中国眼科疾病治疗指南（2025版）

中国眼科疾病治疗指南（2025版）随着现代医学技术的飞速发展以及人口老龄化趋势的加剧，眼科疾病的流行病学特征发生了显著变化。屈光不正、白内障、青光眼、眼底血管性疾病以及干眼等眼科疾病不仅影响患者的视觉质量，更是导致不可逆性盲的主要原因。为进一步规范我国眼科疾病的临床诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实际情况，对各类常见眼科疾病的诊断标准、治疗原则、药物与手术干预策略、围手术期管理及新兴技术应用进行系统性阐述，旨在为各级医疗机构的眼科医师、全科医师及相关医疗从业人员提供科学、实用、可落地的临床操作规范。第一章眼科疾病临床诊断与评估规范精准的病史采集与系统的眼部检查是确立眼科疾病诊断的基石。临床医师需遵循从宏观到微观、从结构到功能的评估逻辑，建立完善的诊断体系。第一节病史采集与基础视功能评估病史采集应详细记录患者主诉、起病时间、诱因、伴随症状及既往眼部与全身病史。基础视功能评估中，远、近视力检查是首要步骤。对于矫正视力低于0.3的患者，需警惕弱视或器质性眼病的可能。屈光检查应作为常规筛查项目，推荐在睫状肌麻痹状态下进行验光，特别是对于儿童及青少年，以准确获得屈光状态数据。第二节裂隙灯显微镜与眼底检查裂隙灯显微镜检查应按照从外向内、由前向后的顺序进行，包括眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、晶状体及前部玻璃体。对于前房深度的评估，可采用VanHerick法进行初步筛查。眼底检查应在散瞳状态下进行，直接检眼镜可提供放大的正像，适合观察视盘及黄斑区微小病变；间接检眼镜则视野广阔、立体感强，适用于视网膜脱离及周边部眼底病变的筛查。第三节眼科影像学与功能学辅助检查光学相干断层扫描（OCT）已成为眼科不可或缺的影像学工具，其高分辨率能清晰显示视网膜各层结构，对黄斑水肿、裂孔、视神经纤维层缺损具有极高的诊断价值。眼底荧光素血管造影（FFA）与吲哚菁绿血管造影（ICGA）主要用于评估视网膜及脉络膜血管的形态与功能状态，是诊断视网膜血管阻塞、糖尿病视网膜病变及年龄相关性黄斑变性的金标准。视野检查主要用于评估视神经及视路功能，是青光眼诊断与分期的重要指标。对于眼表疾病，泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验应在暗室中进行以减少环境干扰。第二章核心眼科疾病的诊疗规范第一节白内障白内障是指由于晶状体透明度降低或颜色改变导致的视力下降，是全球首位致盲性眼病。1.临床诊断标准患者主诉无痛性、进行性视力下降，伴畏光、单眼复视或多视。裂隙灯检查可见晶状体皮质、核或后囊下出现混浊。根据晶状体混浊部位，分为皮质性、核性和后囊下白内障。核性白内障常伴有近视度数加深；后囊下白内障在强光下视力下降尤为明显。晶状体核硬度分级推荐采用Emery标准，分为I至V级，对手术方式选择具有重要指导意义。2.治疗原则目前尚无确切证据证明药物能够逆转白内障的发展，手术是唯一有效的治疗手段。手术指征不应仅基于视力数值，而应结合患者的视觉需求、脱镜意愿及白内障对日常生活的影响程度综合评估。当矫正视力低于0.5，或患者因晶状体混浊影响工作、驾驶等正常生活时，即可考虑手术。3.手术策略与操作规范超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体（IOL）植入术是目前的常规术式。对于硬核（IV-V级）或角膜内皮细胞计数偏低的患者，可选择飞秒激光辅助的白内障手术，以提高前囊膜切开居中性、降低超声能量。人工晶状体度数计算应综合运用光学生物测量仪与超声波测量法，推荐应用BarrettUniversalII、Kane或Hill-RBF等新一代计算公式，以降低术后屈光误差。对于合并角膜散光大于1.00D的患者，可植入ToricIOL；对于有脱镜需求且无严重眼底病变及干眼的患者，可考虑植入多焦点IOL或景深延长型（EDOF）IOL，术前需进行严谨的视觉质量评估与患者教育。第二节青光眼青光眼是一组以视神经乳头萎缩和凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的眼病，病理性眼压升高是其主要的危险因素之一。1.原发性开角型青光眼（POAG）诊断标准：眼压>21mmHg（部分患者处于正常眼压范围内），视盘盘沿变薄、切迹或视网膜神经纤维层缺损，伴随典型的青光眼性视野缺损（如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点），且前房角开放。治疗原则为降低眼压至目标眼压水平，以阻止或延缓视神经损伤进展。药物治疗首选前列腺素衍生物（如拉坦前列素、他氟前列素），其降压幅度大且给药频次低。若单一药物无法达标，可联合使用β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）、碳酸酐酶抑制剂（如布林佐胺）或α2受体激动剂（如溴莫尼定）。若药物控制不佳或患者依从性差，可选择性激光小梁成形术（SLT）或小梁切除术。2.原发性闭角型青光眼（PACG）诊断标准：前房浅、房角窄。急性发作期表现为剧烈眼痛伴同侧头痛、视力骤降、恶心呕吐，眼压极高，角膜水肿，瞳孔散大固定。慢性期表现为反复发作的虹膜周边前粘连及视野损害。治疗原则为挽救视功能与解除房角关闭。急性发作期需紧急降眼压，局部使用缩瞳剂（1%-2%毛果芸香碱）、全身静脉滴注甘露醇及口服碳酸酐酶抑制剂。待眼压控制、角膜水肿消退后，尽早行激光周边虹膜切除术（LPI）或周边虹膜切除术。若房角广泛粘连关闭（>180度），需行小梁切除术或复合式青光眼滤过手术。3.正常眼压性青光眼（NTG）此类患者眼压在统计学正常范围内，但出现典型的青光眼性视神经损害。诊断时需排除其他导致视神经萎缩的疾病。治疗上以降低基线眼压的20%-30%为目标，同时注意全身血管因素管理，改善视神经供血。第三节眼底血管性疾病1.糖尿病视网膜病变（DR）DR是工作年龄人群首位的致盲性眼病。根据国际临床分级标准，DR分为无明显DR、轻度非增殖期（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR及增殖期（PDR）。重度NPDR的特征为出现大量视网膜内出血、静脉串珠样改变及严重的视网膜微血管异常（IRMA）。PDR则以视盘或视网膜新生血管形成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离为特征。治疗原则为严格控制血糖、血压及血脂等全身危险因素。对于重度NPDR及早期PDR，推荐行全视网膜激光光凝术（PRP）。对于伴有黄斑水肿（DME）的患者，首选玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物（如雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普）。对于抗VEGF治疗反应不佳的DME，可考虑眼内注射糖皮质激素（如地塞米松玻璃体植入剂）。对于存在玻璃体积血长期不吸收或牵拉性视网膜脱离的PDR患者，需行玻璃体切割术（PPV）。2.年龄相关性黄斑变性（AMD）AMD是50岁以上人群致盲的主要原因，分为早中期（萎缩性）和晚期（渗出性/新生血管性）。晚期AMD黄斑区出现地图样萎缩或脉络膜新生血管（CNV），导致中心视力急剧下降。OCT可见视网膜下液、视网膜内液或色素上皮脱离。FFA与ICGA可明确CNV的位置和类型。治疗方案：对于新生血管性AMD，尽早且规律的玻璃体腔注射抗VEGF药物是标准治疗。推荐采用“3+PRN”或“TreatandExtend”（治疗-延长）方案，以维持视力获益并减少注射频次。第四节角膜及眼表疾病1.干眼症干眼是由泪膜稳态失衡导致的眼表多因素疾病。诊断需结合患者主观症状（干涩、异物感、烧灼感、畏光）与客观检查。泪液分泌试验I（SchirmerI）<10mm/5min或泪膜破裂时间（BUT）<10秒支持诊断。根据泪液成分缺乏情况，分为水液缺乏型（ADTF）和蒸发过强型（以睑板腺功能障碍MGD为主）。治疗策略遵循阶梯式原则：轻度干眼以补充人工泪液（如玻璃酸钠、聚乙二醇）为主，推荐使用不含防腐剂的剂型。针对MGD，需进行眼睑物理治疗，包括热敷、睑板腺按摩及强脉冲光（IPL）治疗。中度干眼可加用低浓度环孢素A滴眼液抑制局部炎症反应。重度干眼可考虑使用泪道栓塞术减少泪液排出，或佩戴巩膜镜。2.感染性角膜炎细菌性角膜炎起病急，表现为眼部红痛、分泌物增多及角膜溃疡灶，溃疡常呈化脓性。治疗前需进行角膜刮片及微生物培养。经验性治疗推荐使用广谱抗生素（如左氧氟沙星、妥布霉素）高频次点眼。真菌性角膜炎多见于植物性外伤史，溃疡灶边缘不规则，常伴有“免疫环”与“卫星灶”，确诊需依靠共焦显微镜检查。治疗以局部抗真菌药物（如那他霉素、两性霉素B）为主，病程长，易复发。单纯疱疹病毒性角膜炎易复发，表现为树枝状或地图状溃疡。急性期使用抗病毒滴眼液（如更昔洛韦眼用凝胶），需警惕糖皮质激素在盘状角膜炎中的合理应用。第五节屈光不正与儿童眼病1.近视防控近视已成为全球性公共卫生问题。对于儿童及青少年，应以预防和控制近视进展为核心。建立儿童屈光发育档案，定期进行散瞳验光及眼轴测量。增加户外活动时间（每日2小时以上）是延缓近视发生的有效手段。对于近视进展快的儿童（每年进展>0.50D），在排除禁忌症后，推荐使用低浓度阿托品滴眼液（0.01%-0.05%）、配戴角膜塑形镜（OK镜）或多区正向光学离焦（DIMS）框架眼镜。2.斜视与弱视弱视是指在视觉发育期内由于异常视觉经验造成的单眼或双眼最佳矫正视力低于同龄正常儿童，眼部检查无器质性病变。斜视性弱视、屈光参差性弱视及屈光不正性弱视较为常见。治疗应在散瞳验光准确配镜的基础上，尽早进行遮盖治疗，遮盖比例根据患者年龄及两眼视力差异决定。对于斜视，需鉴别共同性与麻痹性斜视，手术时机应根据斜视类型、对双眼单视功能的影响程度综合判断。第三章眼科药物治疗与手术规范管理第一节局部给药系统与规范眼局部用药由于存在血-房水屏障和角膜屏障，需关注药物的角膜穿透性与眼内分布特性。滴眼液的正确使用方法至关重要：滴药前需清洁双手，避免滴管尖端接触眼睑或睫毛以防污染；滴药后嘱患者闭眼并压迫泪囊区5分钟，以减少药物经鼻泪管进入全身循环引发的副作用。对于需联合使用多种滴眼液的患者，需注意不同药物间应间隔至少5分钟，以免药物被冲刷或发生相互作用。凝胶及眼膏剂型应安排在最后使用，以延长药物作用时间。第二节围手术期管理标准眼科手术虽多为微创操作，但严格的围手术期管理是保障手术安全与效果的前提。1.术前评估与准备除常规眼部检查外，必须完善全身状况评估。对于合并高血压、糖尿病、冠心病等系统性疾病的患者，需将血压控制在160/90mmHg以下，空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）的患者，在评估血栓风险后，可于术前数日停药以降低球后或球周出血风险。术前3天常规点用广谱抗生素滴眼液，每日4次，预防手术感染。手术当日需充分散瞳（白内障手术），并使用生理盐水冲洗结膜囊及泪道。2.术后感染控制与并发症防范细菌性眼内炎是内眼手术后最严重的并发症，预防重于治疗。推荐术毕结膜下注射抗生素或前房内注射头孢呋辛（无过敏史者）。术后需密切观察眼压变化、前房炎症反应及切口闭合情况。常规使用糖皮质激素与非甾体抗炎药滴眼液控制术后炎症，逐渐减量停药，以防发生激素性高眼压。对于手术切口渗漏或前房变浅者，需重新加压包扎或行切口缝合。第三节眼科常用药物及临床应用要点临床医师在选择眼科药物时，需兼顾药物效能、毒副作用及患者经济承受能力。以下表格汇总了眼科常用药物的类别、代表药物及核心应用指征。药物类别代表药物主要适应症临床应用与注意事项大环内酯类阿奇霉素滴眼液沙眼、过敏性结膜炎具有抗炎及免疫调节作用，疗程较长，注意肝功能监测。氟喹诺酮类左氧氟沙星滴眼液细菌性结膜炎、角膜溃疡及围手术期抗感染广谱抗菌，局部耐受性好，儿童及孕妇需慎用。氨基糖苷类妥布霉素滴眼液革兰阴性菌感染，特别是绿脓杆菌感染具有耳毒性和肾毒性，局部使用一般不超过2周。抗病毒类更昔洛韦眼用凝胶单纯疱疹病毒性角膜炎作用机制明确，凝胶剂型可延长药物滞留时间，需监测血象。抗真菌类那他霉素滴眼液真菌性角膜炎（镰刀菌、曲霉菌）局部刺激性较大，需频点（每小时1次），疗程持续数周。糖皮质激素泼尼松龙滴眼液、地塞米松术后抗炎、前葡萄膜炎、重度过敏性结膜炎严格掌握适应症，警惕眼压升高、白内障形成及延缓创口愈合。非甾体抗炎药溴芬酸钠滴眼液术后炎症、过敏性结膜炎、黄斑水肿辅助治疗无激素副作用，但需注意角膜上皮毒性及溶解风险。β受体阻滞剂噻吗洛尔滴眼液开角型青光眼、高眼压症降压效果稳定，慎用于哮喘、慢阻肺及心动过缓患者。前列腺素类拉坦前列素滴眼液开角型青光眼一线用药降眼压作用强，每日1次即可。可致虹膜色素沉着及睫毛增长。抗VEGF药物雷珠单抗、阿柏西普湿性AMD、DME、视网膜静脉阻塞需玻璃体腔注射，存在眼内炎、视网膜脱离等严重手术风险。第四章特殊人群及全身疾病相关眼病诊疗策略第一节儿童及青少年眼科用药与手术特殊性儿童眼病治疗的核心在于早发现、早干预，以挽救视功能并促进双眼单视功能的发育。在局部用药选择上，需充分考虑儿童体重及代谢特点，避免使用对生长发育有潜在影响的药物。对于必须实施全麻下眼科手术（如先天性白内障抽吸术、斜视矫正术）的患儿，需与麻醉科深度配合，警惕恶性高热等并发症。对于早产儿视网膜病变（ROP），需严格按照筛查指征（出生体重<2000g或胎龄<32周）定期检查，对阈值期病变需及时行激光光凝或玻璃体腔抗VEGF注射，以防视网膜全脱离导致终身盲。第二节老年人群眼部疾病综合管理老年人常伴随多脏器功能衰退，眼部疾病多呈现病程长、易复发的特点。在治疗老年性白内障、青光眼及黄斑变性时，需全面评估患者认知功能、行动能力及预期寿命。对于高龄且伴有严重全身系统疾病的患者，若白内障手术风险极高，可选择保守治疗；若必须手术，优先考虑表面麻醉下的微小切口手术，以缩短手术时间，降低球后麻醉带来的心脑血管风险。此外，老年人泪液分泌功能减退，长期使用多种滴眼液极易引发药物毒性角膜病变，处方应尽量精简。第三节妊娠期及哺乳期妇女眼部用药指引妊娠期母体内分泌及免疫系统发生显著改变，可导致干眼加重、角膜屈光度改变或原有葡萄膜炎复发。眼科用药必须权衡母体治疗收益与胎儿潜在风险。青光眼孕妇首选局部β受体阻滞剂，但需严密监测胎儿心率；前列腺素衍生物类药物在妊娠期的安全性尚未确立，应避免使用。全身应用糖皮质激素治疗重度眼内炎症时，应优先选择不易通过胎盘屏障的制剂。哺乳期妇女如需使用全身抗感染药物，应选择乳汁分泌浓度低、婴儿吸收率低的品种，并在用药期间建议暂停哺乳。第五章眼科新兴诊疗技术与临床应用前景第一节基因治疗在遗传性眼病中的突破遗传性视网膜疾病（IRD）是一组由基因突变导致的视网膜感光细胞或视网膜色素上皮进行性功能障碍的眼病，如雷伯氏先天性黑蒙（LCA）和视网膜色素变性（RP）。近年，随着腺相关病毒（AAV）载体技术的成熟，基因治疗从实验室走向临床。Luxturna作为首个获批用于治疗RPE65基因突变相关LCA的体内基因治疗药物，通过视网膜下腔注射将正常基因导入视网膜色素上皮细胞，显著改善了患者的暗光视觉和动态视力。未来，CRISPR-Cas9等基因编辑技术有望在体外修正患者干细胞后回输，为不可逆性遗传致盲眼病提供根治可能。第二节人工智能与数字眼科的深度融合眼科是高度依赖影像学的学科，非常适合人工智能（AI）技术的应用。基于深度学习的AI诊断系统在糖尿病视网膜病变筛查中的敏感度与特异度已达到甚至超越人类专科医师水平。此外，AI在青光眼视盘形态分析、OCT图像病灶分割、白内障术前分级及角膜地形图解读等方面均展现出巨大潜力。数字眼科网络的建设使得基层医院和偏远地区的患者能够通过远程阅片及5G会诊系统获得高质量的眼病筛查与诊疗建议，极大地提升了医疗资源的可及性。第三节眼内微创导航与新型手术器械微创玻璃体切割术（MIVS）已全面采用25G、27G甚至更细的无缝线系统，显著降低了手术