DB65-T 4659-2023 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理规范

ICS03.080CCSA12儿童福利机构儿童成长档案记录与管理规范Recordandmanagementstandardfortherecordsofchildgrowthfilesinchildwelfareinstitutions2023-09-20实施2023-09-20实施新疆维吾尔自治区市场监督管理局发布IDB65/T4659—2023前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14档案内容 15记录要求 26管理要求 5附录A(规范性)儿童成长档案明细 7附录B(规范性)档案移交清单 44附录C(规范性)儿童成长档案案卷目录 45附录D(资料性)档案查阅审批单 DB65/T4659—2023II本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则起草。本文件由巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院提出。本文件由新疆维吾尔自治区民政厅归口。第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本文件起草单位：巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院、巴州恒实质量技术服务有限公司。本文件主要起草人：孙会英、李军、李婷婷、马静、王红、方琰、达日曼、欧日鲁木、张红艳。本文件实施应用中的疑问，请咨询巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院。对本文件的修改意见或建议，请反馈至新疆维吾尔自治区市场监督管理局(乌鲁木齐市新华南路167号)、新疆维吾尔自治区民政厅(乌鲁木齐市新华南路538号)。新疆维吾尔自治区市场监督管理局联系电传真邮编：830004新疆维吾尔自治区民政厅联系电话邮编：830004新疆巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院联系电话邮编：8410001本文件规定了儿童福利机构儿童成长档案的档案内容、记录要求及管理要求。本文件适用于儿童福利机构儿童成长档案的记录和管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T9705文书档案案卷格式DA/T1档案工作基本术语DA/T12全宗卷规范DA/T13档号编制规则MZ010-2013儿童福利机构基本规范WS/T4790岁～6岁儿童健康管理技术规范WS/T5800岁～6岁儿童发育行为评估量表3术语和定义MZ010及DA/T1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。。3.1政府批准，为特殊儿童提供养育、医疗保健、康复、教育、安置、社会工作等服务，并服务于社会儿童的社会福利服务组织。[来源：MZ010-2013,3.1]3.2儿童在儿童福利机构及院外寄养家庭生活期间，由护理、医护、特教、康复等有资质的人员及寄养家庭家长，在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。4档案内容4.1应符合MZ010-2013中7.6对儿童成长档案管理的规定，一人一档，档案内容至少应符合但不限于MZ010-2013中规定的内容，0～6岁儿童的健康检查记录还应符合WS/T479的规定。4.2档案材料的内容包括：DB65/T4659—20232a)儿童基本情况，包括：1)儿童基本信息表，见表A.1;2)儿童入院信息登记表，见表A.2;3)儿童入院检查表，见表A.3;4)儿童留观记录表，见表A.4;5)儿童心理测试报告表，见表A.5;6)儿童入院(接案)安置评估记录表，见表A.6;7)儿童临时离院记录表，见表A.7;8)未安置儿童登记表，见表A.8;9)儿童离院记录表，见表A.9。b)儿童生长发育情况，包括：1)儿童生长发育监测表(0～3)岁，见表A.10;2)儿童生长发育监测表(3～6)岁，见表A.11;3)儿童体格检查记录表(7岁以上),见表A.12;4)儿童计划免疫记录表，见表A.13;5)儿童成长记录表，见表A.14;6)儿童成长报告表，见表A.15。c)儿童健康情况，包括：1)儿童就诊情况记录表，见表A.16;2)儿童在院患病记录表，见表A.17。d)儿童教育情况，包括：1)特殊儿童入学能力评估表，见表A.18;2)特殊儿童学年教学计划表，见表A.19;3)特殊儿童学年教学记录表，见表A.20;4)特殊儿童学年教学总结表，见表A.21。e)儿童康复训练情况，包括：1)儿童康复训练能力评估表，见表A.22;2)儿童康复训练工作计划表，见表A.23;3)儿童康复训练记录表，见表A.24;4)儿童康复训练工作总结表，见表A.25。5记录要求5.1基本要求5.1.1记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，专用术语应准确。5.1.2字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.1.3眉栏、页码填写完整，记录者签全名。5.1.5使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。5.2档案封皮DB65/T4659—20233由建档人员填写，主要内容包括：a)机构名称：为儿童福利机构名称；b)总编号：本单位简称、儿童入院流水号和年代号三部分组成，见示例1;示例1:BZEF0001-2017BZEF(巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院简称)、0001(儿童入院流水号)、2017(年代号)。c)分类：儿童成长档案；d)分类编号：EC;e)姓名：儿童本人姓名；f)性别：男/女；g)出生日期：填写具体的出生日期或不详。5.3档案目录由建档人员填写，主要内容包括：a)顺序号：从小写阿拉伯数字“1”开始按顺序编号；b)责任者：建档人员；c)题名：档案的具体内容；d)日期：档案填写的具体日期；e)页号：档案的页数；f)备注：其他需要说明的内容。5.4档案内容的填写5.4.1儿童基本情况5.4.1.1儿童基本信息表，主要内容包括姓名、性别、档案编号、出生日期、民族、入院日期、残疾证号、身份证号、入院原因及方式、身体状况、残疾程度、养育模式、日期、是否特教、特教类型、日期、是否康复、康复类型、日期、是否就学、学校名称、日期、其他重大事项、日期、机构法人、联系电话、养育机构名称。在儿童入院后，由社会工作部门工作人员填写，随时间推移填写、归集、补充。5.4.1.2儿童入院信息登记表，主要内容包括入院日期、方式、身份、相关资料、儿童随身物品清单、处置情况说明、发现人信息、送入人员签字、接收人员签字。在儿童入院时，由社会工作部门的人员填5.4.1.3儿童入院检查登记表，主要内容包括身高/长、体重、血压、体温、脉搏、呼吸、五官科、外科、内科、化验及疾病初诊。在儿童入院时，由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.4儿童留观记录表，主要内容包括体检、评估、喂养以及治疗情况。在儿童入院后，由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.5儿童心理测试报告，主要内容包括临床诊断、简要病史、测试方法、测试报告、结论及建议。在儿童入院后，由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.6儿童入院(接案)安置评估记录表，主要内容包括评估时间、评估方式、评估过程记录、评估结论陈述、安置意见。由社会工作部门的人员填写。5.4.1.7儿童临时离院记录表，主要包括离院日期、离院原因、离院去向、回院日期、离院申请、医疗部门签字、社工部门签字。由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.8未安置儿童登记表，主要包括时间、未安置情况说明、离院去向。由医疗和社会工作两个部门的人员填写。DB65/T4659—202345.4.1.9儿童离院记录表，主要内容包括身高/长、体重、血压、体温、脉搏、呼吸、头面部、胸部、腹部、脊柱四肢、其他、诊断、残疾分类、手术情况、康复情况、健康评估、离院日期、原因及去向、医疗部门签字、社工部门签字、分管领导签字、机构负责人签字。由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.2儿童成长情况5.4.2.1儿童生长发育监测表(0~3)岁，主要内容包括体重、身长、头围、体格检查、户外活动、服用维生素D、运动发育评估、两次监测间患病情况。由医疗和社会工作部门的人员，分别在满月、三月龄、六月龄、八月龄、十二月龄、十八月龄、二十四月龄、三十月龄进行监测后填写。5.4.2.2儿童生长发育监测表(3~6)岁，主要内容包括体重、身高、体格发育评价、体格检查、两次监测间患病情况。由医疗和社会工作两个部门的人员，分别在三岁、四岁、五岁、六岁进行监测后填5.4.2.3儿童体格检查记录表(7岁以上),主要内容包括年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，与正常同龄儿童比较得出评估结果。由医护和社会工作两个部门的人员，每半年填写一次。5.4.2.4儿童计划免疫记录表，主要内容包括卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、白破、白类疫苗的接种记录。接种后由医护人员填写。5.4.2.5儿童成长记录表，主要内容包括饮食情况、睡眠状况、自理能力、个人卫生、就医情况、家庭生活情况、学习方式、情绪变化、心理变化、记录时间、记录人。由护理员每月填写一次。5.4.2.6儿童成长报告，主要内容包括养育模式、健康状况、饮食情况、睡眠状况、自理能力、个人卫生、就医次数、学习情况、情绪变化、心理变化、记录时间、记录人。由护理员每半年填写一次。5.4.3儿童健康情况5.4.3.1儿童就诊情况记录表，主要内容包括就诊时间、就诊医院、就诊陪护、就诊原因、医生诊断、医嘱。就诊后由医疗人员填写。5.4.3.2儿童在院患病记录表，主要内容包括儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、结果。由医疗人员填写。5.4.4儿童教育情况5.4.4.1儿童入学能力评估表，在儿童办理特殊教育入学时填写，主要内容包括儿童姓名、性别、民族、是否健康、教育经历、病史、个性品质(性格、行为表现)、个人能力(自理能力、运动能力、社交能力、语言能力、学习能力)评估意见。由特教部门和社会工作部门每年年初填写一次。5.4.4.2儿童学年教学计划表，主要内容包括儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、基本情况、教学科目(语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他)、教学目标、教学计划、任课教师。由特教门的教师每学年初填写一次。5.4.4.3儿童学年教学记录表，主要内容为儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、教学科目(语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他)、学期教学成果、考试成绩、任课教师，由特教部门教师每学期末填写一次。55.4.4.4儿童学年教学总结表，主要内容为儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、教学科目(语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他)、年度教学目标掌握情况、任课老师，由特教部门教师每年年底填写一次。5.4.5儿童康复情况5.4.5.1儿童康复训练能力评估表，主要包括病史及运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力、社会适应能力六个领域评估项目进行评估，由康复部门每年填写一次。5.4.5.2儿童康复训练工作计划表，主要包括对基本情况及运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力、社会适应能力制定康复训练计划，由康复部门每年填写一次。5.4.5.3儿童康复训练记录表，主要包括运动能力、‘感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力、社会适应能力六个领域的训练进行记录，由康复部门每月填写一次。5.4.5.4儿童康复训练工作总结表，主要包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力、社会适应能力六个领域的康复工作成果进行总结，由康复部门每年填写一次。5.5保管期限在机构内养育的儿童成长档案永久保管。6管理要求6.1基本要求6.1.1按照《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国保密法》的规定和国家有关政策要求建立儿童成长档案的管理制度、审批授权制度和监督检查制度。6.1.2做好儿童成长档案的收集、整理、立卷、归档、保管、鉴定、销毁、统计、利用和移交等工作，档案应真实、完整、安全、有效，由机构集中保存。6.1.3儿童成长档案所附的各种记录分别由负责养育、医疗、特殊教育、康复等部门填写和保管，并对档案中记载的信息负有保密责任。于次年四月前整理后，移交儿童福利机构综合档案室存档。6.1.4儿童成长档案应按照DA/T12的规定，建立全宗卷，并将反映儿童成长过程中涉及的所有文件材料归入全宗卷。6.1.5档案管理人员应遵守保密守则和保密纪律，无关人员不应随意浏览档案柜或翻阅档案资料，不应在私人通信、电话、公共场所或与无关人员谈论工作中透露档案内容和档案机密，不得携带任何档案6.1.6档案应进行定期或不定期检查，注意查看永久保存的档案，发现破损、字迹模糊应及时加以修补和复印。6.2整理要求6.2.1各部门在移交综合档案时应填写档案移交清单，式样见附录B。6.2.2儿童成长档案需有封皮、卷内文件目录、角标及卷内备考表，应符合DA/T13相关要求，并按文书档案要求采用左侧“三孔一线”装订法装订。66.2.3儿童成长档案应使用专用档案盒，一人一档。由综合档案室在每年六月底前将每名儿童的档案资料，按照GB/T9705的相关要求进行整理，并建立儿童成长档案的案卷目录，式样见附录C,做到不重复、不漏号。6.2.4综合档案室每年对儿童成长档案进行甄别和归档，档案材料应完整、规范、真实、有效。6.2.5儿童成长档案以一人一档的原则进行整理和归档。6.3借阅与复制6.3.1儿童成长档案经儿童福利机构负责人批准方可查阅，查阅单参见附录D,查阅人不得拍照、涂改、拆散、撕毁或遗失。6.3.2需复印儿童成长档案相关内容应经儿童福利机构负责人批准，由档案保管人员负责复印，复印件应签字、加盖公章后方可带出。DB65/T4659—20237(规范性)儿童成长档案明细儿童姓名性别图A.1儿童成长档案封皮8DB65/T4659—2023卷内文件目录1社工部门社工部门社工部门社工部门社工部门社工部门社工部门社工部门社工部门2儿童生长发育监测表(0～3)岁儿童生长发育监测表(3～6)岁儿童体格检查记录表(7岁以上)养育部门养育部门34特教部门特教部门特教部门特教部门5康复部门康复部门康复部门康复部门图A.2儿童成长档案目录DB65/T4659—20239表A.1儿童基本信息表姓名性别档案编号照片粘贴处出生日期入院日期残疾证号身份证号入院原因及方式□公安送入□其他方式身体状况健康口视力残疾口听力残疾口言语残疾口智力残疾口肢体残疾口精神残疾口多重残疾口其他“口残疾程度壹级口贰级口叁级口肆级口其他口养育模式院内模拟家庭口院外寄养家庭□是否特教特教类型智力落后儿童教育口超常言语障碍儿童教育口情绪和行为障碍儿童教育口多重残疾儿童教育口是否康复康复类型物理治疗□作业治疗口运动治疗口言语治疗口其他口是否就学学校名称其他重大事项机构法人养育机构名称联系电话注1:照片粘贴处为二寸照片。“其他是指除已列出的选项之外的，各种生理或心理疾病。DB65/T4659—2023表A.2儿童入院信息登记表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□入院情况方式口公安送入.口其他方式(具体说明：)身份□弃婴□孤儿□打拐解救儿童□其他困境儿童(具体说明：)相关材料□公安/民政部门填写的交接单□派出所出具的捡拾弃婴报案记录□检拾人检拾弃婴过程说明□派出所出具的打拐解救儿童证明□救助站出具的流浪儿童证明□县级以上民政部门出具的孤儿证明□孤儿父母双亡证明□县级以上民政部门出具的困境儿童证明口困境儿童困境说明□其他()儿童随身物品清单处置情况说明安置情况□入院安置□医院留观具体情况说明：发现人信息姓名性别年龄身份证号码联系方式工作单位送入人员签字接收人员签字社工签字DB65/T4659—2023表A.2儿童入院信息登记表(续)(儿童入院相关材料粘贴处)DB65/T4659—2023表A.3儿童入院检查登记表姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□基本情况身高/长，cm体重，kg血压，mmHg体温，℃脉搏，次/min呼吸，次/min头围，cm胸围，cm五官科眼耳鼻齿数龋齿外科皮肤淋巴结脊柱关节肌力肛门及外生殖器发育营养精神头型前卤皮下脂肪胸部胸廓心肺腹部肝脾其他神经系统化验项目(化验单附后)疾病初诊(诊断报告附后)记录人社工签字注：表中记录人为医疗部门的人员。DB65/T4659—2023表A.4儿童留观记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□体检a情况辅助检查血常规尿常规便常规乙肝五项(HBsAg阳性时)其他检查身体发育状况评估评估人：年月日喂养情况喂养人：年月日进行何种治疗医生签字：年月日何时因何病转入治疗室医生签字：年月日DB65/T4659—2023姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□何时因何病死亡更正诊断更正诊断时间：医生签字：留观情况体温，℃脉搏，次/min呼吸，次/minmmHg身长，cm坐高，cm脚长，cm胸围，cm头围，cm体重，kg皮下脂肪头面部胸部腹部其他诊断留观天数转入部门医生签字社工签字注：表中需医生签字的内容，没有配备专职医护人员的儿童福利机构无需填。体检报告。人以上具有社会工作师以上资格的人员组成评估小组，给出评估结论。DB65/T4659—2023表A.5儿童心理测试报告表姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□简要病史申请医师：申请日期：测试方法结论及建议测试报告粘贴测试报告处社工签字表A.6儿童入院(接案)安置评估记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□评估记录地点□留观室□上午□下午评估方式评估过程记录评估结论陈述医护康复特教综合a安置意见评估小组组长签字：年月日的情况，提出综合的安置建议。DB65/T4659—2023表A.7儿童临时离院记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□离院日期离院原因离院去向回院日期离院申请粘贴临时离院申请处医护部门签字社工部门签字分管领导签字机构负责人签字DB65/T4659—2023表A.8未安置儿童记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□未安置情况说明离院去向医护部门签字社工部门签字分管领导签字机构负责人签字DB65/T4659—202320表A.9儿童离院记录表姓名性别档案编号照片出生日期是否健康是□否□身高/长体重kg血压mmHg体温℃脉搏次/min呼吸次/min头面部胸部腹部脊柱四肢其它诊断残疾分类□听力语言残疾；□肢体残疾；□精神残疾；口视力残疾；口智力残疾；□其它。手术情况名称时间医院康复情况生活自理能力：□能；□否备注：健康评估营养状况：□正常口肥胖口低体重□消瘦口营养不良□发育迟缓□严重慢性营养不良佝偻病：□无□有贫血：□无□有其他：离院日期、向医护部门签字社工部门签字分管领导签字机构负责人签字注：离院原因包括亲生父母认领、亲属收养、转院、成年离院、家庭寄养，根据实际情况填写。DB65/T4659—202321表A.10儿童生长发育监测表(0～3)岁姓名满月二十四监测时间日年月日2黄染异常异常×2未闭×//异常2异常耳异常2异常1///1出牙数(颗)出牙数(颗)异常异常异常/1///1异常2异常111//可疑佝状17/11DB65/T4659—202322表A.10儿童生长发育监测表(0～3)岁(续)姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□生长发育监测情况满月三月龄六月龄八月龄十二月龄十八月龄二十四月龄三十月龄监测时间年月日体格检查可疑佝偻病体征/2颅骨软化无2肋串珠3肋外翻4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅2肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅2肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅2肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅2肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅/肛门/外生殖器1未见异常2异常未见异常2异常未见异常2异常1未见异常2异常////血红蛋白值g/L户外活动h/a服用维生素D/身体发育评估1通过2未通过1通过2未通过通过2未通过通过2未通过通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过/两次监测间患病情况1患病2未患病1患病2未患病患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病其他转诊建议1无2有1无2有1无2有原因：1无2有原因：1无2有1无2有机构及科机构及科指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育6疾病预防7预防伤害8口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育9疾病预防10预防伤害1口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健监测人员签名注1:填表时按照项目栏的文字表述将在对应的选项上划“√”,若有其他异常请具体描述。注2:不同月龄的体格检查内容和要求不同，按WS/T479的规定判定。注3:户外活动根据儿童在户外活动的平均时间填写。注4:服用维生素D填写具体的名称，每日剂量按实际补充量填写，未补充填写“0”。注5:身体发育评估是按WS/T580规定的方法，评估该月龄儿童是否符合通过的要求。注6:其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容记录在此。DB65/T4659—202323表A.11儿童生长发育监测表(3～6)岁姓名4岁5岁6岁监测时间视力///两次监测间2肺炎3腹泻次次次2肺炎4外伤5其他次次次4外伤5其他次次次监测人员签名注2:不同月龄的体格检查内容和要求不同，按WS/T47注3:身体发育评估是按WS/T580规定的方法，评估该月龄儿童是注4:其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之DB65/T4659—202324表A.12儿童体格检查记录表(7岁以上)姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□体检情况上半年下半年体重，kg身高，cm坐高，cm脚长cm视力鼻咽听力牙数龋齿心肺腹血色素，g评估签字DB65/T4659—202325表A.13儿童计划免疫记录表姓名1121231234512312345123123411226表A.14儿童成长记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□饮食情况好口一般口差□睡眠状况1h～3ho3h～5ho5h～8ho8h及以上□自理能力大小便自理口穿脱衣服自理口自主吃饭口主动清理个人卫生□主动做家务口其它个人卫生好口一般口差口就医情况 院名称)治疗/住院 _(原因)去(医院名称)治疗/住院 院名称)治疗/住院 院名称)治疗/住院其他情况：家庭生活情况看书20mino30mino1h及以上□无□学习(听写、背诵)每日□每周口无□其它玩游戏做家务5次口10次口每天口无□康复训练15mino20mino30min及以上□无□学习方式院内特教口院内康复口院外就学口居家养育口情绪变化开心口平缓口低落口暴躁口不稳定口其它变化原因：心理变化明辨是非□关心他人口不紧不慢口自暴自弃口积极向上□平心静气口文明礼貌□尊老爱幼口记录时间记录人DB65/T4659—202327表A.15儿童成长报告表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□贴照片处养育模式院内模拟家庭口院外寄养家庭口其它健康状况身高厘米；体重公斤形体正常口偏瘦口偏胖口肥胖口饮食情况提升口维持原状口退步口睡眠状况提升□维持原状口退步口自理能力提升口维持原状口退步口提升口维持原状□退步□个人卫生提升口维持原状口退步口就医次数上升□维持原状口下降口学习情况院内特教口提升□维持原状□退步□院内康复口提升口维持原状口退步□院外上学口提升□维持原状口退步□居家养育□生活能力提升□生活能力提升维持原状□生活能力退步口备注(学习情况汇报包含成绩，学习过程表现):情绪变化提升口维持原状口退步口心理变化提升□维持原状口退步□记录时间记录人28表A.16儿童就诊记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□时间医院陪护记录人原因医生诊断医嘱辅助检查报告粘贴处DB65/T4659—202329表A.17儿童在院患病记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□时间主要症状体征诊断主要治疗结果记录人注：表中记录人为有资质的医护人员，没有配备专职医护人员的儿童福利机构无需填此表。30表A.18儿童入学能力评估表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□评估项目教育经历学前起止时间：年月至年月口普通幼儿院园名称：□大班□中班□小班起止时间：年月至_年月学龄口随班就读学校：年级：起止时间：年月至年月口特教学校学校：年级：病史致残原因□先天致残，原因不明□孕期致残□难产致残□弱智或口聋哑的亲人□意外受伤致残□疾病后遗症□家族遗传病(□父□母家族里有)既往病史曾经或现有以下疾病：□癫痫病□脑膜炎□精神病□多动症□先天性心脏病个性品质性格□活泼型□安静型□封闭型□兴奋型□抑郁型□乖巧型□暴躁型□内向型□任性型□固执型行为表现□听从指令□沟通合作□经常破坏物品□有自伤行为□有对抗行为□多动，注意力不集中□得不到满足时常发脾气□有攻击他人行为DB65/T4659—202331表A.18儿童入学能力评估表(续)姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□个人能力能力□饮食自理□穿着自理□如厕自理□内务自理□卫生自理运动能力粗大运动：□姿势控制□行动能力□游戏技能精细动作：□操作能力□工具使用□作业能力社交能力□环境认知□情绪控制□规则理解□沟通交流□互助合作□情感表达□听从指令□理解语言能力口倾听□理解□模仿□对话□跟读□肢体语言□逻辑思维能正确的表达自己的需求，使用国语与他人进行言语沟通□语言量不多，能说出简单的词语□发音困难，吐字不清楚，语言障碍学习能力□常识认知□书写能力□记忆□配对分类□动手能力□语言模仿□顺序认知□动作模仿□解决问题□逻辑思维评估意见评估小组组长：评估日期：注1:此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。注2:根据实际测试结果，在“□”中填入“√”。DB65/T4659—202332表A.19儿童学年教学计划表姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□所在班级基本情况是否能接受语数知识点教育：是□否□是否能接受劳动技能教育：是□否□是否具备生活自理能力：是口否□是否能沟通交流、听指令：是□否□科目教学目标教学计划任课教师语文数学美术技能艺术常规其他注7:其他一栏可以视教学情况增加教学科目。注8:此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。DB65/T4659—202333表A.20儿童学年(春/秋)季教学记录表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□所在班级科目学期教学目标学期教学成果考试成绩任课教师语文数学美术技能艺术常规其他注1:其他一栏可以视教学情况增加教学科目。注2:此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。DB65/T4659—202334表A.21儿童学年教学总结表姓名性别档案编号出生日期是否健康是□否□所在班级科目学生对年度教学目标掌握情况任课教师总成绩变化语文上升：口下降：口维持原状：口数学上升：口下降：口维持原状：口美术上升：口下降：口维持原状：口技能上升：口下降：口维持原状：□艺术上升：口下降：口维持原状：口常规上升：口下降：口维持原状：口其他上升：口下降：口维持原状：口注1:其他一栏可以视教学情况增加教学科目。注2:此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。注3:总成绩变化根据该学年的实际结果，在“□”中填入“√”。DB65/T4659—202335表A.22儿童康复训练能力评估表姓名性别档案编号出生日期是否健康是口否□评估项目病史致残原因：□先天性疾病及发育障碍□脑外伤□难产致残□其他外伤□脊髓损伤□脊髓疾病□家族遗传病□近亲结婚□交通事故等意外□原因不明其他：_既往病史：□癫痫病□脑积水□脑膜炎□脑性瘫痪□无脑儿□重度肌无力□脊柱裂□多动症□脊髓灰质炎□唐氏综合症□马蹄内翻足□小儿精神分裂症□先天性髋脱位□先天性唇腭裂□先天性心脏病□先天性聋哑□家族性智力低下DB65/T4659—2023表A.22儿童康复能力评估表(续)项目身身子请你爬过来!来，站起来!行扶着走过来。把己走过来。再下楼!取米花、糖果、盖子子大衣、外衣、用线把珠子穿纸纸37感知能力请你注意看!认知能力物体的能准确分出相同物品能模仿分出个别物品不能模仿分出物品物体常见的关系你看看哪两种物牙膏、牙刷，笔筷不能分出有关系物品后边还是中圆形、三角形、会分辨容器内有无东西38表A.22儿童康复能力评估表(续)领域项目指导语器具及情景评估依据完成情况认知能力8认识蔬菜、水果等食品喜欢吃什么?西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子能说出常见水果、蔬菜名称能说出大部分常见水果、蔬菜名称能说出少数常见水果、蔬菜名称不知道水果、蔬菜名称9知道天气情况这是什么天气?今天天气怎样?(下雨、刮风、天、打雷闪电等)知道各种天气知道3-4种天气知道1-2种天气不知道天气情况关系鱼离开水会怎样?生病了怎么办?小朋科普知识图片知道3种情况知道2种情况不知道11点数你来数一数有多少?木棍(30根)点数1-30点数1-20点数1-10点数1-3识时间1今天是几月几点几分?2一周有几天?知道年、月、日、星期的说法认识钟表，知道小时、分知道上午、下午、白天、黑夜无时间观念识钱币你知道这是多少钱吗?认识各种面值的钱币，知道钱的用途大部分认识小部分认识不认识钱币，不知道用途语言交往能力知道名字你叫什么名字?说出自己的名字提示后说出自己的名字对呼唤名字有反映不知道自己名字2服从简单指令请坐下；请举手；请把玩具给老师；把眼睛闭上椅子、玩具会听从一般语言指令稍加提示下会听从一般语言指令较多提示下听从简单指令不能完成3表达需求你想要什么?水果、饭菜、玩具、画册会准确表达自己需求会表达大部分需求会表达个别需求不会表达需求4说简句生活情景能恰当运用简单句与他人沟通能正确说出自己愿望能含糊说出自己的愿望能说出单字交流合适、熟悉的环境理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子不能正确表达自己意思不会用语言交流基本能力你把笔拿好，像老师那样写出来。请你写出自己的名字纸、笔、桌、椅会写字能写简单的笔画，画不成形会拿笔，画不直不会握笔，乱画39生活自理能力请你尝尝这些食品品请你用勺子吃饭、3用你会用吸管(杯子、屁股，冲水物物袜鞋刷，最后漱口杯独立完成挤牙膏、刷牙、漱口脸皂手双皂脚搓脚，打上肥皂，用干皂DB65/T4659—202340表A.22儿童康复能力评估表(续)领域项目指导语器具及情景评估依据完成情况生活自理能力被子把被子里向上，拉