医保基金使用负面清单解析2026

医保基金使用负面清单解析目录Contents住院与诊疗违规收费与计价违规药品耗材与串换骗取基金行为住院与诊疗违规在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续，将一次完整诊疗过程分解为两次及以上住院，属于分解住院行为。不符合出院标准，让患者转为自费一段时间后重新入院或假出入院，将应一次完成的诊疗分解为多次住院，属于分解住院行为。慢性疾病患者（非急性期）非计划在同一医疗机构或不同医疗机构高频次重复住院，属于分解住院行为。转科治疗形式分解住院非出院标准转为自费再入院慢性疾病非急性期高频次重复住院分解住院行为010203挂床住院的定义与核心特征挂床住院的常见违规情形挂床住院的认定依据与后果挂床住院是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗，包括无固定床位、与其他人共用床位等情形，属于违规行为。包括未办理离院手续但病人不在医院、将无需住院患者收治住院、为方便患者离院后门诊用药而不办理出院、住院期间在单位上班或回家休养等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，符合六种情况之一即可认定挂床住院，定点医药机构不得实施，否则将面临处罚。挂床住院行为违反临床用药常规和联合用药原则，超范围、超剂量用药，或超常规使用一次性耗材，在有低值可替代耗材时仍使用高值耗材，均属过度诊疗行为。参保患者在治疗期间，无明显指征开展大型医用设备检查、检验检查，或违反手术指征规范，放宽手术指征、超频次开展相同诊疗项目，视为过度医疗。中医适宜技术应依据中医优势病种按临床路径合理开展，相同原理及相似疗效技术同时开展属过度治疗；物理治疗和康复项目应遵循合理疗程，不得超范围开展。不合理用药与超常规耗材使用无指征开展大型检查与手术中医适宜技术与物理康复过度治疗过度诊疗检查收费与计价违规TITLEHERE重复收费问题诊疗项目内涵重复收费重复收费指医疗机构对同一诊疗项目反复收费，如已收取手术费后，再单独收取手术中已包含的消毒、麻醉等步骤费用，增加患者负担，违反医保规定。住院期间重复收费在住院收费中，将已包含在床位费或护理费中的项目再单独计费，如已收取一级护理费后又收取测量血压费用，属于重复收费行为。检查检验重复收费对同一检查项目多次计费，例如已收取CT检查费后，又单独收取CT胶片费或增强扫描费，这些费用本应包含在检查项目内，构成重复收费。超标准收费公立医疗机构医疗服务收费高于国家、省、市规定的价格标准，或非公立机构高于医保协议约定价格。例如，某项目政府指导价100元，实际收取150元，即属超标准收费。对非主要手术操作，违规套用主手术的高收费标准进行结算。例如，患者仅行简单清创缝合，却按“复杂手术”级别收费，导致医保基金多支出。对按日计费的诊疗项目（如住院床位费、护理费），收费天数超过患者实际住院天数。例如，患者住院5天，却按7天计费，多收2天费用，属于超标准收费。超过政府最高指导价收费将非主手术按主手术标准收费按日计费项目收费数量大于实际住院天数多收费分解项目收费的定义分解项目收费的常见表现形式分解项目收费的违规性质指定点医疗机构将一个诊疗项目按照多项目收费标准进行收费的行为。即不收取该项目对应的费用，而是将其内涵或步骤分解为若干项目分别收费，以增加收费次数。在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵、步骤或过程分解为若干项目进行收费，例如将一次手术拆分为多个步骤单独计费。该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，属于重复收费、超标准收费、分解项目收费中的一种，旨在通过拆分项目多收费，侵占医保基金。分解项目收费药品耗材与串换串换药品耗材低标准耗材串换高标准耗材无标准项目套用相近项目名称非报销项目变通为报销项目将医保目录内低标准收费的医用耗材，套用高标准收费项目名称进行结算，如用普通耗材名称替换高价耗材名称，从而骗取医保基金，属于串换行为。对无收费标准的药品或耗材，故意套用名称相近、有收费标准的项目进行医保报销，虚构计价依据，使医保基金支付不应承担的费用，构成串换。将医保基金不予支付的药品、耗材等非目录内项目，通过修改名称或编码，变通为目录内项目上传并实现报销，属于典型串换，常见于违规操作。超目录限定支付范围收费超目录限定支付范围用药将不属于基金支付范围的医药费用纳入结算依据《甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》及医用耗材目录等政策文件，定点医药机构不得将超出目录限定支付范围的诊疗项目或耗材费用纳入医保基金结算。依据《基本医疗保险药品目录》，药品目录对部分药品设定了适应症、二线用药、限门诊使用等限定支付范围，超出规定条件的用药费用不得由医保基金支付。包括将不具备相应资质的医疗机构或人员开展的医疗服务、自立项目、临床试验项目、应当免费筛查项目等纳入医保结算，均属违规行为。超目录支付指将不具备相应资质的医疗机构或工作人员开展的医疗服务、自立医疗服务项目、临床试验项目、应当免费筛查项目等不属于医保支付范围的费用纳入基金结算，属于违规行为。针对《甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》及医保政策文件，超过规定支付范围或标准收费，如超政府指导价、改变计价单位等，属于违规行为。药品目录对部分药品有适应症、二线用药、限门诊等限定支付范围，超出限定条件使用并报销，属于违规，需依据《基本医疗保险药品目录》判断。将非目录内项目纳入基金结算超目录限定支付范围收费超目录限定支付范围用药不属于基金范围骗取基金行为010203为转卖药品提供便利为接收返还现金、实物提供便利为个人账户支付生活用品、刷卡返现提供便利部分参保人员利用医保待遇购入药品后转卖给药品销售中介获利，定点医药机构不得默许或协助此类行为，包括允许重复开药、超量开药以方便转卖。定点医药机构不得通过空刷医保卡、虚假结算等方式，让参保人员获取现金返还或实物奖励，这是变相套取医保基金的非法行为。严禁定点医药机构允许参保人员使用医保个人账户购买生活用品、食品等非医疗物品，或通过刷卡返现方式诱导消费，损害医保基金安全。转卖药品便利010203诱导冒名就医以减免医疗费用、虚假宣传、免费体检或赠送礼品、服务等方式，吸引患者前来就医，属于违规诱导行为，直接违反《条例》第十五条第一款规定。诱导就医的常见手段协助他人冒用真实参保人身份进行就医，或虚构就医事实，导致医保基金为未实际发生的医疗服务支付费用，构成骗取医疗保障基金。冒名就医的实质认定通过串通他人虚开费用单据，或为参保人转卖药品、接收返现提供便利，使医保基金被套取，属于《条例》第二十条明令禁止的欺诈行为。虚假购药的协助行为01”02”03”虚构医药服务项目伪造、变造医学文书资料为非定点机构提供结算伪造虚构项目指未实际施行的检查、治疗或药品被记入医保结算，费用清单与医嘱或实际使用不符。