老年脏器康复中心建设和准入标准中国专家共识总结2026

老年脏器康复中心建设和准入标准中国专家共识总结2026中国是世界上老年人口规模最大的国家，也是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。国家统计局2024年最新发表数据显示：截至2024年年末，全国60周岁及以上老年人口为31031万人，占总人口的22.0%；全国65周岁及以上老年人口为22023万人，占总人口的15.6%［1］。增龄伴随的认知、运动、器官功能下降等问题日益突出，保持老年人的功能独立性已成为临床和公共卫生的核心目标［2］。功能独立性的维持有赖于循环、呼吸、肾脏及肌肉等器官系统的状态，因此脏器康复在老龄化社会、慢性病日益威胁人类健康的背景下应运而生。脏器康复即通过以运动训练为核心的综合干预治疗措施，达到改善脏器功能，或延缓脏器功能的衰退，从而发挥最优脏器功能，保持内稳态的目标。老年健康是建设和谐老龄化社会的核心问题，因此发展和维持老年人健康所需功能维护是老年患者重要的治疗目标。2022年国家卫生健康委、教育部、科技部等15部门联合印发《“十四五”健康老龄化规划》，强调将老年人“维护机体功能，保持自主生活能力”作为健康目标，充分发挥康复医疗在老年健康服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者功能恢复［3］。健康老龄化的核心理念正从治疗疾病向维护功能转移。局限于疾病救治的传统临床模式，难以充分应对患者在整体功能、心理及社会层面的多维问题。因此，亟待通过全面、有效的康复干预进行补充，以预防和减少功能障碍，维护与改善脏器功能，最终提升老年人生活质量，减轻医疗与社会负担。老年人机体功能衰退、脏器功能降低、认知功能下降和肢体活动障碍等病理生理特点，直接影响老年人的生活质量和独立生活能力。以运动康复为核心的心脏康复能够显著改善老年心血管病患者运动耐量，老年冠心病运动康复组5年病死率较常规治疗组降低26%［4］，运动训练亦可提高老年心衰患者心功能［5-6］。肺康复可有效改善老年呼吸系统疾病患者呼吸相关症状，提高运动能力，提升生活质量［7］。肾康复能够有效改善老年慢性肾脏病患者的日常生活能力，提高肌肉力量，改善平衡和协调能力，降低跌倒风险，改善抑郁状态及认知功能［8］。老年人常常患有多种慢性病，老年综合征、营养不良、多重用药、复杂的心理和社会因素共同影响老年人的脏器功能状态，脏器康复作用于多个系统，能够维持老年患者最大的自主独立性，以求达到残而不废。目前我国的老年脏器康复尚处于起步阶段，且集中于不同脏器的专科康复。针对老年患者特点，应树立老年综合康复的概念，建立一体化的脏器康复理念。应该积极探索创建符合中国国情的老年脏器康复模式和体系，建立健全老年患者的健康管理、康复和医养结合的脏器康复模式与机制。将脏器康复作为老年医学重要的亚专科方向，建设老年脏器康复中心。根据我国医疗机构提供医疗服务的实际情况，大型医院老年医学科主要收治急性、亚急性的老年病患者并提供诊治和脏器康复服务，中小型医院老年医学科主要收治慢性稳定期老年病患者并提供基本诊疗和脏器康复等服务。由于我国各地区医疗卫生硬件设施和技术能力差异大，为促进老年医学科切实有效地为老年患者提供脏器康复治疗，促进老年医学学科的发展，本标准仅对老年脏器康复中心的规模、业务用房、部门设置、人员配备、评估与康复设备配置、康复技术以及管理制度做出基本要求。一、共识的制订过程与方法1.共识工作组组建：本共识工作组由指导委员会、专家共识组、方法学组及秘书组组成。指导委员会主要职责是确定共识主题和范围，组建其他小组并最终批准推荐意见与共识全文；专家共识组由10位老年医学专家组成，专家共识组和秘书组的主要职责是确定共识的学科建设问题。本共识由山东大学齐鲁医院临床流行病学研究室提供方法学支持。2.利益冲突管理与声明：本共识制订了相应的利益冲突管理办法，并要求所有共识制订小组成员进行利益冲突声明。利益冲突管理委员会根据声明表内容评估专家成员的利益冲突的严重程度。针对严重及轻微利益冲突的成员禁止参与本共识制订。经共识指导委员会评估和审核，所有成员均无与本共识相关的经济和非经济利益冲突。3.共识的目标人群和使用人群：本共识应用的目标人群为循环、呼吸、肾脏及肌肉等系统功能衰退的老年患者；使用人群为老年医学科诊疗相关的专业人员。学科建设问题的遴选和确定：第一阶段，通过系统检索文献，结合对部分临床专家的访谈（专业方向为老年医学，具有丰富临床诊疗经验），秘书组初步纳入26个学科建设问题。第二阶段，以不记名问卷及讨论对初始学科建设问题的重要性进行调研和评分，共经过两轮78人次的反馈，最终确定本共识拟解决的17个学科建设问题。4.推荐意见的形成：证据评价小组基于现有证据质量并结合我国老年患者的疾病特点、干预措施的利弊平衡、资源利用等因素，针对每个学科建设问题形成推荐意见决策表并初拟了相应的推荐意见。此后，秘书组组织开展了两轮德尔菲调研，针对每条推荐意见进行投票并提出相应的修改意见。当共识度≥75%时，该条推荐意见达成共识，除此之外，秘书组对每条专家意见均进行回复并做相应修改。经两轮德尔菲调研后，最终形成了推荐意见。5.共识的全文撰写及外审：本共识按照国际实践指南报告规范（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinhealthcare，RIGHT）清单进行全文撰写，并邀请3名未参与本共识制订的同行专家进行外部评审，秘书组根据评审反馈意见和建议修改完善后提交共识指导委员会进行批准。6.共识的传播、实施与更新：本共识发布后，将通过以下方式对共识进行推广和传播：①在全国学术会议上对共识进行介绍及解读；②借助中华医学会老年医学分会及中华医师协会老年医学科医师分会的继续教育平台有计划地在全国范围内组织老年医学科医师、护理人员等临床医务工作者对共识相关内容进行学习并正确使用；③通过微信公众号等网络平台进行传播。共识秘书组将对相关文献进行监测，并根据国际指南更新方法学，计划每3~5年对本共识进行定期更新。二、相关术语和定义1.老年医学科：医疗机构中专门针对老年人健康需求设立的临床科室。2.老年医学科医师：经卫生行政部门审核注册为内科专业，从事老年医学专业的医师。3.老年患者：60周岁及以上患有身心疾病的人。4.康复治疗师：为患者进行运动训练、机体功能、生活技能、认知功能等训练的专业人员。5.营养师：通过营养基础理论学习和专业临床营养技能培训，在饮食、预防疾病、辅助治疗、预防亚健康、健康管理等领域指导患者，并设计营养方案和跟踪服务的营养专业人员。6.心理治疗师：在医院中为患者进行临床心理测验，提供心理咨询及心理治疗，帮助患者恰当地确定治疗目标，从心理上促进患者康复的专业技术人员。三、科室设置及康复场地要求于老年医学科启动脏器康复学科建设，成立老年脏器康复中心。推荐老年脏器康复中心设置于老年医学科病房或门诊。1.康复团队：由多学科人员组成，形成以老年医学科医师（包括老年心血管、呼吸和肾内科等方向）为主的多学科康复团队，并建立多学科协作的运行机制。康复团队至少配备1名康复医师（由具备脏器康复专业知识技能的老年医学科医师担任），1名康复护士（护士经过康复师专业培训，可担任脏器康复专科护士，参与康复评估、运动指导和康复护理工作），1名康复治疗师（康复治疗师需进行心血管基础理论、运动中危险信号识别及急救技能的专业培训），1名心理医师（可兼职），1名营养师（可兼职），1名数据库管理员（可兼职）。2.老年脏器康复中心：有功能评估室、治疗室等功能区域，康复业务用房建筑面积不少于30m2。老年脏器康复中心为住院或门诊老年患者提供全程老年脏器康复服务。设立老年脏器康复门诊，用于康复患者功能评估、康复处方制定、患者随访和健康教育。四、康复设备和工具要求（一）功能测评设备和工具1.心肺功能和运动耐力评估设备：心肺功能测试仪、智能化6分钟步行试验设备、床旁便携式肺功能检测仪等；2.肌力测评器械：握力计、肌力评测仪、呼吸肌功能测定仪等；3.评估量表：适用于老年人的日常生活能力、营养状态、衰弱程度、跌倒风险、认知能力、心理状态、睡眠质量等领域的评估量表。（二）运动训练和监护设备1.有氧训练设备：功率踏车、带有安全防护设施的跑步机等。2.抗阻训练设备：哑铃、弹力带、上下肢抗阻训练设备等。3.平衡训练设备：平衡球、平衡功能训练设备等。4.监护设备：可无线监测心电、血压、血氧等生理指标的遥测监护设备。（三）急救设备1.心脏电除颤仪。2.供氧设施和吸氧装置。3.抢救车（肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等药品及吸引器等急救器具）。4.听诊器、血压计、心电图机、血氧监测仪、快速血糖监测仪等。（四）常用设备和常用工具1.常用设备：增强型体外反搏、膈肌起搏仪、神经肌肉电刺激仪、睡眠呼吸监测仪等。2.常用工具：体重秤、卷尺、BorgRPE量表、营养餐模型或图谱等。五、脏器康复内容康复中心能够独立地全面、全程开展三个阶段的脏器康复，即Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期康复。（一）康复分期及人群和疾病特征1.Ⅰ期康复（住院期的康复）：急性或亚急性期老年患者住院期间的康复，包括心肺肾等重要器官不良事件后的早期康复评估及治疗。2.Ⅱ期康复（出院早期的门诊康复）：出院1~3个月内病情稳定的老年患者，进行门诊康复评估和治疗。3.Ⅲ期康复（社区和家庭的维持期康复）：在康复中心指导下进行的慢性稳定期老年疾病（如冠心病、高血压、糖尿病、代谢综合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等）患者的社区或家庭康复。（二）康复评估内容康复评估是康复治疗的基石，分为康复前评估、康复中期评估和康复疗程完成后的结局评估。1.一般情况评估：（1）基本信息采集：病史、药物治疗、危险因素、运动习惯、生活方式等情况。（2）生命体征和身体体质、围度测量：心率、血压、身高，体重，腹围，臀围，小腿围、上臂围、计算体质指数（BMI）。2.老年综合评估：对患者的日常生活活动能力、营养状态、衰弱程度、认知能力、跌倒风险、心理状态和睡眠质量进行评估，可利用相关量表或智能评估软件进行。3.重要脏器功能评估：通过专业的评估工具和方法，评价患者的心、肺、肾等重要脏器功能。（1）临床常规检查：超声检查、影像学检查、实验室检查等。（2）心肺功能和运动耐力评估：心肺运动试验或6分钟步行试验。4.体适能评估：（1）肌力评估：徒手肌力评定、握力测试、4米步行测试、30秒坐立试验、5次坐起试验等。（2）平衡、柔韧和协调性评估：单腿站立平衡测试、双脚站立平衡测试、步态测试、抓背试验、坐位体前屈测试、起立-行走计时试验、简易躯体功能测试（SPPB）等。综合分析测评结果，做出运动风险低、中或高危的分层，以便指导运动处方制定和确定运动训练时的监护级别。（三）康复治疗内容1.药物处方：为老年患者提供规范的二级预防药物治疗方案，治疗个体化。评估药物治疗是否达标、依从性及可能出现的不良反应，根据评估结果及时调整和优化用药方案。2.运动处方：针对不同疾病及运动风险分层评估结果，遵循FITT-VP（运动的频率、强度、时间、类型、总量、进阶）原则，制定科学的运动处方。常用运动训练方法包括有氧训练、抗阻训练、平衡、柔韧及协调性训练、呼吸肌训练等。（1）有氧训练：功率踏车、跑步机、步行、慢跑等。（2）抗阻训练：自重抗阻训练、哑铃、弹力带及器械抗阻训练等。（3）平衡、柔韧及协调性训练：一字步、单腿站立等徒手练习，八段锦、太极拳及利用平衡训练设备进行训练等。（4）呼吸肌训练：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、阻力呼吸训练、膈肌训练等。3.营养处方：根据营养风险与营养不良的评估结果，纠正不良饮食习惯、优化膳食结构，制定规范化营养处方。4.心理处方：健康宣教和认知重构、心理疏导和支持性心理治疗、放松训练、应激管理、药物治疗等。5.睡眠处方：睡眠卫生指导，干预和治疗睡眠呼吸暂停、药物治疗等。（四）健康教育具备患者宣教用的大屏幕、幻灯、视听资料及纸质宣传资料、模型（如病理生理图片、食品图谱及模具等）；定期开展多种形式的健康教育讲座，并利用网络平台，实现与患者的线下和线上互动交流。（五）患者管理和随访建立康复患者档案，及时完成康复数据管理系统录入；定期随访，指导社区和家庭康复。定期评估并优化康复治疗方案，建议每3~6个月评估一次心肺功能和运动能力；可利用远程监护和管理软件进行家庭康复管理和随访。六、安全和质量管理1.建立应急预案：严格康复医护值班制度，建立运动训练紧急事件的应急处理预案，包括心脏猝死、胸痛、心律失常、呼吸困难、血糖异常、血压异常、跌倒损伤等，保证有急性事件发生时及时处理和抢救。2.定期人员培训：遵照急救应急预案，所有参加脏器康复的医务人员定期接受急救训练。3.严格治疗流程：康复医师开具运动处方，