2026年医保基金风险防范试题（含答案）

2026年医保基金风险防范试题（含答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2026年国家医保局明确要求定点医药机构年度医保基金风险自查覆盖率需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D2.DRG付费模式下，识别高套病组违规行为的核心监测指标是（）A.平均住院日B.病例组合指数（CMI）C.次均费用D.床位使用率答案：B3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，查实定点医药机构欺诈骗保行为的，应对其处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B4.异地就医直接结算场景下，最突出的基金套取风险是（）A.参保人垫付费用后忘记录入系统B.虚假异地就医备案C.异地医疗机构收费标准高于参保地D.系统故障导致结算错误答案：B5.长期护理保险基金风险防控中，下列不属于失能等级评估舞弊情形的是（）A.评估人员串通参保人家属修改评估量表得分B.失能老人家属代为陈述老人日常活动能力情况C.伪造老人既往住院病历提高失能等级D.评估人员私下收取家属红包调整评估结果答案：B6.定点零售药店串换药品套现的典型识别特征是（）A.医保结算药品销量远高于实际进货量B.参保人单次结算药品金额超过200元C.慢性病药品结算占比超过30%D.营业时间晚于22点答案：A7.2026年全国统一医保智能监控系统要求，异常费用预警的响应处置时效不超过（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B8.下列不属于医保经办机构内部基金风险防控环节的是（）A.基金收支定期双人对账B.大额医疗费用人工复核C.定点医药机构广告合规检查D.关键岗位工作人员定期轮岗答案：C9.下列参保人员行为中，属于欺诈骗保的是（）A.出借医保凭证给亲属住院使用B.忘记带实体卡使用医保电子凭证结算C.异地急诊先行垫付后回参保地报销D.申请门诊慢特病待遇提交既往就医记录答案：A10.医保基金总额预算管理场景下，下列属于医疗机构不合理转嫁基金风险的行为是（）A.对年度超支部分由医院自行承担B.要求未达出院标准的重症患者提前出院分流C.优先采购集中带量采购中选药品降低运营成本D.开展日间手术缩短患者平均住院日答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年医保基金重点防范的欺诈骗保场景包括（）A.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造病历票据套取基金B.定点零售药店串换日用保健品、生活用品刷医保结算C.参保人员伪造异地就医票据骗取医保待遇D.医保经办人员内外勾结违规拨付医保基金答案：ABCD2.DRG/DIP付费模式下，常见的基金违规风险行为有（）A.高靠病组/病种提高结算标准B.虚增诊疗项目、服务次数增加结算额度C.分解住院降低单次住院费用规避超支D.降低入院标准收治轻症患者挤占基金答案：ABCD3.医保基金飞行检查的法定触发情形包括（）A.收到明确可查的欺诈骗保举报线索B.智能监控系统发现基金支出重大异常波动C.定点机构年度绩效考核排名靠后D.媒体曝光重大医保违规舆情答案：ABD4.下列属于医保经办机构内部基金风险点的有（）A.待遇审核岗位未执行双人复核制度B.基金拨付审批流程缺失、一人多岗C.经办人员与定点医药机构存在利益关联未回避D.医保核心业务数据未加密传输存在泄露风险答案：ABCD5.长期护理保险基金风险防控的核心措施包括（）A.失能等级评估全程录音录像留存档案B.上门护理服务随机抽查回访参保人C.护理服务费用明细全量智能稽核D.失能评估人员、护理稽核人员定期轮岗答案：ABCD6.定点零售药店基金风险排查的重点内容包括（）A.是否存在串换药品、耗材、非医疗物品刷医保结算B.是否留存参保人员医保凭证盗刷C.是否为非定点医药机构代刷医保结算D.是否按要求留存处方、结算单据备查答案：ABCD7.异地就医结算基金风险识别的核心监测指标有（）A.异地就医人次同比增幅异常偏高B.异地住院次均费用远超参保地同级别医疗机构平均水平C.同一参保人短时间内多次变更异地就医备案地D.异地就医费用票据经核查与实际诊疗情况不符答案：ABCD8.医保基金违规案件处置的“一案多查”机制包括（）A.查实定点医药机构的违规运营责任B.查实参与欺诈骗保的参保人员责任C.查实经办机构工作人员的监管失职责任D.查实属地医保行政部门的监管责任答案：ABCD9.下列属于医保基金社会监督合法渠道的是（）A.拨打12393医保服务热线举报B.通过国家医保APP监督举报模块提交线索C.媒体公开曝光医保违规线索D.医保特邀社会监督员日常巡查发现线索答案：ABCD10.2026年医保基金风险防范的“控费增效”核心措施包括（）A.实现DRG/DIP付费对所有定点医疗机构全覆盖B.推进药品、耗材集中带量采购落地执行C.建立规范合理的医疗服务价格动态调整机制D.开展过度诊疗、过度检查专项整治行动答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构为参保人员虚开医疗费用票据用于医保报销，属于欺诈骗保行为，应处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。（）答案：√2.DRG付费模式下，医院将轻症患者的病案编码调整为重症病组结算，属于合理优化编码行为，不构成基金违规。（）答案：×3.参保人员利用医保个人账户家庭共济功能，将自己的医保电子凭证给家人购买感冒类非处方药，不属于欺诈骗保行为。（）答案：√4.医保经办机构工作人员利用职务便利，伙同定点医药机构套取医保基金的，仅需承担行政处分，无需追究刑事责任。（）答案：×5.医保智能监控系统识别的所有预警信息都属于违规行为，无需人工复核即可直接扣除对应医保基金。（）答案：×6.定点零售药店可以使用医保基金支付参保人员购买的保健食品、化妆品、生活用品等非医疗用品。（）答案：×7.异地就医临时备案有效期内，参保人员在备案地所有开通异地结算的定点医药机构发生的合规医疗费用，均可直接结算。（）答案：√8.长期护理保险失能等级评估结果公示期不少于7天，公示无异议后方可生效，参保人员可按规定享受长护险待遇。（）答案：√9.定点医疗机构分解住院的认定标准为：患者因同一种疾病在15日内无合理医学依据再次入住同一家医疗机构。（）答案：√10.医保基金风险防范仅由医保部门负责，公安、卫健、市场监管等部门无需参与联合监管。（）答案：×四、案例分析题（每题20分，共40分）1.2026年3月，某市医保局智能监控系统预警显示：辖区内某私立骨科医院2026年1-2月DRG病例组合指数（CMI）同比2025年同期上涨62%，膝髋关节置换术病组结算人次同比上涨117%，且30%的该类病例患者年龄在50岁以下，远低于全市同病组平均年龄68岁的水平。经飞行检查核实：该院通过免费关节体检招揽周边中老年人，对无手术指征的轻度关节劳损、关节疼痛患者，夸大病情诱导实施关节置换手术，同时通过修改病历中患者关节损伤程度的描述高套DRG重症病组，2个月共违规结算医保基金128万元。问题1：该院存在哪些医保基金违规行为？（8分）问题2：医保部门应对该院及相关责任人作出哪些处理？（12分）参考答案：问题1：①诱导过度医疗：对无手术指征的轻症患者夸大病情，诱导实施高值关节置换手术，造成医保基金不合理支出；②高套DRG病组：通过伪造、篡改病历中患者病情严重程度的描述，将轻症病例归入高支付标准的重症病组结算，属于欺诈骗保行为；③虚构医疗指征：伪造患者关节损伤的相关辅助检查结果，虚构手术必要性，违规获取医保基金支付。问题2：①责令该院退回违规骗取的128万元医保基金；②按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处骗取金额3倍罚款共计384万元；③解除该院医保定点服务协议，3年内不受理其定点申请；④对涉事的3名责任医师纳入医保失信人员名单，暂停其1-5年的医保服务资格；⑤该院涉嫌诈骗罪的相关责任人，依法移送司法机关追究刑事责任；⑥将该院违规情况向社会公开通报，形成警示效应。2.2026年5月，某县医保局接到群众举报，辖区内某定点零售药店存在刷医保卡套现的行为，经现场核查确认：该药店以“医保卡兑现金”为宣传噱头，按刷卡金额的70%返还参保人员现金，剩余30%作为药店牟利，通过串换医保目录内的降糖、降压等慢性病药品上传结算信息，2025年10月至2026年4月共违规结算医保基金47万元，其中涉及12名参保人员主动参与套现。问题1：该药店及参与套现的参保人员分别应承担哪些法律责任？（10分）问题2：结合该案例，简述定点零售药店医保基金风险防控的优化措施。（10分）参考答案：问题1：①药店责任：责令退回违规骗取的47万元医保基金，处骗取金额3倍罚款共计141万元；解除该药店医保定点服务协议，将其法定代表人、实际控制人纳入医保失信联合惩戒对象，5年内禁止其参与医保定点经营相关活动；涉嫌非法经营、诈骗罪的，移送司法机关追究刑事责任。②参保人员责任：责令12名参与套现的参保人员退回个人涉及的医保基金，按照骗取金额处1-2倍罚款，暂停其3-12个月的医保费用联网结算资格，相关违规记录纳入个人医保信用档案。问题2：①强化智能监控覆盖：对定点零售药店医保结算药品的进货、库存、销售数据实时联网比对，出现结算量远超进货量、慢