重症护理指南

重症护理指南一、重症患者初始评估规范1.1快速初筛（入院/转入10分钟内完成）首要评估气道通畅性：观察是否存在舌后坠、异物阻塞、喉头水肿征象，若患者出现三凹征、血氧饱和度（SpO₂）＜90%且吸氧无改善，立即配合医师行气管插管准备。同时评估循环状态：触摸桡动脉/股动脉搏动，若搏动微弱或消失，即刻测量有创动脉压，无条件者每2分钟测量1次无创血压，收缩压＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜65mmHg提示组织低灌注，需第一时间启动液体复苏流程。意识状态采用快速AVPU评分：A（清醒）、V（对语言指令有反应）、P（仅对疼痛刺激有反应）、U（无反应），评分≤P者需常规实施格拉斯哥昏迷评分（GCS），GCS≤8分者需做好气道保护，避免误吸风险。1.2系统全面评估（转入1小时内完成）按照“呼吸-循环-神经-消化-泌尿-凝血-内分泌-免疫”顺序完成多系统评估：呼吸系统：记录呼吸频率（正常参考值12~20次/分，重症患者异常阈值为＜8次/分或＞35次/分）、呼吸节律、SpO₂动态变化，完成动脉血气分析，记录氧合指数（PaO₂/FiO₂），＜300mmHg提示肺损伤，＜200mmHg符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准；循环系统：持续监测心率、心律、有创动脉压、中心静脉压（CVP，正常参考值5~12cmH₂O），必要时监测心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR），评估肢端温度、毛细血管再充盈时间（正常＜2秒，＞3秒提示外周灌注不足）、每小时尿量；神经系统：评估瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、定向力，存在意识障碍者每30分钟复查1次GCS评分，下降≥2分需立即通知医师排查颅内病变；其他系统：记录24小时出入量基线，评估皮肤完整性、营养状态、既往病史与用药史，采集静脉血完成血常规、生化、凝血功能、感染标志物等实验室检查，所有评估内容需记录于重症护理记录单，异常数据立即标注并告知主管医师。二、各系统重症护理核心要点2.1呼吸系统护理2.1.1人工气道护理气管插管/气管切开固定：采用系带+黏性固定贴双重固定，气管插管外露长度（门齿处）每班测量并记录，经口插管外露长度正常范围为22±2cm（男性）、20±2cm（女性），经鼻插管为27±2cm，偏差超过1cm需确认导管位置，避免移位或脱出；气管切开系带松紧度以可容纳1指为宜，颈部肥胖或水肿患者需根据肿胀程度动态调整，防止系带过紧压迫颈部血管。气囊管理：采用最小闭合容积技术，气囊压力维持在25~30cmH₂O，每4小时监测1次，气囊压力＜20cmH₂O会使误吸风险升高5倍以上，＞35cmH₂O可导致气管黏膜缺血坏死。不推荐常规气囊放气，若需放气更换套管或排查气道问题，放气前需充分抽吸气囊上滞留物，避免分泌物坠入下呼吸道引发感染。气道湿化：机械通气患者采用恒温湿化器，湿化温度设置为32~36℃，绝对湿度33~44mg/L，避免湿化不足导致痰液结痂堵塞气道，或湿化过度引发气道痉挛、肺水肿。人工鼻每24小时更换1次，被分泌物污染时随时更换。吸痰护理：吸痰指征包括呼吸机气道高压报警、听诊闻及痰鸣音、SpO₂突然下降＞3%、患者自主咳嗽无力等。吸痰前给予100%氧浓度预氧合30~60秒，吸痰管直径不超过人工气道内径的1/2，负压设置为成人为150~200mmHg，儿童为80~120mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次，吸痰过程中密切监测心率、血压、SpO₂变化，若出现心律失常、SpO₂＜88%需立即停止吸痰并给予高浓度吸氧。2.1.2呼吸支持护理无创正压通气（NPPV）护理：选择合适的鼻罩/口鼻罩，头带松紧度以可容纳2指为宜，避免面部压力性损伤，持续通气患者每2小时放松头带10~15分钟。监测漏气量，正常漏气量应＜20L/min，漏气量过大时调整面罩位置或更换面罩类型。NPPV治疗1~2小时后复查血气分析，若PaCO₂下降＜10%、pH＜7.30，或患者出现意识恶化、呼吸窘迫加重，需及时转为有创通气。有创机械通气护理：根据医嘱设置通气模式与参数，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重（ARDS患者采用小潮气量通气，设置为4~6ml/kg），PEEP水平根据氧合情况调整，避免PEEP过高导致气压伤。每小时记录通气参数，出现报警时第一时间排查原因，优先断开呼吸机连接、使用简易呼吸器辅助通气，排除患者气道问题后再排查设备故障，禁止关闭报警阈值强行运行设备。每日评估撤机可能性，符合撤机指征者（血流动力学稳定、FiO₂≤40%、PEEP≤5~8cmH₂O、氧合指数≥300mmHg、自主呼吸能力良好）配合医师完成自主呼吸试验（SBT），SBT时长30~120分钟，通过者可准备撤机拔管。拔管后护理：拔管后立即给予高流量湿化氧疗（HFNC），初始流量设置为40~60L/min，FiO₂根据SpO₂调整，维持SpO₂在92%~96%。观察患者是否存在声音嘶哑、咽喉疼痛、呼吸困难等喉头水肿表现，若出现吸气性喘鸣，立即给予布地奈德雾化吸入，必要时准备再次气管插管。拔管后2小时内禁止经口进食，评估吞咽功能正常后方可进少量流质饮食，避免误吸。2.1.3呼吸道感染防控严格执行手卫生，接触患者呼吸道分泌物前后必须洗手或使用速干手消毒剂。呼吸机管路每周更换1次，被分泌物、血液污染时随时更换，管路中冷凝水及时倾倒，避免反流入患者气道。ICU内呼吸机相关性肺炎（VAP）防控核心措施包括：患者无禁忌证时抬高床头30°~45°，每日进行口腔护理4次（采用0.12%~0.2%氯己定溶液），每日评估镇静药物使用情况并尽早停用，减少不必要的镇静，连续机械通气超过48小时的患者常规监测气道分泌物病原学，出现发热、白细胞升高、痰液性状改变时及时送检标本，根据药敏结果调整抗菌药物。2.2循环系统护理2.2.1血流动力学监测护理有创动脉压监测：穿刺首选桡动脉，穿刺前完成艾伦试验，确认尺动脉侧支循环良好后方可穿刺。压力换能器固定于右心房水平（平第四肋间腋中线），每4小时校零1次，患者体位变动后随时校零，确保监测数据准确。保持管路通畅，采用肝素生理盐水（2U/ml）以2~3ml/h的速度持续冲洗，若出现波形异常，检查是否存在管路打折、血栓堵塞、穿刺针移位等情况，避免误判血压水平。中心静脉压（CVP）监测：中心静脉导管首选锁骨下静脉，次选颈内静脉。监测时确保管路无气泡、无回血，患者取平卧位，避免在咳嗽、烦躁、机械通气送气时测量，测量值需结合血压、心率、尿量、肢端灌注等指标综合判断，单次CVP数值变化＜2cmH₂O无显著临床意义，动态升高或降低超过5cmH₂O提示循环容量状态改变。脉搏指示连续心输出量（PiCCO）监测：置管后严格固定动静脉管路，每次测量前确认校准状态，每8小时校准1次，使用冰盐水（0~4℃）快速注射（＜5秒）完成校准，单次注射量为10~15ml，连续测量3次取平均值，误差需＜10%。记录血管外肺水指数（EVLWI，正常参考值3~7ml/kg，＞10ml/kg提示肺水肿）、全心舒张末期容积指数（GEDVI，正常参考值680~800ml/m²，低于正常值提示容量不足）等参数，为液体管理提供依据。2.2.2休克患者护理液体复苏护理：低血容量性休克、感染性休克患者初始复苏采用晶体液（生理盐水或平衡盐溶液），首剂30ml/kg，于3小时内输注完成，输注过程中密切监测心率、血压、CVP、尿量变化，若患者心率下降、MAP回升至≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h，提示复苏有效。心源性休克患者需严格控制输液速度，避免容量负荷过重加重心脏负担，根据CO、CVP指标调整输液量与速度。血管活性药物护理：所有血管活性药物需经中心静脉通路输注，禁止经外周静脉输注，避免药物外渗导致组织坏死。去甲肾上腺素作为感染性休克首选升压药，初始剂量为0.05~0.1μg/kg·min，根据血压水平逐步调整剂量，维持MAP在65mmHg以上，撤药时需逐步减量，避免突然停药导致血压骤降。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、渗出，若出现外渗，立即停止输注，使用酚妥拉明局部封闭处理。灌注评估：每小时记录尿量，动态监测血乳酸水平，初始复苏后乳酸＞2mmol/L者每2~4小时复查1次，乳酸清除率≥30%提示复苏预后良好。观察肢端温度、色泽、毛细血管再充盈时间，若出现肢端湿冷、发绀，提示外周灌注不足，需调整血管活性药物剂量或配合采取保暖措施。2.2.3心血管不良事件防控持续心电监测，识别高危心律失常：室性早搏频发（＞5次/分）、多源性室早、RonT现象、短阵室性心动过速等为心室颤动先兆，需立即通知医师，准备利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物与除颤仪。急性心肌梗死患者绝对卧床休息，避免情绪激动、用力排便等诱发心肌耗氧量增加的因素，保持大便通畅，常规使用缓泻剂，便秘时给予开塞露灌肠，禁止用力排便。对于D-二聚体升高、长期卧床的患者，评估深静脉血栓（DVT）风险，高风险者（Caprini评分≥5分）无禁忌证时给予低分子肝素预防性抗凝，配合使用间歇充气加压装置，每日测量双下肢周径，若一侧肢体周径较对侧增粗＞2cm、局部压痛，需警惕DVT发生，立即制动患肢，禁止按摩、热敷，通知医师进一步检查。2.3神经系统护理2.3.1意识与瞳孔监测GCS评分每1~2小时评估1次，包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个维度，满分15分，≤8分为昏迷。瞳孔评估需在自然光下进行，正常瞳孔直径为2~4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若出现单侧瞳孔散大、对光反射消失，伴GCS评分下降，提示颅内血肿或脑疝形成；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥出血或有机磷中毒；双侧瞳孔散大、对光反射消失提示临终状态，需立即配合医师进行脱水降颅压或抢救处理。2.3.2颅内压（ICP）监测护理ICP监测探头置入后，换能器固定于外耳道水平，每4小时校零1次，正常ICP为5~15mmHg，＞20mmHg持续超过5分钟提示颅内压升高，需立即干预。护理操作时避免过度搬动患者，翻身时保持头颈部中立位，避免颈部扭曲导致静脉回流受阻加重颅内高压。ICP升高的干预措施包括：抬高床头30°，遵医嘱快速静脉输注20%甘露醇（125~250ml，15~30分钟内输注完成），适当镇静镇痛，避免咳嗽、吸痰等刺激导致ICP进一步升高。监测期间观察穿刺部位有无渗血、脑脊液漏，定期复查头颅CT，评估颅内病变变化。2.3.3脑保护护理亚低温治疗：适用于重型颅脑损伤、心搏骤停复苏后患者，目标温度控制在32~34℃，降温速度以每小时0.5~1℃为宜，采用降温毯联合冰帽、冰袋物理降温，必要时使用冬眠合剂（哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪）抑制寒战反应。亚低温治疗期间每30分钟监测1次核心温度（直肠或食道温度），维持温度波动不超过±0.5℃，避免温度过低诱发心律失常、凝血功能障碍。复温时采用自然复温，每4小时升高0.5~1℃，复温过程中密切监测ICP变化，避免复温过快导致颅内压反跳。镇静镇痛护理：对于躁动、ICP升高的患者，选择对循环影响小的镇静药物，如丙泊酚、右美托咪定，采用Richmond躁动镇静评分（RASS）维持目标镇静水平，重型颅脑损伤患者RASS评分维持在-2~-3分，既避免躁动升高ICP，又避免镇静过深影响意识评估。每日实施唤醒试验，评估意识状态变化，同时预防深静脉血栓、压力性损伤等并发症。2.4消化与营养护理2.4.1应激性溃疡防控重症患者应激性溃疡发生率可达40%~80%，常规监测胃液pH值与粪便隐血，维持胃液pH≥4可有效降低出血风险。无禁忌证者尽早给予肠内营养，中和胃酸，保护胃黏膜。对于严重创伤、休克、凝血功能障碍的高风险患者，遵医嘱使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂预防溃疡发生。若出现胃液呈咖啡色、呕血、黑便，提示消化道出血，立即监测血压、心率，记录出血量，配合医师给予止血、抑酸、补液治疗，出血量大时做好输血准备。2.4.2营养支持护理肠内营养（EN）：患者血流动力学稳定后（通常24~48小时内）尽早启动肠内营养，首选鼻胃管喂养，存在胃排空障碍、误吸高风险者选择鼻空肠管喂养。初始采用整蛋白型肠内营养制剂，输注速度从20~30ml/h开始，每12~24小时增加10~20ml/h，逐渐达到目标喂养量（25~30kcal/kg·d，蛋白质1.2~2.0g/kg·d）。每4小时监测胃残余量，胃残余量＜200ml可维持原速度输注，200~500ml需减慢输注速度并加用胃动力药，＞500ml暂停肠内营养，评估胃肠道功能。喂养时抬高床头30°~45°，避免反流误吸，每日评估患者腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，腹泻时排查是否为输注速度过快、渗透压过高、菌群失调等原因，针对性调整营养方案。肠外营养（PN）：肠内营养无法达到目标喂养量60%时，补充肠外营养，经中心静脉通路输注。营养液配置严格无菌操作，现配现用，24小时内输注完毕，避免细菌滋生。监测血糖水平，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖加重感染风险、低血糖导致脑损伤。每周监测肝功能、血脂、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果，逐步过渡至全肠内营养。2.5肾功能护理每小时监测尿量，尿量＜0.5ml/kg·h持续超过6小时提示急性肾损伤（AKI）风险。观察尿液颜色、性状，定期监测血肌酐、尿素氮、电解质变化，血肌酐较基线升高≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%，即可诊断AKI。AKI患者需严格记录24小时出入量，量出为入，控制液体摄入，避免容量负荷过重。避免使用肾毒性药物，必须使用时根据肌酐清除率调整剂量。需要肾脏替代治疗（CRRT）的患者，做好血管通路护理，临时透析导管固定牢固，避免牵拉脱出，每次透析前后消毒导管口，评估导管功能，保持管路通畅。CRRT治疗期间每2小时监测动脉压、静脉压、跨膜压等参数，记录超滤量，维持血流动力学稳定，监测电解质、酸碱平衡，及时调整置换液配方。三、重症患者常见并发症防控3.1压力性损伤防控采用Braden评分评估压力性损伤风险，评分≤12分为高风险，每2小时翻身1次，使用减压床垫，骶尾部、足跟、枕部等骨隆突处使用泡沫敷料减压。保持皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便浸渍，出汗多时及时清洁并更换衣物床单。搬动患者时采用轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作导致皮肤摩擦损伤。对于营养不良、水肿的患者，加强营养支持，补充蛋白质与维生素，改善皮肤屏障功能。3.2导管相关性感染防控所有导管穿刺与护理严格执行无菌操作，中心静脉导管、导尿管等置入时采用最大无菌屏障（铺无菌大单、穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子）。每日评估导管留置必要性，尽早拔管，减少留置时间。中心静脉导管穿刺部位每日使用碘伏或氯己定醇消毒，更换无菌敷料，敷料渗血、渗液时随时更换。导尿管采用密闭引流系统，保持引流通畅，避免尿液反流，每日清洁尿道口2次，不推荐常规膀胱冲洗，除非存在血块堵塞。出现导管相关性感染征象（穿刺部位红肿、脓性分泌物、发热、血培养阳性）时，立即拔除导管，送检导管尖端培养与血培养，根据药敏结果使用抗菌药物。3.3谵妄防控重症患者谵妄发生率可达30%~50%，采用ICU