髂骨处是压疮高发部位，Ⅰ期压疮发生率可达30%以上。预防要点：使用支撑性好的减压床垫，每2小时轴向翻身一次，翻身时避免拖、拉、推擦伤皮肤；保持皮肤清洁干燥，及时清理汗液、排泄物；每日检查受压部位皮肤，对于骶尾部发红的区域，避免继续受压，使用透明敷料保护，改善局部皮肤代谢；已经出现压疮的患者，根据压疮分期处理，Ⅱ期压疮采用水胶体敷料保护，Ⅲ~Ⅳ期压疮进行清创换药，必要时手术修复。6.**泌尿系感染护理：合并尿道、膀胱损伤的患者，术后需长期留置导尿，泌尿系感染发生率可达40%以上，护理要点：每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染；鼓励患者多饮水，每日饮水量维持在2000~2500ml，增加尿量冲洗尿道；定期更换导尿管和引流袋，导尿管每1~2周更换一次，引流袋每周更换一次；出现发热、尿液浑浊、尿路刺激征时，及时送检尿常规和尿培养，使用敏感抗生素治疗。（三）术后饮食护理骨盆骨折患者术后饮食需根据损伤类型和手术方式调整：1.术后麻醉清醒后6小时，无恶心呕吐即可进食流质饮食，如米汤、藕粉，逐渐过渡到半流质、普食；2.合并直肠损伤、盆腔消化道手术的患者，需禁食禁水至肠道功能恢复，肛门排气后逐渐从流质开始过渡；3.卧床患者胃肠蠕动减慢，需增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物，避免辛辣刺激、油腻食物，保持每日排便，预防便秘；4.骨质疏松患者、老年患者需增加钙和维生素D摄入，每日钙摄入量不少于1000mg，维生素D摄入量不少于800IU，促进骨折愈合；5.合并糖尿病、高血压的患者，遵循疾病饮食原则，控制血糖血压在正常范围，避免影响切口愈合。（四）术后康复锻炼规范康复锻炼需遵循循序渐进、个体化的原则，根据骨折类型、固定稳定程度、患者身体情况调整锻炼强度，不恰当的过早负重会导致骨折移位、内固定失败，过晚锻炼会导致关节僵硬、肌肉萎缩。第一阶段：术后1~2周（早期）此阶段以肌肉收缩锻炼、促进血液循环、预防并发症为主，骨折端尚未稳定，禁止髋关节大幅度活动：①术后第1~3天，出血稳定后开始进行：踝关节背伸跖屈锻炼，每次背伸5秒、跖屈5秒，每组10~15次，每日3~4组；股四头肌等长收缩锻炼，绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，每组10~20次，每日3~4组；臀肌收缩锻炼，收紧臀部肌肉5秒，放松5秒，每组10次，每日3组；②术后1周，可逐渐进行膝关节被动屈伸锻炼，活动范围不超过90°，每次10分钟，每日2次，由康复师辅助完成，避免过度活动；③对于固定稳定的患者，可在床上坐起，上半身抬高不超过60°，避免骨盆受力。第二阶段：术后3~8周（中期）此阶段骨折端已经形成纤维骨痂，稳定性逐渐增加，锻炼目标是恢复髋关节活动度，增强肌肉力量：①继续进行肌肉收缩锻炼，增加锻炼次数和强度；②逐渐增加髋关节被动屈伸活动范围，术后4周可达到90°，术后6周可逐渐增加到120°，同时开始髋关节外展、内收被动锻炼，活动范围以不引起明显疼痛为宜；③逐渐过渡到主动髋关节屈伸锻炼，患者主动收缩肌肉完成活动，每组10~15次，每日3组；④X线检查显示骨痂生长良好、骨折稳定后，可在助行器辅助下开始部分负重行走，初始负重为体重的10%~20%，逐渐增加负重重量，禁止完全负重。第三阶段：术后8~12周及以后（晚期）此阶段骨折已经基本愈合，锻炼目标是恢复全范围关节活动，恢复正常行走和日常生活能力：①X线检查证实骨折愈合后，逐渐增加负重重量，从部分负重过渡到完全负重，一般术后12周左右可完全负重行走；②进行平衡训练、步态训练，纠正异常步态，练习上下楼梯，逐渐增加行走距离；③进行肌肉力量强化训练，如靠墙静蹲、直腿抬高锻炼，增强髋周肌肉力量，维持骨盆稳定性；④恢复后期可进行游泳、骑自行车等低冲击运动，促进功能恢复，避免剧烈运动、重体力劳动，一般术后1年可恢复正常体力活动。（五）出院指导与长期随访1.出院指导：告知患者出院后保持切口清洁干燥，术后2周拆线，拆线后2~3天再沾水；坚持按照康复计划进行锻炼，严格遵守负重要求，不可提前完全负重；合理饮食，戒烟戒酒，吸烟会影响骨折愈合，增加骨不连风险；每日观察下肢肿胀情况，若出现肿胀疼痛加重、发热、切口红肿渗液，及时就诊。2.随访计划：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查X线，观察骨折愈合情况和内固定位置，根据骨折愈合情况调整康复计划；骨折完全愈合后，若内固定存在不适，可在术后1~2年取出内固定；对于合并神经损伤的患者，定期随访神经功能恢复情况，必要时进行神经松解或重建手术；对于存在骨盆畸形愈合、慢性疼痛的患者，可采取物理治疗、药物镇痛等方法改善症状，严重畸形愈合影响功能者可进行矫形手术。五、特殊类型骨盆骨折的护理要点（一）开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折感染率和死亡率显著高于闭合性骨折，死亡率可达30%以上，术后护理需注意：术前术后早期使用广谱抗生素覆盖需氧菌和厌氧菌，术后持续观察伤口分泌物性状，定期做细菌培养，根据结果调整抗生素；伤口引流保持通畅，充分引流坏死组织和渗液，对于创面较大的患者，按时换药，待创面清洁后二期缝合或植皮修复；加强营养支持，维持白蛋白在35g/L以