湖北省医疗机构病历书写规范 (2025版)-第2部分

湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)死亡后24小时内完成。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(九)辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查号。(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间当具体到分钟。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的第二十八条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼第三十二条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第五章其他第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)的规定书写。第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十九条本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于 2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(国中医药发〔2002〕36号)同时废止。第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工第五条处方标准(附件1)由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)(五)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(六)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(八)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签(十)除特殊情况外，应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。为单位；国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)(三)为患者代办人员身份证明文件。第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂第二十三条为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理第二十四条为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方的调剂第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完(一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；(三)剂量、用法的正确性；(四)选用剂型与给药途径的合理性；(五)是否有重复给药现象；第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：(一)被责令暂停执业；(四)不按照规定开具处方，造成严重后果的；(五)不按照规定使用药品，造成严重后果的；(六)因开具处方牟取私利。第四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性第四十九条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准第五十一条医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。第五十二条县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处县级以上卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本办第五十三条卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机构应当予以配合，如实反映情况，提供必第七章法律责任第五十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚(一)使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；(二)使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和(三)使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照(一)未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和(一)未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；(二)未按照本办法规定开具药品处方的；第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行处分。第五十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责的，第六十二条本办法所称医疗机构，是指按照《医疗机构管理条例》批准登记湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室(所)、急救中心(站)、专科疾病防治院(所、站)以及护理院(站)等医疗机构。第六十三条本办法自2007年5月1日起施行。《处方管理办法(试行)》(卫医发〔2004〕269号)和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》(卫医发〔2005〕436号)同时废止。住院病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版)第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)第十一条主要诊断选择的一般原则(一)病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。(二)以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。(三)以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。第三章填报人员要求第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。(四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；(三)健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。(五)病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。(六)年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生重”。新生儿出体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(八)出生地：指患者出生时所在地点。(九)籍贯：指患者祖居地或原籍。(十九)实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日(二十)门(急)诊诊断：指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证(二十一)出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)(二十二)入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，人院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例(二十四)病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻(二十五)药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药(二十六)死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(二十八)签名。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任(3)护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。(4)其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用(1)病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。(2)实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。(4)临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包(1)非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治(1)西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。(2)抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药(1)血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细(2)白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。(3)球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。(4)凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。(5)细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性(1)检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。(三十八)主诊医师：指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。实行主诊医师的医疗机构必须填报此项，未实行主诊医师的医疗机构暂不填报。上报主诊医师数据时，还应同时上报主诊医师执业证书编码。(三十九)患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病2.进、出重症监护室时间：指患者入住、转出重症监护(四十)呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填人。癌种或病例使用0-IV分期。TNM分期按照标准填写相应数值或X,对于无法采用《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规和部门规章规定，进一步落实医疗质量安全核心制度、医疗机构病历管理规定、电子病历系统功能和应用管理规范、医疗卫生机构网络安全管理办法等有关要求，现就进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理工作通知如下：一、加强医疗机构内部管理(一)明确电子病历范围。电子病历是病历的一种记录形式，指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门(急)诊病历和住记录转发。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)二、规范电子病历信息使用(一)规范相关人员使用权限和行为。医疗机构应当为电子病历系统操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。明确操作人员对本人身份标识的使用负责，不得违规收集、使用、传输、透露、买卖患者病历信息或通过网络渠道传播。医疗机构从业人员均应妥善保管个人身份识别介质，依权限规范使用电子病历信息，并由医疗机构根据工作岗位和工作内容定期更新调整其使用权限和时限。参与见习实习和培养培训的学生、进修医生等短期工作人员，需接受医疗机构组织的相关培训，依权限在教学学习活动中规范使用电子病历信息，其使用权限和时限不得超过培训进修学习范围和时长。医疗机构应当与提供信息系统维护和数据分析服务等业务的外部服务商签订严格的保密协议和授权协议，明确其访问电子病历系统的范围、目的和期限，并在服务过程中接受医疗机构监督，确保数据安全。(二)保障全流程可追溯。医疗机构要确保电子病历系统历次操作痕迹、操作时间和操作人员等信息可查询、可追溯。支持通过数字水印等技术手段，确保使用过程留痕。医疗机构共享电子病历信息时，应有严格的授权机制和审批流程，确保信息的安全性和防篡改性。医疗机构接收外单位提供的电子病历信息时，应对信息来源的合法性、完整性、安全性进行验证，并参照内部管理要求建立详细的接收、(三)确保数据安全。医疗机构要按照《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国电子签名法》等法律法规规定，强化数据安全管理。建立电子病历信息安全防护体系，充分利用信息化手段监测电子病历信息使用情况。定期开展安全评估，对异常访问或未经授权的操作及时发出警报并通地方各级卫生健康行政部门(含中医药、疾控部门，下同)要加强对医疗机构规范使用电子病历信息的指导和监管，定期监测评估。各省级卫生健康行政部门要将医疗机构规范使用电子病历信息情况作为医院评审、医院巡查、智慧医院建设等相关工作重要评估依据。各办医主体单位组织推进落实。国家卫生健康委办公厅国家中医药局综合司国家疾控局综合司2025年6月23日电子病历应用管理规范(试行)符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处第二章电子病历的基本要求第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)范的要求，在保障信息安全的前提下，促进第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。住院病历书写内容包括住院病案首页、人院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。第十七条电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录第二十三条依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新第六章附则第二十六条本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。第三十一条本规范自2017年4月1日起施行。病案管理质量控制指标(2021年版)(国卫办医函〔2021〕28号)说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、2.门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。二、病历书写时效性指标指标四、入院记录24小时内完成率(MER-TL-01)定义：单位时间内，入院记录在患者入院24小时内完成的湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)定义：单位时间内，手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住指标六、出院记录24小时内完成率(MER-TL-03)定义：单位时间内，出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院指标七、病案首页24小时内完成率(MER-TL-04)定义：单位时间内，病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院说明：CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应是指在接受CT/MRI检查的住院患者病历中，CT/MRI相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者说明：手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程定义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患说明：细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病四、诊疗行为记录符合率说明：1.抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的住院2.抗菌药物的范围见《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)。定义：单位时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历定义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)、病程记录相对应的住湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)定义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)等文件要求。定义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况定义：单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。(卫生部令第85号)等文件要求。定义：单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历(国卫医发〔2018〕8号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)要求。定义：单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住说明：抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)要求。指标十九、出院患者病历2日归档率(MER-TQ-01)定义：单位时间内，2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者说明：病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)要求。定义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)要求。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)说明：主要诊断编码正确是指主要诊断编码符合国家统一发布的最新的《疾病分类与代码国家临床版》要求。定义：单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)相关要求。定义：单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出说明：主要手术编码正确是指主要手术编码符合国家统一发布的最新的《手术操作与分类代码国家临床版》有关要求。定义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记录完全相同；同科同种疾病定义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签署符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)《医疗纠纷预防和处置条例》(中华人民共和国国务院令第701号)有关规定。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)(国卫办医政发〔2024〕16号)第一条为进一步加强医疗质量管理，提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平，推动门(急)诊医疗质量提升，依据《中华人民共和国基本医疗写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件，制定本规定。第三条本规定所指的门(急)诊诊疗信息页(以下简称信息页)是医院根据门(急)诊病历和患者在本院门(急)诊就诊期间产生的各项信息汇总形成的反映患者本次就诊过程的信息摘要，包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等。信息页不纳人门(急)诊病历，由医院根据实际情况以电子数据集或电子文档第四条信息页相关信息由医院根据实际情况在本院相应的部门或系统记录。其中，患者基本信息应当于患者首次在本院就诊时完整采集，并在患者再次就诊时更新，保障相关信息准确性。医院应当在实名就诊的基础上，为患者建立与身份证明编号相关联的唯一标识第五条医院应当根据实际情况，在患者每次诊疗活动结束后使用信息化方法生成信息页。其中，本次就诊期间未采集或不涉及的项目以“-”替代；未使用信息系统采集的门(急)诊相关信息，暂不纳入汇总范畴。(一)婚姻状态：指患者在本次门(急)诊就诊时的婚姻状态。可分为：未婚、(三)民族：参考《GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和(四)证件类型与证件号码：据实填写患者有效身份证件及证件号码。证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份证件；4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国(五)现住址：指患者来院就诊前实际居住半年以上的常住地址。(六)联系电话：指患者或其联系人的联系电话。(七)药物或其他过敏史：指患者在本次门(急)诊就诊以及既往就诊过程中，(八)就诊卡号或病案号：指本院在实名就诊的基础上，为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码，保障患第七条患者门(急)诊就诊过程信息包括医院信息、挂号时间、报到时间、(一)医院信息包括医院名称和统一社会信用代码。医院名称是指《医疗机构执业许可证》登记的机构名称。统一社会信用代码是由行政部门核发的一组长度为(二)挂号时间：指患者提交挂号申请，形成号条或就诊序号时的时间。(三)报到时间：指患者到达医院或诊室的时间。配备有报(签)到信息系统(四)就诊时间：指医师开始接诊的时间。采用信息系统的医院，采集医师在(五)就诊科室：指患者门诊挂号对应的医院内设科室或部门，以医院对相关(六)接诊医师：指实际接诊患者的医师姓名。诊疗过程涉及多个接诊医师的，采集首诊医师姓名。(九)是否复诊：指患者于初次就诊后，是否因同一种疾病在同一家医院再次就诊。(十)是否输液：指医师是否为患者开具以静脉输液方式进行给药、补充营养(十一)是否为门诊慢特病患者：指患者是否纳入医保部门规定的门诊慢性病、(十二)急诊患者分级：指依据急诊患者病情的危急程度判断急诊患者就诊及湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)处置的优先次序，分四级：I级为急危患者，需要立即得到救治；Ⅱ级为急重患(十三)急诊患者去向：指患者本次急诊就诊后的离院方式或分流去向。主要1.医嘱离院(代码为1):指患者急诊就诊结束后，按照医嘱离院。2.医嘱转院(代码为2):指医院根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医院根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进行后续诊疗，用于统计“双向转诊”开展情况。4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院。5.死亡(代码为5):指患者在急诊就诊期间死亡。6.急诊留观(代码为6):指急诊患者在病情未稳定时医师采取留院观察措施。8.其他(代码为9):指除上述7类离院方式或分流去向外的其他方式或去向。(十四)住院证开具时间：指接诊医师为门(急)诊患者入院治疗开具住院证第八条患者门(急)诊就诊的诊疗信息包括患者主诉、门(急)诊诊断、手(二)门(急)诊诊断：指患者在门(急)诊就诊时，由接诊医师在病历上填写的门(急)诊诊断。1.主要诊断：指患者门(急)诊就诊的主要疾病或原因。(四)手术及操作名称：填写手术及操作名称，包括诊断性操作及治疗性操作。表格中第一行应当填写本次门(急)诊就诊的主要手术操作名称。(七)麻醉方式：指该手术及操作采用的麻醉方式。分为：1.全身麻醉；2.区(八)麻醉医师：指在该门(急)诊手术及操作期间实施麻醉的医师姓名。(九)手术分级管理级别：指该手术在本院手术分级管理目录中的级别。分为：第九条门(急)诊费用：总费用指患者门(急)诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。门(急)诊费用共包括以下10个费用类型：(二)诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。2.实验室诊断费：患者就诊期间进行各项实验3.影像学诊断费：患者就诊期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检4.临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括(三)治疗类：1.非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗费指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。2.抗菌药物费用：患者此次就诊开具抗菌1.中成药费：患者此次就诊开具中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)2.白蛋白类制品费：患者就诊期间使用白蛋白的费用。(九)耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性1.检查用一次性医用材料费：患者就诊期间检查检验所使用的一次性医用材料2.治疗用一次性医用材料费：患者就诊期间治疗所使用的一次性医用材料3.手术用一次性医用材料费：患者就诊期间进行手术、介人操作时所使用的一(十)其他类：患者就诊期间未能归入以上各类的费用总和。第十条门(急)诊病历的书写内容按照《病历书写基本规范》有关要求执行。在病历书写中应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等。第十一条门(急)诊诊断应当使用《疾病分类与代码国家临床版》中标准的诊断名称。对于无法明确病因或在《疾病分类与代码国家临床版》中无法找到对应诊断和编码的，应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术第十四条信息页的保存时间自患者当次就诊结束之日起不少于15年。第十五条医院生成信息页时，应当按照门(急)诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范(附件2),使用统一的数据采集项、数据类别、数据类型、字段名称、数据长度及数据标准，保障相关数据信息规范可第十六条医院医务部门、门诊部门或病案管理部门应当定期对本院信息页信息的完整性、规范性、真实性、准确性进行分析，以问题为导向不断提升信息页第十七条医院应当将门(急)诊病历纳入本院病历质量管理与控制体系，并根据门(急)诊病历特点建立质控工作机制，在医院和科室层面定期组织开展相关质控工作，保障门(急)诊病历质量。门(急)诊等候时间、诊断准确性和规范性等运行管理和诊疗质量情况，并根据分析结果开展针对性改进工作，将门(急)诊质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据，不断提升门(急)诊管理和诊疗质量。第十九条本规定自2024年11月1日起施行。湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)门(急)诊诊疗信息页(通用示例)姓名性别：□1.男2.女3.其他出生日期年月日就诊类型：□1.急诊2.普通门诊3.特需门诊4.互联网诊疗5是否复诊：□1.是2.否是否输液：□1.是2.否是否为门诊慢特病患者：□1.是2.否急诊患者去向：□1.医嘱离院2.医嘱转院3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4.非医嘱离院患者主诉门(急)诊诊断主要诊断：其他诊断：门(急)诊费用(元):总费用(自付金额：)(3)护理费：(4)其他费用：6.西药类：(13)西药费：(抗菌药物费用：)(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：_(23)手术用一次性医用材料费：10.其他类：(24)其他费用：湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。(二)基本要求4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。(二)基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师一主治医2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。(一)定义(二)基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的(二)基本要求2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。五、值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。(二)基本要求2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。六、疑难病例讨论制度(一)定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。(二)基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职七、急危重患者抢救制度(一)定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的(二)基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主(一)定义(二)基本要求2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室(一)定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医(二)基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理十、查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。十一、手术安全核查制度(一)定义(二)基本要求十二、手术分级管理制度(一)定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不(二)基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。十三、新技术和新项目准入制度(一)定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法(二)基本要求4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项(一)定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管(二)基本要求1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结十五、病历管理制度(一)定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进(二)基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确(一)定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床(二)基本要求1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。十七、临床用血审核制度(一)定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评(二)基本要求2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置(一)定义诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的(二)基本要求1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)说明：本指标不包括患者转人/转出ICU的情况。指标二、患者入院8小时内查房率定义：入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。意义：反映查房的及时性。指标三、上级医师查房记录规范率定义：住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量占同期住院患意义：反映三级查房制度落实情况、查房记录的规范性和查房质量。指标四、住院患者非计划手术率定义：急会诊请求发出后，10分钟内到达现场的急会诊次数占同期急会诊总次数的比例。说明：急会诊范围包括当患者罹患疾病超出本科室诊疗范围和处置能力，且经定义：普通会诊24小时内完成次数占同期普通会诊总次数的比例。说明：本指标中普通会诊结束后开具相关医嘱情况统计方法为在申请普通会诊后24小时内开具相关医嘱。定义：手术患者出院时为特级护理/一级护理级别的患者数量占同期手术患者定义：四级手术患者手术当日进行床旁交接班的患者数量占同期进行四级手术湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)说明：1.本指标中四级手术是指按各医疗机构制定的本机构手术分级管理目录定义：对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量占同期非计划再意义：反映疑难病例讨论制度落实和管理情况。指标十二、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率定义：对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论并将讨论结论记入病历非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率=定义：对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量占同期高额异常费用患者数量的比例。说明：高额异常费用患者是指一个住院周期内产生的医疗费用在20万元以上定义：急危重症患者抢救成功的例次数占同期急危重症患者抢救的总例次数的说明：除以抢救生命为目的的急诊手术外，术前讨论完成时间晚于手术医嘱开定义：实际开展手术与术前讨论计划手术一致的手术例数占同期手术总例数的定义：实际开展手术术者与计划手术术者一致的手术例数占同期手术总例数的指标十九、死亡病例讨论5日完成率定义：患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量占同期死亡病例总定义：医务部门组织进行死亡病例讨论的病例数量与同期发生医疗纠纷的死亡湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)定义：死亡病例讨论由科主任主持的病例数量占同期定义：按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量占同期应上传死亡患者病案说明：应上传死亡患者病案是指根据医院质量监测系统(HQMS)每月反馈各医疗机构须上传的死亡患者病案清单中的所有病案信定义：同一时间内手术医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例数的定义：同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例说明：1.本指标中三、四级手术是指医疗机构根据实际情况制定的本机构手术说明：各级手术患者死亡率为各