中国布鲁菌感染临床诊疗指南（2025版）

中国布鲁菌感染临床诊疗指南（2025版）前言布鲁菌病（Brucellosis，简称布病）是由布鲁菌属细菌侵入机体引起的一种人畜共患的传染性-变态反应性疾病。近年来，随着我国畜牧业的快速发展以及动物间布鲁菌病防控形势的变化，人间布病的发病率及流行特征也发生了显著改变。为了进一步规范我国布鲁菌感染的临床诊疗工作，提高医疗机构的诊治水平，改善患者预后，降低慢性化率及并发症发生率，特组织国内相关领域专家，在参考国内外最新循证医学证据及既往指南的基础上，结合我国临床实践及流行病学现状，制定本诊疗指南。本指南旨在为各级各类医疗机构医务人员提供科学、规范、可操作的诊疗依据。1.流行病学特征布鲁菌病是全球范围内，特别是地中海沿岸、中东、中亚及拉丁美洲等地区的重要公共卫生问题。我国目前布病疫情处于高位波动阶段，传统疫区范围不断扩大，非疫区也时有散发或输入性病例报道。1.1传染源布鲁菌病的传染源主要为染疫的家畜，其中羊（特别是山羊）、牛、猪是主要传染源。近年来，犬、鹿、骆驼等动物作为传染源的重要性逐渐上升。患者通常不以传染源的意义存在，因为人间布病极少发生人传人现象，仅在极个别情况下（如哺乳期、性接触）可能传播，但在流行病学上意义不大。1.2传播途径病原体主要通过以下途径侵入人体：（1）经皮肤黏膜接触传播：这是最主要的传播方式。在接羔、屠宰、皮毛加工、兽医诊疗等过程中，病原体通过皮肤破损处或眼结膜直接侵入人体。（2）经消化道传播：食用被布鲁菌污染的未彻底煮熟的肉、奶制品（如生奶、鲜奶酪）或使用被污染的餐具等。（3）经呼吸道传播：吸入含有布鲁菌的气溶胶、尘土，常见于皮毛加工车间、实验室污染或畜圈通风不良的环境。1.3易感人群人群对布鲁菌普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但不同种型布鲁菌之间可有交叉免疫，但不完全持久，仍可再次感染。高危人群主要包括兽医、畜牧饲养者、屠宰工、皮毛加工者、肉品检疫员及实验室工作人员等。2.病原学与发病机制2.1病原学特征布鲁菌属是一组革兰氏阴性短小杆菌，无鞭毛，不形成芽孢。该属细菌包括羊种布鲁菌、牛种布鲁菌、猪种布鲁菌、犬种布鲁菌、沙林鼠种布鲁菌及绵羊附睾种布鲁菌等6个生物种，其中羊种布鲁菌（B.melitensis）致病力最强，是我国引起人间布病的主要病原体。布鲁菌为专性需氧菌，但在某些环境下可兼性厌氧，营养要求较高，常用肝浸液培养基或土豆培养基进行培养。布鲁菌含有内毒素（脂多糖），是其致病的重要物质基础。该菌对外界环境抵抗力较强，在干燥土壤、皮毛、乳制品中可存活数周至数月，但对热、紫外线及常用化学消毒剂敏感。2.2发病机制布鲁菌侵入机体后，随淋巴液到达局部淋巴结，被吞噬细胞吞噬。如吞噬细胞未能将其杀灭，细菌则在细胞内繁殖，形成原发灶。当细菌数量达到一定程度或释放内毒素时，即可突破淋巴结屏障进入血流，引起菌血症。由于内毒素的作用及菌体崩解，患者出现发热、乏力等中毒症状。细菌随血流可播散至全身各系统，主要在网状内皮系统（如肝、脾、骨髓、淋巴结）的单核-吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。当细菌再次释放入血，可引起波状热。随着机体免疫反应的增强，细菌逐渐被清除，病变趋向愈合。若治疗不彻底或机体免疫功能低下，细菌可长期潜伏在细胞内，导致病程迁延不愈，转为慢性。此时，以变态反应为主，病变表现为各组织器官的炎性肉芽肿、纤维化及瘢痕形成，引起相应的功能障碍。3.临床表现布鲁菌病的临床表现复杂多样，缺乏特异性，潜伏期一般为1-3周，短者3天，长者可达数月甚至1年以上。3.1系统性症状（1）发热：是布病最常见的症状，典型的热型为波状热，即体温呈波浪状起伏，但在临床实践中，长期低热、不规则热、弛张热也极为常见。发热前常伴有寒战、大汗。（2）多汗：是本病的突出症状之一，患者常在夜间或凌晨退热时大汗淋漓，甚至湿透衣被。（3）乏力：几乎所有患者均有明显的全身乏力感，这也是病情迁延的重要表现。（4）游走性关节痛：主要累及大关节，如膝、髋、肩、踝等，疼痛性质多为钝痛或刺痛，呈游走性，与风湿热类似。（5）其他：包括食欲不振、体重下降、头痛、神经痛、肝脾淋巴结肿大等。男性患者可出现睾丸肿痛，女性患者可出现卵巢炎、输卵管炎，导致下腹部疼痛或月经紊乱。3.2器官损害表现（1）运动系统：关节炎是最常见的并发症，可表现为关节积液、滑膜炎。脊柱受累时可引起布鲁菌性脊柱炎，多见于腰椎，表现为腰痛、椎间盘破坏、椎旁脓肿，严重者可压迫脊髓导致截瘫。（2）消化系统：肝脏受累常见，表现为肝肿大、肝区不适，少数可出现肝功能异常。脾脏肿大更为显著。（3）呼吸系统：较少见，可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎等。（4）心血管系统：是布病严重的并发症，虽然发生率低（约1%-2%），但病死率高。主要表现为心内膜炎，以主动脉瓣受累最常见，其次为二尖瓣。此外，还可有心包炎、心肌炎。（5）神经系统：可发生脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经炎等，表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、肢体麻木或瘫痪等。（6）泌尿生殖系统：除睾丸炎、卵巢炎外，还可发生肾盂肾炎、膀胱炎等。4.实验室及影像学检查4.1一般实验室检查（1）血常规：白细胞计数大多正常或偏低，淋巴细胞相对增多。血红蛋白可有轻度降低，呈轻度贫血表现。血小板计数在急性期可能减少。（2）血沉（ESR）：急性期及活动期血沉通常增快，但在部分患者中可正常。（3）C反应蛋白（CRP）：急性期常升高，是炎症活动的指标之一。4.2病原学检查（1）血培养：是确诊的金标准。急性期阳性率高，双相血培养瓶可提高检出率。由于布鲁菌生长缓慢，培养时间通常需延长至2-4周甚至更久，实验室需提前沟通。（2）骨髓培养：阳性率高于血培养，尤在慢性期或已用过抗生素的患者中价值更大。（3）体液培养：对于关节腔积液、脑脊液、心包积液等，进行培养有助于确诊局灶性布病。4.3血清学免疫学检查（1）平板凝集试验（RBPT）：用于初筛。方法简便、快速，但特异性稍低。（2）试管凝集试验（SAT）：是传统的确诊方法。滴度≥1:100（++）或病程中有4倍及以上增长者有诊断意义。（3）虎红平板凝集试验（RBT）：常用于大面积筛查，敏感性好。（4）补体结合试验（CFT）：特异性高，主要用于鉴别自然感染与免疫接种，或作为慢性布病的诊断参考。（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测IgM和IgG抗体。IgM升高提示急性或近期感染，IgG升高提示慢性感染或复发，敏感性和特异性均较高。（6）抗人球蛋白试验（Coombs'stest）：用于检测不完全抗体，在慢性布病患者中阳性率高，对评估疗效和预后有参考价值。4.4分子生物学检查实时荧光定量PCR（qPCR）技术可检测血液、骨髓、体液或组织中的布鲁菌核酸。该方法具有快速、敏感、特异的优点，特别适用于早期诊断、血液培养阴性的疑似患者以及慢性患者的病原学确认。近年来，多重PCR技术还可用于布鲁菌种型的鉴定。4.5影像学检查（1）超声检查：可发现肝脾肿大、淋巴结肿大。对于布鲁菌性睾丸炎、附睾炎有重要诊断价值。（2）X线检查：布鲁菌性脊柱炎早期可见椎体骨质密度减低，后期可见椎体边缘骨质破坏、增生、硬化，椎间隙变窄，甚至形成骨桥。（3）CT检查：较X线更敏感，能清晰显示骨破坏的范围、死骨形成及椎旁软组织肿块（冷脓肿）。（4）MRI检查：是评估布鲁菌性脊柱炎及中枢神经系统布病的最佳影像学手段。能早期发现椎体及椎间盘的炎性改变、脊髓受压情况以及脑膜的强化。5.诊断标准与鉴别诊断5.1诊断依据（1）流行病学史：有明确的病畜接触史、生食或未煮熟的乳肉制品食用史，或生活在布病疫区等。（2）临床表现：发热、多汗、乏力、关节痛、肝脾淋巴结肿大等。（3）实验室检查：病原学分离培养阳性，或血清学检查阳性（如SAT滴度≥1:100++，或有4倍及以上增长），或PCR检测阳性。5.1.1疑似病例具备流行病学史和临床表现，且排除其他疑似疾病者。5.1.2临床诊断病例疑似病例伴有血清学检查中任何一项阳性（如RBPT阳性、RBT阳性、SAT滴度≥1:100++等）。5.1.3确诊病例疑似或临床诊断病例伴有病原学培养阳性或PCR检测阳性。5.2鉴别诊断（1）伤寒与副伤寒：起病急，持续高热，相对缓脉，玫瑰疹，血白细胞减少，肥达反应阳性，血培养可检出伤寒沙门菌。（2）结核病：尤其是活动性肺结核或骨结核，常有午后低热、盗汗，PPD试验强阳性，痰检或抗酸染色阳性，影像学表现有助于鉴别。（3）风湿热：有游走性关节痛、心脏炎、环形红斑等，抗链“O”升高，水杨酸制剂疗效显著。（4）类风湿关节炎：多关节对称性肿痛，晨僵明显，类风湿因子及抗CCP抗体阳性，X线检查有特征性骨质改变。（5）败血症：起病急骤，中毒症状重，白细胞及中性粒细胞显著升高，血培养可检出相应致病菌。（6）病毒性肝炎：有明显的消化道症状，肝功能显著异常（ALT、AST升高），肝炎病毒标志物阳性。（7）淋巴瘤：无痛性淋巴结进行性肿大，伴有发热、消瘦，淋巴结活检可确诊。6.治疗方案布鲁菌病的治疗原则是“早期、联合、足量、足疗程”。治疗目标在于控制感染、缓解症状、防止复发、减少并发症。6.1一般治疗（1）卧床休息：急性期患者应卧床休息，补充维生素和水分。（2）对症治疗：高热者可采用物理降温或解热镇痛药，但应避免大剂量发汗导致虚脱。关节痛严重者可给予非甾体抗炎药。中毒症状明显者可短期应用肾上腺皮质激素，如泼尼松，每日30-40mg，分次口服，连用3-5天，以减轻炎症反应和变态反应。6.2抗菌药物治疗6.2.1急性期及亚急性期治疗首选多西环素联合利福平。对于合并脊柱炎、心内膜炎、脑膜炎等并发症或病情较重者，建议使用多西环素联合链霉素或庆大霉素。（1）方案一（标准方案）：多西环素（100mg/次，每日2次，口服）+利福平（600-900mg/次，每日1次，口服）。疗程：6周。（2）方案二（重症方案）：多西环素（100mg/次，每日2次，口服）+链霉素（0.75g/次，每日1次，肌内注射）。疗程：多西环素6周，链霉素2-3周。链霉素需注意耳毒性和肾毒性，老年人及儿童慎用。（3）方案三（替代方案）：复方新诺明（TMP-SMX，2片/次，每日2次，口服）+利福平或多西环素。适用于对上述药物过敏或不耐受者。6.2.2慢性期治疗慢性布病治疗较为困难，多采用抗菌治疗与特异性脱敏治疗相结合。（1）抗菌治疗：可参照急性期方案，但疗程需适当延长，通常为2-3个疗程，每个疗程间隔5-7天。可选用多西环素+利福平，或喹诺酮类（如左氧氟沙星）+利福平。（2）特异性脱敏治疗：使用布鲁菌菌体疫苗进行治疗，从小剂量开始，皮下注射，逐日递增剂量，以调节机体免疫状态，减轻变态反应。但在治疗前必须排除急性活动性感染，且需在严密观察下进行，防止诱发剧烈的变态反应。（3）中医中药治疗：以清热解毒、滋阴补肾、活血化瘀为主，辨证施治，有助于改善症状，调节免疫。6.2.3并发症治疗（1）布鲁菌性心内膜炎：这是治疗难点，死亡率高。建议使用大剂量、长疗程抗生素联合治疗。推荐方案：多西环素（100mg/次，每日2次）+利福平（600-900mg/次，每日1次）+庆大霉素（5mg/kg/日，分次静脉给药）。疗程通常至少3个月，甚至长达6个月。同时，对于瓣膜受损严重、出现心力衰竭者，应尽早请心外科评估，必要时进行瓣膜置换术。术后仍需继续足疗程抗生素治疗。（2）布鲁菌性脊柱炎：除长疗程抗生素治疗（至少8-12周）外，需绝对卧床休息，必要时佩戴支具固定。若存在椎旁脓肿压迫脊髓或脊柱不稳，需请骨科会诊，考虑手术减压或内固定。（3）布鲁菌性脑膜炎/脑膜脑炎：推荐使用易透过血脑屏障的药物。方案：头孢曲松（2g/次，每日2次，静脉滴注）+利福平（600-900mg/次，每日1次）或复方新诺明。疗程至少6-8周。6.3常用抗生素用法用量及注意事项抗生素名称成人常规剂量给药途径主要不良反应注意事项多西环素100mg/次，每日2次口服胃肠道反应，光敏反应，牙齿黄染（8岁以下禁用）饭后服用减轻胃肠反应，避免日晒利福平600-900mg/次，每日1次口服肝损害，胃肠道反应，流感样综合征空腹服用，定期监测肝功能，尿液变红属正常链霉素0.75g/次，每日1次肌内注射耳毒性（听力下降、眩晕），肾毒性，过敏反应限用于成人，需做皮试，监测尿常规及听力庆大霉素5mg/kg/日，分2-3次静脉滴注/肌注肾毒性，耳毒性，神经肌肉阻滞监测血药浓度及肾功能，老年人减量复方新诺明2片（每片含TMP80mg，SMZ400mg）/次，每日2次口服过敏反应（皮疹），肾损害，骨髓抑制磺胺过敏者禁用，多饮水，碱化尿液左氧氟沙星500mg/次，每日1次口服/静脉滴注胃肠道反应，中枢神经系统兴奋（失眠、头晕），肌腱炎18岁以下禁用，癫痫患者慎用头孢曲松2g/次，每日1-2次静脉滴注过敏反应，双硫仑样反应（禁酒）青霉素交叉过敏可能，需做皮试7.特殊人群治疗7.1儿童布鲁菌病儿童布病治疗较为棘手，因为许多常用抗生素（如四环素类、氟喹诺酮类）对儿童骨骼发育有影响。（1）8岁以下儿童：首选复方新诺明（TMP8-10mg/kg/日+SMZ40-50mg/kg/日，分2次口服）联合利福平（10-20mg/kg/日，最大量不超过600mg/日，分1-2次口服）。疗程：6周。若病情严重或复方新诺明不耐受，可使用庆大霉素（5-7.5mg/kg/日，分次静脉滴注）联合复方新诺明或利福平。（2）8岁以上儿童：治疗方案同成人，可使用多西环素联合利福平。7.2妊娠期布鲁菌病妊娠期布病可能导致流产、早产、胎儿宫内感染，需积极治疗，但用药必须兼顾胎儿安全。（1）禁用药物：四环素类（影响胎儿骨骼和牙齿）、氟喹诺酮类（影响软骨发育）、氨基糖苷类（耳毒性、肾毒性）、利福平（有致畸可能，尤其在妊娠前3个月）。（2）推荐方案：妊娠早期可单用复方新诺明（需权衡获益与风险，因叶酸拮抗作用可能致畸，建议同时补充叶酸）。妊娠中晚期，若病情较轻，可单用复方新诺明；若病情较重或有并发症，可使用复方新诺明联合第三代头孢菌素（如头孢曲松）。疗程通常为6周。（3）终止妊娠：若抗生素治疗无效，或母体病情危重（如心内膜炎），应考虑终止妊娠。7.3老年人布鲁菌病老年人常伴有肝肾功能减退及基础疾病，用药需个体化。（1）尽量避免使用肾毒性明显的药物，如氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素）。（2）推荐方案：多西环素联合利福平。（3）剂量调整：根据肝肾功能情况调整利福平剂量，必要时减量。（4）加强支持治疗，注意监测药物不良反应。8.疗效判定与随访管理8.1疗效判定标准（1）治愈：体温恢复正常，临床症状消失，体力恢复正常；体格检查无异常体征；血沉恢复正常；布鲁菌血清学检查（如SAT）转阴或滴度明显下降（如低于1:50）；停药后无复发。（2）好转：体温恢复正常，主要临床症状消失，体力有所恢复；体格检查仍有轻微体征（如轻度肝脾肿大）；血沉有所下降；布鲁菌血清学检查滴度仍较高。（3）无效：治疗一个疗程后，临床症状和体征无改善甚至加重，实验室检查指标无好转。（4）复发：经治疗治愈或好转后，再次出现临床症状，且体温升高，血培养阳性或血清学滴度回升4倍及以上。复发多发生于停药后3-6个月内。8.2随访管理布鲁菌病具有易复发的特点，因此规范的随访至关重要。（1）随访时间：治疗结束后，建议在停药后的第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行随访。（2）随访内容：详细询问症状（发热、多汗、关节痛等），进行体格检查（肝脾、淋巴结、关节），检测血沉、CRP及肝肾功能，复查布鲁菌血清学（SAT、Coomb's试验）。（3）复发处理：一旦确诊复发，应立即重新启动抗菌治疗。对于复发病例，建议更换抗生素组合方案（如之前用多西环素+利福平，复发后可换用多西环素+链霉素或喹诺