医疗安全与质量工作计划及工作总结

医疗安全与质量工作计划及工作总结本年度我院医疗安全与质量管理工作严格遵循国家卫健委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度》要求，以保障患者安全、提升医疗服务品质为核心目标，扎实推进全流程管控、全环节改进，各项工作取得阶段性成效，现将全年工作完成情况梳理如下。完善三级质控组织体系，压实层级管理责任。本年度初我院调整医疗质量与安全管理委员会组成，增补临床、医技、行政一线11名中青年业务骨干进入委员会，明确委员会年度工作重点，全年召开全委会4次，专题研判医疗安全风险、部署质量改进工作12项，协调解决跨科室质量安全问题7项。在此基础上进一步细化院、科、班组三级质控网络责任清单，院质控科负责全院月度全覆盖督导考核，科室质控小组负责科室日常质控自查，质控员具体落实各项管控要求，全年各临床医技科室累计开展质控活动412次，平均每个科室开展12次，院质控科完成12轮全覆盖督查，累计抽查运行病例2160份、出院病例3240份、各类核心制度落实记录1700余份，形成质控通报12期，督促整改问题347项，整改完成率100%。我院将医疗质量安全指标权重提升至科室绩效考核的25%，落实医疗质量安全一票否决制，全年有2个科室因发生重大医疗安全事件取消年度评先评优资格，12名个人因核心制度落实不到位扣减绩效，充分发挥了考核的约束激励作用。强化核心制度落地执行，筑牢医疗安全底线。本年度组织开展十八项核心制度全员专项培训，分内科、外科、医技、护理四个专业组开展分层培训，邀请市级质控中心专家解读核心制度要求，结合我院过往不良事件案例拆解高风险环节的落实要点，全年累计开展培训8场次，培训医务人员1682人次，培训覆盖率100%，闭卷考核合格率达到98.7%，对考核不合格的13名医务人员进行补考、再培训，全部合格后方可返岗。针对三级查房、术前讨论、危急值报告、手术安全核查、病历书写规范等重点高风险环节，每季度开展专项督查，本年度抽查运行病例中，三级查房记录不规范占比从年初的7.2%下降至年末的2.1%，术前讨论缺风险评估记录占比从年初的5.8%下降至年末的1.3%，核心制度落实整体合规率提升至97%以上。针对危急值管理，本年度更新了危急值报告目录，完善了检验科、影像科到临床科室的闭环上报流程，全年累计上报危急值3126例，临床响应率100%，未发生因危急值处置不及时导致的不良事件。规范医疗安全不良事件管理，提升主动防控能力。本年度全面推行非惩罚性不良事件上报制度，上线院内不良事件电子上报系统，简化上报流程，明确主动上报不良事件免于追究个人和科室责任，对及时上报重大安全隐患的给予奖励，充分调动了医务人员主动上报的积极性。全年累计上报各类不良事件421起，较上一年度增长42%，其中一般不良事件389起，重大安全隐患不良事件32起，无瞒报漏报重大不良事件。每季度组织开展不良事件复盘分析，针对跌倒、用药错误、导管滑脱、压疮等高发不良事件，运用根因分析法查找体系流程层面的问题，累计制定改进措施17项：比如针对跌倒事件高发问题，为高危跌倒患者粘贴专用警示标识，在病房走廊、卫生间加装扶手，调整陪护告知流程，落实24小时高危患者巡视制度；针对用药错误问题，完善了摆药、核对、给药三环节双核对流程，明确化疗药、高警示药品的双人核对要求。通过一系列改进，全年高发不良事件重复发生率较上一年度下降18%，未发生因不良事件处置不当导致的恶性医疗纠纷。加强重点领域质量安全管控，补齐管控短板。在手术安全管理方面，本年度重新核定全院217名医师的手术权限，落实手术分级准入制度，禁止超权限开展手术，全年开展手术安全核查专项督查24次，抽查手术1080台，手术安全核查合格率从年初的92%提升至年末的98.5%，开展围手术期并发症专项监测，全年围手术期并发症发生率控制在2.3%，符合国家质控指标要求。在急危重症管理方面，优化急诊绿色通道流程，落实急危重症患者先救治后结算要求，全年开展急危重症抢救能力培训3次，组织心肺复苏、气管插管、创伤救治等操作考核，全员通过率96%，全年急诊抢救成功率达到94.2%，较上一年度提升1.1个百分点，急性心梗、脑卒中患者D-to-B时间平均缩短至65分钟，达到国家三级医院要求。在药事质量管理方面，持续落实抗菌药物分级管理制度，全年住院患者抗菌药物使用率38.2%，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物合格率99%，均符合国家要求，全年开展处方点评12次，累计点评处方12000张，点评住院医嘱3600份，通报不合理处方132张，对不合理用药医师进行约谈整改，促进了临床合理用药。在医院感染防控方面，重点加强ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等重点科室的感染监测，全年开展环境物表监测144次，病原学监测216次，合格率100%，推进手卫生规范落实，全年开展手卫生培训4次，全院医务人员手卫生依从率从年初的82%提升至年末的91%，全院医院感染发生率控制在2.1%，低于国家规定的3%控制标准。推进质量持续改进，提升整体服务水平。本年度推动全院各科室运用PDCA循环开展质量改进，针对上一年度质控排查出的18项突出问题，每个问题成立专项改进小组，明确改进目标、责任人和完成时限，全年18项改进项目全部完成，其中针对平均住院日偏高的问题，优化出入院办理流程，推广多学科协作诊疗模式，推进日间手术开展，全年平均住院日从8.2天下降至7.5天，达到三级医院评审要求。全年全院共成立16个品管圈，针对围手术期镇痛不足、门诊患者候诊时间长、静脉炎发生率高等问题开展改进，有3个品管圈获得市级医疗质量改进成果二、三等奖，质量改进工具的应用能力得到明显提升。严格落实国家患者安全十大目标，细化各项落实措施，全年未发生因患者身份识别错误、手术部位错误导致的重大医疗不良事件，患者安全保障水平持续提升。本年度患者满意度调查结果显示，患者对医疗质量的满意度达到93.8%，较上一年度提升1.2个百分点，全年发生医疗纠纷42起，较上一年度下降11%。在总结成绩的同时，我们也清晰认识到当前医疗安全与质量管理工作存在的不足：一是部分临床科室尤其是基层门诊、体检中心的质控意识薄弱，科室质控活动存在流于形式、记录不规范的问题，部分科主任对科室质控工作重视程度不够，未真正压实科室主体责任；二是部分低年资医务人员对核心制度的掌握不够扎实，核心制度落实存在“最后一公里”不到位的问题，个别低年资医师存在查房不规范、病历书写不及时的情况；三是医疗安全不良事件上报仍存在漏报现象，部分科室对不良事件的根因分析不深入，整改措施偏浮于表面，未从流程、体系层面解决问题；四是医务人员对质量持续改进工具的掌握不够熟练，部分质量改进项目存在重形式、轻实效的问题，改进成效不明显；五是门诊、基层门诊部等以往管控薄弱区域的安全管控仍存在盲区，部分诊疗行为不够规范，存在安全隐患。进一步完善质控组织体系，压实各级管控责任。重新梳理三级质控网络责任清单，明确院科两级质控的具体职责，要求科主任作为科室医疗质量安全第一责任人，每月至少主持召开1次科室质控会议，研究解决科室质量安全问题，院质控科每月抽查各科室质控活动开展情况，对活动流于形式、未按要求开展的科室给予通报批评，扣减科室绩效。将医疗质量安全指标在科室绩效考核中的权重提升至30%，进一步强化考核约束，严格落实医疗质量安全一票否决制，发生重大医疗安全事件的科室和个人取消年度所有评先评优资格。全年组织2次全院质控员专项培训，邀请上级医院质控专家讲解质控方法、质量改进工具应用，提升质控员的业务能力，打造一支专业化的基层质控队伍。开展核心制度再落实专项行动，筑牢安全底线。组织开展十八项医疗质量安全核心制度“再培训、再考核、再落实”专项行动，针对不同层级、不同专业医务人员制定差异化培训内容，重点加强对低年资医师、新入职医务人员、门诊医务人员的培训，培训覆盖率达到100%，严格考核要求，考核不合格的暂停执业，补考合格后方可上岗。建立核心制度常态化督查机制，每季度开展一次专项督查，重点督查三级查房、术前讨论、手术安全核查、危急值报告、交接班等核心制度的落实情况，建立问题台账，实行销号管理，对发现的问题立行立改，对多次整改不到位的科室和个人严肃追责，确保核心制度真正落地。推动核心制度落实精细化，针对不同专业的特点制定核心制度落实细则，明确记录要求、流程节点，方便医务人员执行，也方便质控部门督查。深化不良事件管理，提升主动防控能力。持续优化非惩罚性不良事件上报机制，完善激励措施，对主动上报不良事件的个人给予奖励，对年度上报数量多、分析整改到位的科室给予评优优先资格，进一步调动医务人员主动上报的积极性，全年实现不良事件上报率较本年度提升15%，力争基本消除漏报瞒报问题。完善不良事件分析整改机制，每季度组织开展重大不良事件、高发不良事件的RCA根因分析，深入查找体系、流程层面的问题，制定针对性的防控措施，跟踪整改效果，确保整改到位。针对跌倒、坠床、用药错误、导管滑脱、压疮等高发不良事件开展专项整治行动，细化防控流程，落实防控措施，全年实现高发不良事件发生率下降10%的目标。建立医疗安全风险预警机制，定期对全院不良事件数据进行分析，梳理高频风险点，及时发布预警信息，督促相关科室提前干预，防范重大医疗安全事件发生。加强重点领域重点环节管控，消除安全盲区。持续深化手术质量安全管理，每年重新核定医师手术权限，严格落实手术分级准入制度，禁止超权限手术，持续开展手术安全核查督查，全年手术安全核查合格率稳定在98%以上，加强围手术期并发症监测，落实围手术期评估要求，降低围手术期风险。优化急危重症救治管理，进一步完善急诊绿色通道流程，强化多学科协作救治机制，全年开展不少于4次急危重症救治演练，提升医务人员应急救治能力，目标实现急诊抢救成功率稳定在94%以上，急性心梗D-to-B时间稳定在90分钟以内。深化药事管理和医院感染防控，持续推进抗菌药物合理应用，落实处方点评制度，每月点评不少于1000张处方，对不合理用药及时干预，高警示药品管理合格率达到100%；加强重点科室医院感染监测，落实手卫生规范，全年实现医务人员手卫生依从率提升至95%以上，全院医院感染发生率控制在2%以下。拓展质量管控覆盖范围，将门诊、体检中心、基层门诊部、血液净化中心等以往管控薄弱的区域纳入常态化质控范围，每月开展督导检查，排查消除安全盲区，规范诊疗行为。推进质量持续改进，提升医疗服务整体品质。持续推广PDCA循环、品管圈、RCA根因分析等质量改进工具的应用，全年组织2次质量改进工具专项培训，要求每个临床医技科室至少开展1项质量改进项目，年底组织全院质量改进成果展示，评选优秀改进项目给予奖励，激发医务人员参与质量改进的积极性。进一步扩大临床路径管理覆盖范围，将覆盖病种从目前的121种增加到150种，入组率提升至60%以上，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。持续落实国家患者安全十大目标，细化各项落实措施，全年杜绝一级、二级重大医疗安全事件发生。针对当前存在的平均住院日偏高问题，进一步优化出入院流程，扩大日间手术开展范围，目标将平均住院日控制在7天以内。加强医患沟通能力培训，提升医务人员沟通技巧，完善医疗纠纷预警和处置机制，目标实现全年医疗纠纷发生率下降10%，患者满意度提升至95