中国儿童哮喘诊疗指南（2025年版）

中国儿童哮喘诊疗指南（2025年版）一、前言与流行病学概况支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，且近年来在全球范围内的患病率呈持续上升趋势。作为一种异质性、慢性气道炎症性疾病，哮喘主要特征为气道高反应性、可逆性气流受限以及随时间推移而发生的气道重塑。我国儿童哮喘的防治工作虽已取得长足进步，但控制率仍不理想，且存在地域差异、诊断不足及治疗不规范等问题。基于最新的循证医学证据、国内外相关指南的更新进展以及我国临床实践的具体国情，本指南旨在进一步规范儿童哮喘的诊疗行为，提高哮喘的整体控制水平，降低疾病负担，改善患儿及其家庭的生活质量。本指南适用于各级医疗机构中从事儿科、呼吸科及相关专业的医务人员。内容涵盖哮喘的定义、诊断、分类、治疗、急性发作处理、长期管理及预防等关键环节，特别强调早期干预、规范化治疗和个体化管理的重要性。二、定义与发病机制儿童哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解，但若不及时诊治，气道炎症可持续存在，导致气道结构改变，即气道重塑，进而引起不可逆的气流受限。发病机制极为复杂，目前认为主要与免疫机制、神经调节机制以及遗传与环境相互作用有关。1.免疫机制：变态反应是哮喘的主要发病机制。特应性体质是发生哮喘的重要背景。当变应原进入机体后，诱导T辅助细胞（Th细胞）分化为Th2细胞，Th2细胞分泌白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）、白介素-13（IL-13）等细胞因子，促进B细胞产生特异性IgE（sIgE）。sIgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合，使机体处于致敏状态。当同一变应原再次进入机体，与致敏的靶细胞表面的IgE交联，合成并释放多种炎症介质，导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。2.气道重塑：在慢性炎症的反复刺激下，气道上皮细胞受损，杯状细胞增生，黏液腺体肥大，基底膜增厚，平滑肌细胞增生肥大，胶原沉积，导致气道管壁增厚、管腔狭窄，气流受限变为不可逆。3.遗传与环境：哮喘具有多基因遗传倾向。环境因素包括过敏原（吸入性如尘螨、花粉、宠物皮屑；食入性如牛奶、鸡蛋、鱼虾）、感染（特别是病毒感染）、烟草烟雾、空气污染、气候变化、运动及情绪激动等。三、诊断标准与临床评估儿童哮喘的诊断主要依据病史（包括家族史、个人过敏史）、临床症状体征、肺功能检查以及过敏原检测，并进行综合评估。由于不同年龄段儿童的特点，诊断标准略有差异。（一）诊断标准1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、物理化学刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟，FEV1增加≥12%（且≥200ml，成人标准，儿童参照相关标准）。抗炎治疗试验性诊断：使用吸入性糖皮质激素（ICS）或口服白三烯调节剂治疗2-4周后，症状和体征明显改善。呼气峰流速（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。支气管激发试验阳性。对于6岁以上儿童，通常具备第1-4条即可临床诊断；对于6岁以下学龄前儿童，喘息是主要症状，但需注意与婴幼儿喘息性疾病鉴别。若喘息发作频繁（>3次/年），具有特应性体质或哮喘家族史，可高度提示哮喘。（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断CVA是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，其特殊之处在于仅以咳嗽为唯一或主要临床表现。1.持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后加重，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。2.支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽明显缓解。3.肺功能检查：支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率≥13%。4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。5.抗哮喘治疗有效。（三）病情严重程度分级哮喘的严重程度分级主要用于初始治疗前评估，分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续。分级临床症状夜间症状/憋醒PEF或FEV1占预计值%PEF变异率%间歇状态（第1级）每周发作<1次，发作间歇无症状≤2次/月≥80%<20%轻度持续（第2级）每周发作≥1次，但<每日发作，可能影响活动>2次/月≥80%20-30%中度持续（第3级）每日发作，影响活动>1次/周60%-79%>30%重度持续（第4级）每日持续发作，体力活动受限经常<60%>30%注：适用于既往无规范化治疗的患儿。若患儿已接受规范化治疗，其严重程度分级则应根据目前的控制水平进行评估（即控制水平分级）。（四）哮喘控制水平分级用于评估已接受规范化治疗的患儿当前病情控制情况，分为控制、部分控制和未控制三个等级，这是调整治疗方案的重要依据。评估项目控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周内出现以下任何1项表现）未控制（任何1周内出现≥3项部分控制表现）日间症状无（或≤2次/周）>2次/周夜间症状/憋醒无任何1次活动受限无有需要缓解药治疗无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（≥5岁适用）正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值/本人最佳值的80%急性发作无任何1次四、治疗目标与原则（一）治疗目标1.达到并维持症状的控制；2.维持正常活动水平，包括运动能力；3.维持肺功能水平尽量接近正常；4.预防哮喘急性发作；5.避免因哮喘药物导致的不良反应；6.预防哮喘导致的死亡。（二）治疗原则哮喘的治疗应遵循长期、持续、规范、个体化的原则。1.急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗。2.慢性持续期和临床缓解期：抗炎治疗为主，降低气道高反应性，防止气道重塑，并避免触发因素。3.坚持“阶梯式”治疗方案，根据病情控制水平每1-3个月进行一次评估，适时升级或降级治疗。4.强调吸入疗法为主的给药途径，因其具有起效快、作用强、局部用药安全性高的特点。五、长期规范化治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案分为5级，根据年龄分为≥6岁和<6岁两组方案。治疗过程中以患儿哮喘控制水平为主导进行动态调整。（一）≥6岁儿童哮喘长期治疗方案第1级治疗（间歇状态）：按需吸入速效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇或特布他林。第2级治疗（轻度持续）：首选：每日低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）。备选：每日口服白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特钠）。第3级治疗（中度持续）：首选：每日低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）吸入联合治疗。备选1：每日中剂量ICS。备选2：每日低剂量ICS+LTRA。第4级治疗（重度持续）：首选：每日中高剂量ICS+LABA吸入联合治疗。备选1：每日中高剂量ICS+LTRA。备选2：每日中高剂量ICS+缓释茶碱（需监测血药浓度）。若仍未控制，可考虑加用抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）等生物制剂。第5级治疗（难治性哮喘）：转诊至哮喘专科门诊。考虑使用高剂量ICS+LABA+LTRA，或附加口服糖皮质激素（最低有效剂量）。评估并使用生物制剂（如抗IL-5、抗IL-4/13单抗等）。（二）<6岁儿童哮喘长期治疗方案考虑到婴幼儿吸入装置配合度及药物安全性，方案略有不同。第1级治疗：按需吸入SABA。第2级治疗：首选：每日低剂量ICS。备选：每日LTRA。第3级治疗：首选：每日中剂量ICS。备选：每日低剂量ICS+LTRA。第4级治疗：首选：每日中高剂量ICS。备选：每日中剂量ICS+LTRA。第5级治疗：转诊至专科。考虑高剂量ICS+LTRA，或附加口服激素。（三）升级和降级治疗策略1.升级治疗：当使用当前级别治疗方案达不到控制水平，且排除用药依从性差、吸入技术错误、环境过敏原持续暴露等因素后，应考虑升级治疗。通常建议在当前级别治疗1-3个月后评估再决定。2.降级治疗：当哮喘症状控制并维持至少3个月，肺功能恢复至正常，可考虑降级治疗。ICS减量：通常每3个月减少ICS剂量25%-50%。最低维持剂量：当减至低剂量ICS能维持控制时，可尝试单用LTRA或按需使用SABA（对于间歇发作患儿），甚至停药观察。停药：对于无症状且肺功能正常的患儿，可尝试停药，但仍需定期随访。六、急性发作的处理哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低。急性发作的处理取决于发作的严重程度（轻度、中度、重度、危重）以及治疗场所（家庭、社区、医院）。（一）家庭治疗所有哮喘患儿及其家长均应制定书面的哮喘行动计划，明确急性发作的早期征兆和处理措施。1.首先吸入速效β2受体激动剂（SABA），初始治疗时每20分钟吸入1次，共3次。若效果不佳，应及时就医。2.同时增加控制药物的剂量（如ICS加倍）或口服糖皮质激素（需遵医嘱）。3.保持患儿冷静，保持呼吸道通畅。（二）医院急诊室治疗1.初始评估：重点评估生命体征（呼吸频率、心率、血氧饱和度）、精神状态、呼吸三凹征、哮鸣音强弱及肺功能（PEF或FEV1）。2.氧疗：对于血氧饱和度<90%或紫绀的患儿，应给予吸氧，以维持SaO2在92%-95%以上。3.支气管舒张剂：首选吸入SABA。可采用雾化吸入或压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐。雾化吸入沙丁胺醇2.5-5mg/次，可联合吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）以增强疗效，特别是对于重度发作。4.糖皮质激素：全身使用糖皮质激素是急性发作的重要治疗。可口服泼尼松或泼尼松龙（1-2mg/kg/日），最大量一般不超过40-60mg/日，疗程3-5天。严重发作可静脉给予氢化可的松或甲泼尼龙。5.硫酸镁：对于重度发作且对初始治疗无反应的患儿，可静脉给予硫酸镁（25-40mg/kg，最大量2g），缓慢静脉滴注。6.辅助通气：若经上述治疗病情仍恶化，出现呼吸衰竭、意识障碍等，应及时进行无创正压通气或有创机械通气。（三）急性发作严重程度分级分级病史体格检查血气分析（吸空气）轻度步行能说话呼吸频率轻度增加，说话连贯，闻及散在哮鸣音PaO2正常，PaCO2正常中度坐位，喜前倾呼吸频率增加，说话成句，闻及响亮哮鸣音PaO2>60mmHg，PaCO2<42mmHg重度坐位，前弓位，说话单字呼吸频率明显增加（>30次/分），三凹征明显，闻及弥漫响亮哮鸣音或减弱（沉默肺）PaO2<60mmHg，PaCO2>42mmHg，可能呼酸危重不能说话，嗜睡或昏迷脉搏减慢或不规则，胸腹矛盾运动，哮鸣音消失PaO2明显降低，PaCO2升高，严重酸中毒七、常用药物介绍（一）控制药物（长期预防使用）1.吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前最有效的长期控制药物。通过抑制气道炎症反应，降低气道高反应性。常用药物：二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈氟（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）等。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、口咽部念珠菌感染，用药后漱口可减少发生率。长期使用对身高生长的影响虽有争议，但最新研究表明低剂量ICS对最终身高影响甚微，且疾病控制不佳本身对生长发育影响更大。2.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：通过阻断半胱氨酰白三烯受体，抑制气道炎症和支气管痉挛。常用药物为孟鲁司特钠。适用于轻度哮喘、合并过敏性鼻炎的哮喘、以及作为ICS的联合治疗药物。依从性好，口服方便。3.长效β2受体激动剂（LABA）：舒张支气管平滑肌，维持时间长达12小时。单一使用LABA可能增加哮喘严重发作和死亡风险，因此严禁单独用于哮喘治疗，必须与ICS联合使用。常用药物：沙美特罗、福莫特罗。4.缓释茶碱：具有抗炎和舒张支气管双重作用，但治疗窗较窄，副作用较多（如恶心、呕吐、心悸、惊厥），需监测血药浓度，一般不作为首选。（二）缓解药物（按需使用）1.速效β2受体激动剂（SABA）：起效快，作用时间短，是缓解哮喘急性发作的首选药物。常用药物：沙丁胺醇、特布他林。2.全身性糖皮质激素：用于中重度急性发作，可快速抑制气道炎症，防止病情恶化。3.吸入抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，起效较慢，但作用持久，与SABA有协同作用。八、特殊类型哮喘的管理（一）过敏性哮喘此类哮喘常伴有特应性体质，皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性。除常规药物治疗外，免疫治疗（AIT）是重要的辅助手段。1.过敏原回避：明确致敏原后，应尽量避免接触。如尘螨过敏者应使用防螨床品、高温洗涤、减少室内毛绒玩具等。2.过敏原特异性免疫治疗（AIT）：即脱敏治疗。通过给予逐渐增加剂量的变应原提取物，诱导机体产生免疫耐受。适用于常规药物治疗效果不佳、且由单一或少数明确变应原引起的过敏性哮喘。治疗方式包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。疗程一般需3-5年。（二）运动诱发性哮喘（EIA）指在剧烈运动后出现的急性气道狭窄和症状。1.药物预防：运动前15分钟吸入SABA或LTRA是有效的预防措施。2.热身运动：在正式剧烈运动前进行约15-30分钟的热身，可能产生“不应期”从而减轻后续发作。3.运动项目选择：鼓励游泳（温湿度环境相对较好），避免在寒冷、干燥环境或剧烈竞速运动。（三）难治性哮喘指在使用第4级治疗方案治疗仍难以控制的哮喘。1.重新评估诊断：排除误诊（如声带功能障碍、异物吸入、支气管软化、肺结核等）。2.评估依从性：确保患儿正确、规律使用药物，掌握吸入技术。3.识别并处理合并症：如过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病（GERD）、肥胖、心理因素等。4.生物制剂的应用：对于高嗜酸性粒细胞血症或高IgE水平的难治性哮喘，可考虑使用生物制剂，如奥马珠单抗（抗IgE）、美泊利单抗（抗IL-5）等，能显著减少急性发作，改善肺功能。九、哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理是哮喘防治工作中不可或缺的重要组成部分，其目标是提高患儿及家属对疾病的认识，增强自我管理能力，提高治疗依从性。（一）哮喘教育内容1.哮喘的本质、发病机制及长期特征。2.哮喘诱发因素的识别及回避方法。3.哮喘药物的作用机制、用法用量、吸入技术及可能的不良反应。4.哮喘急性发作的征兆及家庭自救措施。5.如何使用峰流速仪监测病情。6.如何制定和执行哮喘行动计划。（二）吸入装置的正确使用吸入技术是影响疗效的关键因素。医务人员应在每次随访时检查并纠正患儿的吸入技术。1.压力定量气雾剂（pMDI）：需要“摇匀-深呼气-口含喷嘴-慢吸-按压-屏气”的协调动作。对于年幼儿，必须配合储雾罐使用。2.干粉吸入剂（DPI）：如都保装置、准纳器装置。需要较强的吸气流速，不适用于5岁以下或严重发作的患儿。使用时需做到“装药-深呼气-口含-用力深吸-屏气”。3.雾化吸入：适用于各年龄段，尤其是婴幼儿急性发作期。需面罩紧贴口鼻，保持平静呼吸。（三）定期随访建立哮喘专科档案，规律随访。初始治疗每2-4周随访一次，病情稳定后每1-3个月随访一次。随访内容包括症状评估、肺功能复查、药物使用情况审查、吸入技术检查及治