围术期液体治疗中国专家共识（2025版）

围术期液体治疗中国专家共识（2025版）围术期液体治疗是外科临床实践中的基石，直接关系到患者的组织灌注、器官功能储备及术后康复进程。随着加速康复外科（ERAS）理念的深入推广以及围术期医学模式的转变，传统的“开放性液体治疗”或“限制性液体治疗”已逐渐向个体化、精准化的“目标导向液体治疗（GDFT）”演进。为了进一步规范临床操作，提高麻醉与手术安全性，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医师提供科学、合理的液体管理策略，涵盖从术前评估、术中监测与管理到术后优化液体的全过程。一、围术期液体治疗的病理生理基础人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），后者包括血浆和组织间液。围术期液体治疗的核心目标在于维持有效循环血容量，保证组织氧供，同时避免容量过负荷导致的水肿和器官功能障碍。正常情况下，机体通过神经-内分泌机制（如抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统）精密调节体液平衡。传统的Starling平衡理论认为，液体滤出主要由毛细血管静水压和胶体渗透压梯度决定。然而，近年来修订后的Starling理论强调了内皮糖萼在维持血管通透性中的关键作用。在创伤、手术应激、炎症介质释放及大量输注酸性液体的情况下，内皮糖萼受损，导致血管通透性增加，不仅晶体液更容易渗漏至组织间隙，白蛋白等大分子物质也可能漏出，从而引起组织水肿。因此，围术期液体治疗不应仅关注宏观血流动力学的稳定，更应重视微循环灌注及血管内皮的保护。液体过负荷会稀释血液，降低血红蛋白携氧能力，加重心肺负担，影响伤口愈合；而液体不足则会导致低血容量，降低心输出量，引发肾灌注不足及肠道粘膜屏障受损。二、术前禁食与肠道准备的容量评估与补充长期以来，术前“午夜后禁食禁水”是常规做法，但这往往导致患者术前处于不同程度的脱水状态。最新的ERAS理念建议缩短禁饮时间，尤其是对无胃肠动力障碍的患者，麻醉前2小时可摄入清流质。这不仅不会增加反流误吸风险，反而能减轻患者口渴、焦虑及术前脱水。对于术前存在明显容量不足（如因长期禁食、肠道准备、呕吐、腹泻等）的患者，应在麻醉诱导前进行适当的容量补充。这种预防性扩容旨在纠正由于禁食引起的“绝对性容量缺失”。建议在入室后建立静脉通道，根据患者禁食时间、体重及基础疾病状况，输注适量的平衡盐溶液。对于高危患者（如合并心脑血管疾病），诱导前给予一定量的负荷液体有助于对抗麻醉药物引起的外周血管扩张，预防诱导期低血压。术前容量评估应综合病史、体格检查及实验室检查。病史需关注近期饮食情况、利尿剂使用情况及出血史；体格检查重点观察口唇干燥度、皮肤弹性、颈静脉充盈度及血压心率变化；实验室指标如血尿素氮/肌酐比值、血钠浓度及尿比重也有助于判断容量状态。三、围术期常用液体的种类与选择围术期使用的液体主要分为晶体液和胶体液两大类。不同的液体成分具有不同的理化特性及生理效应，合理选择液体种类对于维持内环境稳定至关重要。1.晶体液晶体液是临床应用最广泛的液体，其特点在于价格低廉、起效快、半衰期短，大部分输注的晶体液会分布至组织间隙。平衡盐溶液：包含与细胞外液相近浓度的电解质成分（如钠、钾、钙、氯等），并通过添加缓冲剂（如醋酸盐、乳酸盐或苹果酸盐）使其pH值呈弱酸性至中性。相比于0.9%氯化钠注射液，平衡盐溶液能够有效避免高氯性酸中毒，减少对肾脏功能的损害，且对凝血功能影响较小，是目前围术期液体治疗的首选晶体液。0.9%氯化钠注射液（生理盐水）：渗透压与血浆相当，但氯离子浓度远高于血浆（154mmol/L）。大量输注易引起高氯性代谢性酸中毒，导致肾血管收缩，减少肾皮质血流，可能增加急性肾损伤（AKI）的风险。此外，生理盐水中的高氯环境还会影响血小板功能，增加出血风险。一般仅适用于低氯性代谢性碱中毒或大量输血时的伴随输注。葡萄糖溶液：5%葡萄糖为低渗溶液，输注后葡萄糖迅速被代谢，剩下的游离水可补充细胞内液。因其在血管内停留时间极短，无法有效维持有效循环血容量，故不作为常规扩容液体使用。围术期应尽量避免输注无葡萄糖的液体以防止低血糖，但也需警惕高血糖带来的氧化应激及感染风险。2.胶体液胶体液含有大分子物质，能产生较高的胶体渗透压，在血管内停留时间较长，扩容效果优于晶体液。白蛋白：人体天然胶体，具有维持胶体渗透压、抗氧化及运输物质的功能。临床常用的5%白蛋白主要用于补充容量，20%-25%白蛋白主要用于脱水治疗。白蛋白安全性较好，无肾毒性及凝血干扰。但因其价格昂贵，且在严重脓毒症患者中的获益尚存争议，一般不建议常规用于容量复苏，主要推荐用于严重低蛋白血症、肝功能障碍及大出血后的补充治疗。羟乙基淀粉（HES）：人工合成胶体，扩容效力强。然而，随着临床研究的深入，HES的安全性受到广泛关注。多项研究显示，在严重脓毒症及危重患者中使用HES可能增加AKI风险及需要进行肾脏替代治疗的比例，同时可能增加出血风险及90天死亡率。因此，目前的共识强烈限制HES的使用，仅在没有其他替代方案且利大于弊的特定情况下（如大量失血无法及时获得血液制品时）谨慎使用。明胶：源自牛胶原蛋白的改良胶体，起效快，过敏反应发生率相对较高，扩容效力较弱且持续时间短，对凝血功能有一定影响。目前临床上应用已逐渐减少，一般作为短期的容量补充替代品。常用晶体液与胶体液特性对比特性指标平衡盐溶液0.9%生理盐水羟乙基淀粉白蛋白明胶pH值弱酸性至中性酸性（~5.0）酸性/中性中性酸性渗透压等渗/近似等渗等渗等渗/高渗等渗等渗扩容效力较弱（短暂）较弱（短暂）强（持久）中等中等（短暂）血管内停留时间短（30-60min）短长（数小时）较长短对凝血影响小小较大无较大肾功能影响小大（高氯）大（潜在）小小主要并发症无明显并发症高氯性酸中毒肾损伤、出血风险价格昂贵、资源稀缺类过敏反应推荐等级一线首选限制使用严格限制/禁用特定适应症二线选择四、围术期血流动力学监测与容量反应性评估精确的液体治疗依赖于准确的监测。仅凭心率、血压、尿量等传统指标往往滞后且不敏感。现代围术期液体治疗强调基于“容量反应性”的概念，即判断心脏是否处于Frank-Starling曲线的上升段，此时补充液体能显著增加每搏量（SV）。1.基础监测包括连续无创/有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、体温、尿量等。平均动脉压（MAP）是保证组织灌注的重要指标，一般需维持在患者基础值的20%范围内或65mmHg以上。尿量维持在0.5mL/kg/h以上通常提示肾灌注良好，但在使用利尿剂或非少尿型肾衰竭时不可靠。2.静态前负荷指标中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）是经典指标。然而，大量循证医学证据表明，CVP/PAWP与心脏前负荷的相关性极差，不能准确预测容量反应性。CVP受右心功能、肺血管阻力、胸腔内压等多种因素影响，单一数值的绝对值意义有限，不建议仅依据CVP高低指导补液。3.动态前负荷指标（推荐）动态指标利用心肺相互作用原理（机械通气导致胸内压周期性变化，进而影响心室充盈和每搏输出量），是目前预测容量反应性的金标准。患者需具备窦性心律、无自主呼吸、潮气量设置在6-8mL/kg等前提条件。每搏变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）：通过动脉脉搏波形分析计算。当SVV>13%或PPV>13%（具体阈值视监测仪器而定）时，通常提示患者处于容量反应性阳性状态，补液可能有效。数值越高，容量反应性越强。被动抬腿试验（PLR）：通过将患者下肢抬高45度，使下肢静脉血（约150-300mL）快速回流至心脏，模拟补液。如果PLR后每搏量（SV）或心输出量（CO）增加10%-15%，则提示存在容量反应性。该试验不依赖机械通气，适用于自主呼吸患者，且是可逆的自体液体负荷试验。下腔静脉（IVC）直径变异度：利用超声测量呼气末和吸气末下腔静脉直径，计算变异度（dIVC）。对于自主呼吸患者，若dIVC>50%，常提示容量不足；对于机械通气患者，若IVC塌陷率>40%，提示容量反应性良好。4.脏器灌注与微循环监测组织灌注指标：皮肤花斑、毛细血管再充盈时间（CRT）是简单实用的床旁指标。CRT延长（>4-5秒）提示外周灌注不良。氧代谢指标：混合静脉血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度及血乳酸（Lac）水平。乳酸清除率是反映组织氧债及复苏效果的重要指标。五、围术期个体化液体治疗策略围术期液体治疗应避免“一刀切”，需结合手术类型、患者全身状况及实时监测数据进行个体化调整。目前推荐采取“开放与限制相结合”的策略，核心是目标导向液体治疗（GDFT）。1.麻醉诱导前对于高风险患者，建议麻醉前10-20分钟静脉输注3-5mL/kg（建议不超过500mL）的平衡盐溶液，以对抗禁食引起的液体丢失及麻醉血管扩张效应。对于老年或心功能不全患者，可给予更小剂量（2-3mL/kg）或行微剂量容量负荷试验。2.麻醉维持期（GDFT实施）此阶段液体管理最为关键。GDFT的基本流程包括：1.设定目标：维持心输出量（CO）或每搏量（SV）最大化，同时保证MAP和组织灌注。2.监测评估：利用经食管超声多普勒（TEE）、无创心排量监测（如Vigileo、LiDCO）、脉搏波形分析（PPV/SVV）等手段，实时判断容量反应性。3.干预措施：容量不足且具有反应性：给予200-250mL液体负荷（平衡盐溶液），观察CO/SV变化。若CO增加超过10%-15%，可继续补液直至不再增加（达到平台期）。容量负荷充足（无反应性）：停止补液，此时若血压低，应考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素）增加后负荷或使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心肌收缩力，而非盲目补液。血管扩张期：麻醉诱导后血管扩张引起的相对低血容量，通常需联合液体（适当）和血管收缩药维持血压。对于非大手术或缺乏高级血流动力学监测设备的情况，建议采用“平衡晶体液基础输注（维持液）+小剂量分次冲击”的策略。维持输注速度控制在1-2mL/kg/h，根据失血量及尿量调整，每次冲击量不宜过大。3.大手术及高危患者策略对于胃肠大手术、胸心血管手术、高龄及脓毒症患者，应严格执行GDFT。研究证实，GDFT能显著降低术后并发症发生率（如伤口感染、肠麻痹、脓毒症），缩短住院时间。在出血量较大的手术中，应维持血红蛋白在7-9g/dL，根据患者心肺功能及出血速度调整输血阈值，遵循限制性输血原则。六、特殊人群的液体治疗考量1.老年患者老年患者心血管储备功能下降，血管弹性差，常合并心肌顺应性降低，对前负荷及后负荷变化耐受性差。液体过负荷极易诱发肺水肿和心力衰竭，而液体不足则易导致重要器官低灌注。因此，老年患者更应倾向于“保守性”液体管理，优先使用无创或微创监测手段，严格控制补液速度和总量，必要时尽早使用血管活性药物维持血压。2.神经外科患者围术期液体治疗的目标是维持脑灌注压（CPP）和降低颅内压（ICP）。应避免使用低渗液体，以防止加重脑水肿。首选0.9%生理盐水或等渗平衡盐液（需注意部分平衡盐液渗透压略低于血浆）。应维持轻度高血钠状态（145-155mmol/L），避免输入大量葡萄糖以免加重缺血性脑损伤。3.肝功能障碍患者肝硬化患者常伴有低蛋白血症、腹水、门脉高压及有效循环血容量减少。由于血管扩张和RAAS系统激活，患者处于“高动力循环”状态，但实质上可能存在低灌注。此类患者对液体耐受力差，极易发生肺水肿。液体选择上应首选新鲜冰冻血浆或白蛋白，避免大量输注晶体液加重腹水，并警惕离子紊乱（特别是低钾血症）。4.肾功能障碍患者此类患者水钠调节能力差，且更容易发生高钾血症。液体治疗应严格限制总量，尤其是避免使用含钾液体。在AKI高风险患者中，应优先使用平衡盐液，避免使用生理盐水，并维持足够的肾脏灌注压力。羟乙基淀粉在严重肾功能不全患者中禁忌使用。5.小儿患者小儿体液分布与成人不同，细胞外液比例较高，体液代谢快，且对脱水耐受差。术前禁食导致的低容量更为显著。术中需精细计算维持量、丢失量及补充量。建议使用输液泵精确控制滴速。液体种类首选葡萄糖含量较低的晶体液（如1%-2.5%葡萄糖平衡盐液），以免发生低血糖或高血糖。七、围术期液体治疗的并发症与风险防控不当的液体治疗是导致围术期并发症的重要原因之一，需高度重视并积极防控。1.容量过负荷与肺水肿这是最常见的并发症。表现为中心静脉压急剧升高、呼吸急促、粉红色泡沫痰、血氧饱和度下降。预防重于治疗，关键在于密切监测和实施GDFT。一旦发生，应立即停止补液，给予利尿剂（如呋塞米），必要时进行血液透析，并加强呼吸支持（PEEP通气）。2.组织水肿过多的晶体液渗入组织间隙可导致全身性水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿及伤口水肿。肠道水肿会延缓胃肠功能恢复，增加肠源性感染风险；伤口水肿会影响组织愈合，增加感染裂开几率。控制晶体液总量、适当比例应用胶体液、维持胶体渗透压是减少组织水肿的关键。3.电解质紊乱与酸碱失衡大量输注生理盐水可导致高氯性代谢性酸中毒；大量失血补充红细胞和平衡盐液可导致低钙血症（枸橼酸中毒）；术中应激及利尿剂使用可导致低钾血症。术中应定期监测电解质和血气分析，根据结果“缺什么补什么”。4.急性肾损伤（AKI）低血容量导致的肾灌注不足及液体过负荷导致的静脉淤血均是AKI的危险因素。此外，HES的使用也与AKI发生相关。保护肾脏的关键是维持肾灌注压，避免使用肾毒性药物和胶体。八、总结与展望围术期液体治疗并非简单的“加水”，而是一门涉及生理学、药理学及外科病理生理学的精细艺术。2025版的