肺血栓栓塞症诊治指南（2025年版）

肺血栓栓塞症诊治指南（2025年版）1.前言肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。PTE是一种高发病率、高死亡率且极易漏诊、误诊的常见心血管疾病。随着医学影像技术的进步、新型口服抗凝药的广泛应用以及对病理生理学机制认识的深入，PTE的诊治策略在过去数年间发生了显著变化。本指南在上一版基础上，结合最新的循证医学证据（截至2024年底），旨在为临床医生提供更加科学、规范、可操作的PTE诊断与治疗建议。本指南强调个体化治疗与危险分层的紧密结合，注重全程管理及长期预后改善。2.流行病学与危险因素VTE是仅次于心肌梗死和卒中的第三大常见急性心血管综合征。其发病率随年龄增长而显著升高，且存在明显的性别差异，虽然在年轻女性中发病率较低，但妊娠期及服用避孕药期间风险显著上升。PTE的死亡率极高，未经治疗的致死率高达30%，而经过及时有效的抗凝治疗，死亡率可降至2%-8%。VTE的危险因素主要包括遗传性和获得性两类。遗传性因素主要涉及抗凝蛋白缺陷（如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏）、凝血因子VLeiden突变及凝血酶原G20210A突变等。获得性因素则更为复杂且常见，包括长时间制动、外科手术（特别是骨科大手术、肿瘤手术）、创伤、恶性肿瘤、妊娠期、口服避孕药或激素替代治疗、抗磷脂综合征、炎症性肠病以及严重的感染或呼吸衰竭等。值得注意的是，VTE往往由多个危险因素共同作用诱发，临床上对于存在多重危险因素的患者应保持高度警惕。3.诊断策略PTE的临床表现差异极大，从无症状的微小栓塞到导致猝死的大面积栓塞均有可能。因此，建立科学合理的诊断流程至关重要。3.1临床可能性评估对于疑似PTE的患者，首先应进行临床可能性评估。目前国际上广泛采用的是改良的Geneva评分量表或Wells评分量表。这些评分系统结合患者的症状、体征及危险因素，将患者划分为低、中、高概率，从而指导后续辅助检查的选择。评分项目Wells评分简化版分值深静脉血栓症状（肿胀、疼痛）是1心率>100次/分是1近期手术或制动（卧床>3天）是1既往DVT或PTE病史是1咯血是1肿瘤活动期是1PTE可能性与其他疾病相比至少一样可能1注：Wells评分≥2分为PPE可能性大（大概率），<2分为可能性小（小概率）。3.2实验室检查D-二聚体是PTE重要的排除性诊断指标。采用高敏度D-二聚体检测，若检测结果低于年龄调整后的截断值（年龄>50岁，截断值为年龄×10μg/L），可安全排除PTE而无需进一步影像学检查，这对于减少不必要的辐射暴露和医疗资源浪费具有重要意义。然而，D-二聚体特异性较低，升高仅提示血栓形成或纤溶亢进，感染、肿瘤、炎症等多种情况均可导致其升高。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧梯度增大，但部分患者血气分析结果可完全正常，因此不能作为排除诊断的依据。心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I/T）和脑钠肽（BNP或NT-proBNP）的升高虽不具特异性，但对PTE的危险分层及预后评估具有重要价值，提示右心室功能受损及短期预后不良。3.3影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）是目前诊断PTE的一线金标准。它不仅能直接显示肺动脉内的充盈缺损，还能评估右心室大小、室壁运动情况以及是否存在其他肺部病变。随着双源CT等设备的普及，低剂量扫描技术已在临床广泛应用，显著降低了辐射剂量。肺通气/灌注（V/Q）显像是CTPA的重要补充，特别适用于肾功能不全、对碘造影剂过敏或妊娠女性。V/Q显像结果分为正常、高度可能、低度可能和中间度。若V/Q显像结果正常或接近正常，可排除PTE；若结果高度可能且临床可能性高，则可确诊PTE。超声心动图在危险分层中扮演关键角色。通过超声可发现右心室扩大、右心室游离壁运动减弱、室间隔左移（“D”字征）、肺动脉高压等征象，提示右心室功能不全。对于高危PTE患者，床旁超声可作为快速筛查工具，若发现右心室负荷过重甚至右心血栓，有助于支持紧急溶栓或取栓治疗的决策。下肢加压静脉超声（CUS）是诊断DVT的首选方法。对于疑似PTE但病情不稳定不宜行CTPA检查，或CTPA结果不确定的患者，若发现下肢近端DVT，临床上可据此启动VTE治疗，而无需进一步行肺动脉造影。4.危险分层与预后评估PTE的治疗决策高度依赖于危险分层，而非仅仅诊断的成立与否。危险分层旨在早期识别高危患者，并给予积极的再灌注治疗，同时避免低危患者接受过度治疗。目前主要基于血流动力学状态、右心室功能及心肌损伤标志物进行分层。4.1高危（大面积）PTE以休克和持续低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续超过15分钟，且排除其他原因（如心律失常、低血容量、脓毒症等）。此类患者院内死亡风险极高（>15%），除非有绝对禁忌症，否则应立即启动再灌注治疗。4.2中危（次大面积）PTE血流动力学稳定，但存在右心室功能不全（影像学或超声证据）和/或心肌损伤标志物升高。根据这两项指标是否同时阳性，中危PTE可进一步细分为中高危（两者均为阳性）和中低危（仅一项阳性或均为阴性）。中高危患者早期死亡风险约为3%-15%，需严密监护，若病情恶化应考虑补救性再灌注治疗。4.3低危PTE血流动力学稳定，且无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。此类患者早期死亡风险极低（<1%），通常可考虑早期出院甚至居家治疗。危险分层休克/低血压右心室功能不全心肌损伤标志物推荐治疗场所高危是(+)(+/-)(+/-)ICU/CCU，需再灌注治疗中高危否(-)是(+)是(+)监护病房，严密观察中低危否(-)是(+)或否(-)是(+)或否(-)普通病房低危否(-)否(-)否(-)可考虑家庭护理5.急性期治疗5.1血液动力学和呼吸支持对于高危PTE患者，首要任务是维持循环稳定。对于低血压或休克患者，应开始补液试验，但需谨慎，因为过度充盈可能加重右心室扩张并恶化左心室充盈（通过室间隔相互作用）。若补液后血压仍未改善，应使用去甲肾上腺素或多巴酚丁胺等血管活性药物，以改善右心室灌注并增加心输出量。对于低氧血症患者，应给予吸氧，使血氧饱和度维持在90%-95%以上。对于严重呼吸衰竭者，可给予无创通气或经鼻高流量氧疗，但应尽量避免气管插管，因为正压通气可能会减少静脉回流，加重血流动力学崩溃。若必须插管，需采用小潮气量和低平台压的肺保护性通气策略。5.2抗凝治疗抗凝治疗是PTE治疗的基石。一旦临床高度怀疑PTE，若无出血高风险，应立即开始肠外抗凝治疗（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠），无需等待影像学确诊结果。肠外抗凝剂：普通肝素适用于严重肾功能不全或高出血风险需随时逆转抗凝的患者，需监测APTT。低分子肝素（如依诺肝素）具有生物利用度高、无需常规监测的优点，但在严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）时禁用。磺达肝癸钠是Xa因子选择性抑制剂，出血风险相对较低，同样不适用于严重肾功能不全。口服抗凝剂：近年来，直接口服抗凝药（DOACs）包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等，因其疗效不劣于华法林、出血风险更低且无需常规监测，已被推荐作为大多数非高危PTE患者的首选药物。其中，阿哌沙班和利伐沙班多为单药治疗（无需初始肠外抗凝叠加）。对于抗磷脂综合征患者，建议首选华法林。溶栓后抗凝：接受溶栓治疗的患者，在溶栓结束后，需继续接受抗凝治疗，疗程至少3个月。药物类别代表药物给药方案特殊人群注意事项低分子肝素依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h禁用于CrCl<30ml/min者；无需常规监测普通肝素UFH80U/kg静推，18U/kg/h泵入监测APTT；适用于大出血需手术者；可用于严重肾衰磺达肝癸钠磺达肝癸钠5-7.5mg皮下注射qd禁用于CrCl<30ml/min者；半衰期长，拮抗困难利伐沙班利伐沙班前3周15mgbid，后续20mgqd避免用于CrCl<15ml/min；慎联用抗血小板药阿哌沙班阿哌沙班前7天10mgbid，后续5mgbid剂量需根据年龄、体重、肾功能调整5.3溶栓治疗溶栓治疗的主要目的是迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，降低肺动脉压力，改善右心室功能。推荐指征主要为高危（大面积）PTE。对于中高危PTE患者，目前的证据支持先行抗凝治疗，密切观察，若出现血流动力学恶化或病情加重，则进行补救性溶栓。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶（因过敏反应较多，现较少使用）和重组组织型纤溶酶原激活剂。给药方案包括2小时输注方案和短时间（如0.5-1小时）输注方案。随着对出血风险的关注，低剂量溶栓（如半量rt-PA）在部分中危患者中显示出良好的风险收益比，但仍需更多证据支持。溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血，发生率约为1%-3%。绝对禁忌症包括活动性内出血、近期自发性颅内出血、近期颅脑或脊柱手术、严重创伤等。相对禁忌症包括未控制的高血压、近期大手术、穿刺活检等。5.4经皮导管介入治疗对于存在溶栓绝对禁忌症或高危出血风险的高危PTE患者，经皮导管介入治疗（CDT）是一种重要的替代方案。此外，对于溶栓治疗无效的病情恶化患者，也可考虑介入治疗。介入技术包括：导管碎栓术：利用机械装置旋转或抽吸物理性破坏血栓，迅速减轻肺动脉阻塞。导管接触性溶栓：通过导管直接将低剂量溶栓药物注入血栓内，既能提高局部药物浓度，又能显著降低全身出血风险。血栓抽吸术：利用大腔导管将血栓直接抽出体外。新型介入器械（如FlowTriever系统、AngioJet系统等）的研发与应用，显著提高了介入治疗的成功率和安全性，使其在PTE救治体系中的地位不断提升。6.特殊人群的诊治6.1妊娠期PTE妊娠期PTE是孕产妇死亡的主要原因之一。由于孕期的生理性变化（如高凝状态、子宫压迫下腔静脉），诊断极具挑战性。D-二聚体在孕期本身会生理性升高，故其阴性预测价值在孕期受限。影像学检查首选下肢加压超声，若需行肺动脉CTPA，应采用低剂量技术，并做好腹部铅屏蔽以保护胎儿。治疗上，低分子肝素是妊娠期PTE抗凝的首选药物，它不通过胎盘，对胎儿安全。华法林和新型口服抗凝药均可通过胎盘，具有致畸性，禁用于孕期。分娩前24-48小时应停用低分子肝素，若发生产后大出血，可使用鱼精蛋白部分逆转。6.2恶性肿瘤相关PTE恶性肿瘤患者发生VTE的风险是普通人群的4-7倍，且肿瘤相关血栓具有复发率高、出血风险高、死亡率高的特点。在急性期抗凝治疗中，低分子肝素曾被认为是首选，但近期研究显示，对于非高危消化道肿瘤或泌尿生殖系肿瘤患者，利伐沙班等DOACs也是可行的选择，但需警惕消化道出血风险。对于抗磷脂综合征合并肿瘤患者，建议首选华法林或低分子肝素。抗凝治疗的持续时间需根据肿瘤状态决定。若肿瘤处于活动期或正在接受化疗、放疗，建议无限期（长期）抗凝治疗，直至肿瘤治愈或得到完全控制。6.3右心血栓右心血栓常与PTE并存，预示着极高的死亡率。对于此类患者，单纯抗凝治疗死亡率较高，推荐首选溶栓治疗或外科血栓切除术。若存在溶栓禁忌，可尝试导管介入治疗。7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类。其特征是肺动脉内的血栓机化、纤维化，导致肺血管阻力进行性升高，最终导致右心衰竭。约有0.5%-5%的急性PTE患者会发展为CTEPH。7.1诊断若急性PTE患者经过规范抗凝治疗3个月后，仍存在活动后呼吸困难、心功能不全症状，且超声心动图提示肺动脉高压，应高度怀疑CTEPH。确诊需行右心导管检查（RHC）显示平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg，且肺通气/灌注显像（V/Q）显示至少一个肺段灌注缺损。CT肺动脉造影可见血管壁不规则、血管截断、网状影等典型征象。7.2治疗CTEPH的治疗策略包括：终身抗凝治疗：无论是否接受手术，均需终身抗凝。肺动脉内膜剥脱术（PEA）：这是CTEPH首选且可能治愈的治疗方法，适用于血栓位于近端肺动脉（主肺动脉、叶肺动脉）、手术可及的患者。手术在体外循环下进行，由经验丰富的中心完成，死亡率极低。球囊肺动脉成形术（BPA）：对于不适合PEA手术或术后残留肺动脉高压的患者，BPA是一种有效的微创介入治疗手段。通过球囊扩张狭窄或闭塞的远端肺动脉，改善血流动力学。肺动脉高压靶向药物治疗：包括内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、前列环素类药物等。适用于无法手术或BPA治疗，以及术后残留肺动脉高压的患者。肺移植：对于终末期CTEPH患者，肺移植是最后的治疗手段。8.长期管理与二级预防PTE患者发生复发和长期后遗症的风险显著高于普通人群，因此规范的长期管理至关重要。8.1抗凝疗程抗凝治疗的时长应根据诱发因素和VTE复发风险个体化制定。诱因明确的PTE（如手术、创伤、长期制动）：若诱因已被去除，推荐抗凝治疗3个月。无明显诱因（特发性）PTE：应评估复发风险与出血风险。若复发风险高且出血风险低，建议延长抗凝治疗（>3个月，甚至无限期）。若复发风险低或出血风险高，建议3个月后停药。合并危险因素的PTE（如活动性肿瘤、抗磷脂综合征）：建议长期或无限期抗凝。在决定是否延长抗凝时，可动态监测D-二聚体水平。停抗凝1个月后若D-二聚体仍为阳性，提示复发风险高，建议恢复或延长抗凝。8.2复查与随访患者在抗凝治疗期间应定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能（若服用华法林）。对于服用DOACs的患者，虽无需常规监测，但在肾功能不全或出现出血/血栓事件时需评估药物浓度和肾功能。影像学随访方面，对于高危PTE患者，建议在出院后1-3个月复查超声心动图或CTPA，评估右心功能恢复情况及肺动脉内血栓的溶解程度。若症状持续或加重，需警惕CTEPH的发生。8.3生活方式与康复鼓励患者戒烟、控制体重、规律运动。对于急性PTE后遗留有运动耐量下降的