《支气管哮喘防治指南（2024年版）》核心解读

《支气管哮喘防治指南（2024年版）》核心解读中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布，对比2020版，立足国内国情，共34条推荐意见，核心更新集中在治疗目标、诊断路径、药物策略、阶梯治疗、重度哮喘、管理随访六大板块。重要提示：本文为指南要点解读，不能替代临床医师诊疗。一、定义、流行病学与全新治疗目标哮喘定义：慢性气道炎症疾病，特征为反复喘息、气促、胸闷、咳嗽，可变气流受限、气道高反应，长期可发生气道重构；强调疾病异质性，区分表型、内型。我国现状：20岁以上哮喘患者约4570万，诊断率28.8%，控制率仅28.5%，整体控制水平偏低。新增“临床治愈（临床缓解）”目标（重大更新）标准：无症状≥12个月、无急性发作、肺功能基本正常、不需要全身糖皮质激素，医患共同评估认可；不等于彻底根除病根，但可实现接近正常人生活质量。传统目标：症状完全控制，降低急性发作、气道重塑、药物不良反应风险。二、诊断体系更新：完善标准+基层拟诊路径1.哮喘确诊两大条件①典型症状：喘息、胸闷、气促、咳嗽，夜间/凌晨加重，诱因接触后发作；

②可变气流受限客观证据（至少1项）支气管舒张试验：FEV₁提升≥12%且绝对值升高≥200ml；FEV₁占预计值＜70%首选支气管激发试验阳性：FEV₁下降≥20%；FEV₁占预计值≥70%选择PEF平均每日昼夜变异率＞10%（删除旧版PEF周变异率）2.基层拟诊路径（条件有限医疗机构）症状高度可疑，但无法完成肺功能：给予ICS‑福莫特罗规范治疗4周，症状明显改善支持哮喘诊断；治疗无效排除哮喘，避免漏诊、过度用药。3.分期分级修订取消旧版“间歇状态”；严重程度简化为轻度、中度、重度三级；分为：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期；不典型哮喘重点覆盖：咳嗽变异性哮喘(CVA)、胸闷变异性哮喘等。三、药物治疗核心变革（临床最重要更新）核心理念：不推荐单用SABA（沙丁胺醇等）作为常规缓解用药。单用SABA仅临时解痉，无法控制气道炎症，频繁使用增加重症与死亡风险。1.MART维持‑缓解疗法成为主流低剂量ICS‑福莫特罗同一支吸入器，同时做维持治疗+急救缓解，是1‑3级哮喘首选方案，显著降低急性发作风险。路径1（优先推荐）：1‑3级均采用按需ICS‑福莫特罗；4级中剂量ICS‑福莫特罗维持+按需缓解；5级升级生物制剂/LAMA。路径2（传统方案）：维持ICS‑LABA固定每日给药，发作时按需SABA，作为备选方案。2.阶梯治疗（成人/青少年）1级：按需低剂量ICS‑福莫特罗（优先）；不推荐单用SABA。

2级：首选按需低剂量ICS‑福莫特罗；季节性哮喘可发作期短期规律ICS。

3级：低‑中剂量ICS‑福莫特罗维持+按需缓解。

4级：中‑高剂量ICS‑福莫特罗维持+按需缓解，可加LAMA。

5级（重度哮喘）：在高剂量ICS‑LABA/LAMA基础上，评估2型炎症标志物，加用生物制剂。3.急性发作处理更新轻中度发作早期：ICS联合快速起效LABA，不建议单纯反复SABA；布地奈德‑福莫特罗可临时加吸，每日不超过8吸。居家处理1‑2天无改善，及时就医；必要时口服激素泼尼松0.5‑1.0mg/kg/d，疗程5‑7d。四、重度哮喘诊疗规范化（占哮喘3‑10%）重度哮喘定义：经过中‑高剂量ICS‑LABA规范治疗≥3个月，充分处理依从性、吸入技术、共患病、诱因后仍未控制；或高剂量ICS‑LABA降级即加重。五步评估流程：明确诊断→排查吸入技术与依从性→处理共患病（鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖等）→确认未控制→检测生物标志物区分2型/非2型炎症内型。生物制剂：包含抗IgE、抗IL‑5、抗IL‑5Rα、抗IL‑4Rα、抗TSLP单抗；依据血嗜酸性粒细胞、总IgE、呼出气一氧化氮选择，显著减少急性发作、减少激素暴露。五、特殊类型哮喘咳嗽变异性哮喘CVA：以干咳为唯一/主要表现；必须足疗程抗炎，避免发展典型哮喘；中高剂量ICS‑LABA治疗3月仍不佳，警惕重度哮喘。妊娠期哮喘：优先ICS（布地奈德），避免疾病发作对母体胎儿伤害，规范监测，不可自行停药。六、管理、降级治疗与随访降级原则：哮喘完全控制维持≥3个月，肺功能稳定，才可以逐步降级，禁止快速停药。患者教育重点：吸入装置操作技术是重中之重；避免诱因；哮喘行动计划；峰流速自我监测。共病管理：过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、OSA、胃食管反流，会显著加重哮喘，需同步处理。七、对比2020版关键变化小结新增\\临床治愈（临床缓解）\\新概念；摒弃单用SABA作为首选缓解药，MART方案优先；设立基层拟诊路径，解决基层肺功能不足难题；删除间歇状态，严重程度简化为轻中重；更新肺功能检查选择标准，修订PEF判断标准；重度哮喘诊