广东省高校院所专利转化“揭榜挂帅”项目申报书

附件2广东省高校院所专利转化“揭榜挂帅”项目申报书项目名称：申报单位：（签章）项目联系人：单位及职务：工作电话：手机号码：电子邮箱：广东省市场监督管理局（知识产权局）编制2026年填表说明一、本申请书适用于年广东省知识产权专项经费的申报工作。二、封面中项目编号不由申报单位填写。三、申报单位对本申请材料以及所附材料的合法性、真实性、准确性负责。四、申请书规格为A4纸，各栏不够填写时，请自行加页。申报书宜双面打印，并于左侧装订成册，一式2份（加盖公章）。提交申请书纸件时，须同时提交电子件（可编辑版word及盖章扫描PDF版）。一、申报单位基本信息注册地址注册登记证注册登记号所属产业领域属于当年度重点支持产业领域（须填写具体产业领域）：__________电话开户名称银行账号地址邮编姓名姓名部门及部门及本单位近2年无重大违法违规、知识产权侵权、失信惩戒、骗取财政资金等不良记录，未列入科研诚信负面清单。二、项目基础信息项目类别□高价值专利产业化落地类;□闲置专利盘活应用类专利号专利类型□发明专利□实用新型专利专利授权时间转化完成时间转化方式□转让□独占许可□排他许可□开放许可□产业化转化合同金额（万元）是否完成官方备案□是□否所属产业领域三、专利核心信息专利权人专利核心技术创新点、技术功能及应用场景专利原有闲置情况、未落地应用痛点（如有）产学研合作单位及合作模式四、专利转化落地实施情况转化实施全过程（对接、适配、优化、落地、产业化推进情况）落地应用场景（生产线、产品、示范场景、技术服务应用情况）项目自筹投入情况（资金、设备、研发、人力投入明细）技术优化迭代及衍生成果（新专利、软著、工艺升级、标准制定等）五、已取得的转化成效绩效情况（对照申报指南据实填报）权属合规成果（备案、无争议、有效状态）产业化落地成果（产品、产线、场景落地佐证情况）产业经济效益成果（新增营收、降本增效、交易效益等）示范引领与行业赋能成效其他创新及加分成果后续规模化推广与持续应用计划（重点说明技术迭代、市场拓展、产业赋能、示范推广中长期计划）六、诚信合规承诺声明本单位郑重承诺：本次申报项目为真实已完成专利转化项目，所有申报材料、合同凭证、成果佐证均真实、准确、合法、有效，无虚构、伪造、篡改、重复申报、虚报冒领等情形。严格遵守科研诚信、知识产权及财政资金管理相关规定，自愿接受主管部门核查、抽检、公示及全过程监督。若存在弄虚作假、骗取财政补助等违规行为，本单位自愿无条件退回全部补助资金，自愿纳入科研诚信负面清单，3年内不再申报各级各类科技、知识产权专项项目，并承担相应法律责任。法定代表人签字：______________单位盖章：______________填报日期：_______年____月____日七、附件材料清单（按顺序装订）1.单位营业执照、相关资质证书复印件（加盖公章）□有□无2.专利证书、国家知识产权局专利法律状态查询截图□有□无3.专利转化合同、交易发票、银行流水、官方备案证明□有□无4.产品落地、生产线运行、场景应用实景图片、台账、检测报告□有□无5.营收证明、效益说明、用户应用证明等成效佐证材料□有□无6.衍生知识产权、技术成果、荣誉资质等加分材料□有□无7.诚信承诺书、无违规记录声明□有□无8.其他补充佐证材料：_________________________□有□无八、单位意见申报单位意见负责人签名：