2026年慢性病管理工作计划

2026年慢性病管理工作计划一、指导思想以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、医防融合的方针，以提升慢性病综合防治能力为核心，以降低慢性病发病、患病、致残和致死率为目标，整合资源，创新机制，强化健康促进与教育，优化高危人群筛查与干预，深化慢性病规范化管理，推动医防融合与多部门协作，全面提升区域慢性病综合防治水平，为建设健康中国贡献力量。二、工作目标1.居民健康素养水平稳步提升：重点慢性病防治核心知识知晓率进一步提高，居民主动健康管理意识增强。2.主要危险因素得到有效控制：吸烟率、有害饮酒率、不合理膳食比例、身体活动不足率等关键指标有所改善，超重肥胖、高血压、高血糖、高血脂等高危人群发现和干预力度加大。3.慢性病防治服务能力持续增强：基层医疗卫生机构慢性病管理规范化水平和服务质量得到提升，医务人员专业能力进一步加强。4.慢性病管理效果逐步显现：高血压、糖尿病等主要慢性病规范管理率、控制率稳步提升，重点慢性病过早死亡率有所下降。5.信息化支撑作用更加凸显：慢性病管理信息系统互联互通能力增强，数据驱动的精准防治初步实现。三、主要任务与措施（一）强化健康促进与教育，筑牢慢性病防治第一道防线1.开展多形式健康促进活动：围绕合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等主题，利用传统媒体与新媒体平台，开展针对性、趣味性强的健康科普活动。鼓励社区、单位、学校开展健康细胞创建，营造支持性健康环境。2.针对性提升重点人群健康素养：针对儿童青少年、老年人、孕产妇等不同人群的特点，开发个性化健康科普材料，开展精准健康教育，引导其形成健康生活方式。特别关注高血压、糖尿病等患者的自我管理知识与技能培训。3.加强烟草危害控制：持续推进无烟环境建设，加大控烟宣传力度，提供戒烟热线和戒烟门诊等专业服务，降低人群吸烟率。（二）优化高危人群筛查与干预策略，提升早诊早治能力1.规范开展重点人群健康体检与慢性病筛查：依托基本公共卫生服务项目和健康体检机构，针对40岁及以上人群，积极推广包含血压、血糖、血脂等指标在内的慢性病风险筛查。对发现的高危人群，及时纳入健康管理。2.推广早期筛查与干预适宜技术：在有条件的地区，逐步推广肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等重点癌症的早期筛查技术，提高早期病例发现比例。对筛查出的癌前病变和早期癌症患者，及时提供规范化诊疗服务。3.加强高危人群健康管理与随访：建立高危人群信息库，制定个体化干预方案，提供生活方式指导、定期监测和必要的药物干预，降低慢性病发病风险。（三）深化慢性病综合防治服务，提升规范化管理水平1.规范慢性病患者诊疗与管理：严格按照国家和行业规范，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供综合化、个体化的诊疗服务，包括药物治疗、非药物干预、并发症筛查与管理等。加强患者随访管理，提高规范管理率和控制率。2.推广慢性病综合防治服务模式：鼓励开展“三师共管”（全科医师、专科医师、健康管理师）、家庭医生签约服务等模式，为慢性病患者提供连续、协同、全周期的健康管理服务。3.加强基层慢性病管理能力建设：通过培训、进修、专家下沉等方式，提升基层医务人员慢性病诊疗、管理和健康教育能力。为基层医疗卫生机构配备必要的诊疗设备和药品。（四）推动医防融合与多部门协作，构建整合型防治体系1.促进医疗机构与公共卫生机构协同联动：建立健全医疗机构与疾控机构在慢性病监测、信息共享、业务协同、科研合作等方面的工作机制，实现慢性病防治信息互通、资源共享。2.强化多部门综合施策：积极协调教育、体育、民政、社保、市场监管等部门，将慢性病防治融入相关政策制定与实施过程，形成慢性病防治合力，共同营造有利于慢性病防治的社会环境。3.发挥中医药在慢性病防治中的独特优势：推广中医药适宜技术在慢性病预防、治疗和康复中的应用，为患者提供多样化的防治选择。（五）加强信息化建设与数据应用，赋能智慧慢病管理1.完善慢性病管理信息系统：推动区域内电子健康档案、电子病历、慢性病管理信息系统的互联互通，实现患者信息、诊疗信息、健康管理信息的共享与业务协同。2.推动大数据与人工智能技术应用：探索利用大数据分析技术，开展慢性病风险预测、精准干预和效果评价。鼓励开发智能化健康管理工具，辅助医务人员提高管理效率和质量，方便居民自我健康管理。四、保障措施1.加强组织领导：成立慢性病防治工作领导小组，明确各部门职责分工，定期召开工作会议，协调解决工作中存在的问题，确保各项任务落到实处。2.强化经费保障：合理安排慢性病防治工作经费，保障健康促进、筛查干预、人员培训、信息化建设等重点工作的开展。积极争取社会资金支持慢性病防治事业。3.建强专业队伍：加强慢性病防治专业人才培养和梯队建设，定期开展业务培训和技能竞赛，提升专业人员的综合素质和服务能力。4.严格督导评估：建立健全慢性病防治工作督导评估机制，定期对工作进展、任务完成情况和实施效果进行评估，及时发现问题，总结经验，不断改进工作。五、工作要求各相关单位要高度重视慢性病管理工作，将其作为保障人民群众健康的重要任务