手足口病诊疗指南

手足口病诊疗指南手足口病是由多种肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹为主要临床表现，少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、循环障碍等重症表现，病情进展迅速，甚至可导致死亡。近年来，我国手足口病发病率居高不下，重症病例及死亡病例时有发生，为规范临床诊疗行为，有效降低病死率，特制定本详细诊疗指南。一、病原学特征手足口病的致病病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组（CVA）的某些血清型、柯萨奇病毒B组（CVB）的某些血清型、埃可病毒（ECHO）的某些血清型以及肠道病毒71型（EV71）。其中，EV71和CVA16是引起本病大流行及重症病例的主要病原体。EV71病毒颗粒呈二十面体立体对称，无包膜，直径约为24-30nm，基因组为单股正链RNA。EV71具有较强的神经毒性，是导致手足口病重症及死亡病例的主要原因，其感染易累及中枢神经系统，引发脑干脑炎及神经源性肺水肿。CVA16虽然也是常见的致病菌，但其引起重症的比例相对较低，主要表现为典型的皮疹症状。肠道病毒在环境中的生存能力较强，在4℃可存活数周，在-20℃可长期存活，但在外环境中，病毒对热敏感，56℃加热30分钟即可使其灭活。此外，该类病毒对紫外线、干燥敏感，对含氯消毒剂、过氧化氢、甲醛等氧化剂也较为敏感，但在乙醚和乙醇中不稳定。了解病原学特性对于临床消毒隔离及切断传播途径具有重要意义。二、流行病学机制（一）传染源手足口病患者和隐性感染者均为本病的传染源。在流行期间，隐性感染者是主要的传染源，因为其数量众多且无明显症状，难以被发现和隔离。患者在发病前数天即具有传染性，通常以发病后一周内传染性最强。患者疱疹液、咽喉分泌物、粪便中含有大量病毒，排毒时间可持续数周，少数病例排毒时间甚至可长达数月。（二）传播途径手足口病传播途径复杂，主要通过以下方式传播：1.消化道传播：食用或饮用被病毒污染的水、食物，或接触被病毒污染的餐具、玩具等物品后经口摄入，是儿童感染的主要方式之一，尤其在托幼机构及家庭聚集性发病中较为常见。2.呼吸道传播：通过飞沫、咳嗽、打喷嚏等呼吸道分泌物传播，病毒悬浮在空气中经呼吸道吸入感染。3.接触传播：直接接触患者的疱疹液、唾液，或接触被病毒污染的毛巾、手帕、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等，经皮肤黏膜接触感染。（三）易感人群人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得特异性免疫力，但由于不同血清型之间缺乏交叉免疫保护，因此人体可反复感染发病。发病人群主要集中在5岁及以下儿童，尤其是3岁及以下婴幼儿发病率最高。这主要与该年龄段儿童免疫系统发育尚不完善，卫生习惯未养成，以及托幼机构等集体环境中的密切接触有关。成年人因多已通过隐性感染获得免疫，发病率较低，但也可成为隐性感染者传播病毒。（四）流行特征本病全年均可发病，具有明显的季节性特点，在我国呈现“双高峰”态势，主高峰为5-7月，次高峰为9-11月。南方地区夏季高峰更为明显，北方地区冬季发病相对较少。托幼机构等集体单位是疫情暴发的主要场所，家庭内聚集性发病也较为常见。三、发病机制与病理生理肠道病毒经消化道或呼吸道进入人体后，首先在咽部及肠黏膜上皮细胞中增殖，随后进入血液循环，形成第一次病毒血症。病毒随血流扩散至全身网状内皮组织及其他易感器官，如皮肤、黏膜、心脏、肝脏、肺脏、脑膜等，并在这些组织中继续增殖，引起全身炎症反应及局部病变，出现发热、皮疹等症状。对于EV71感染，其致病机制主要与病毒的嗜神经性有关。病毒突破血脑屏障后，侵入中枢神经系统，特别是脑干，导致脑干脑炎。脑干受损后，直接或间接损伤延髓的血管运动中枢和呼吸中枢，引起交感神经兴奋，导致全身血管收缩、体循环阻力增加，心脏后负荷增加。同时，交感神经兴奋导致儿茶酚胺大量释放，引起外周血管强烈收缩，血液由体循环向肺循环转移，导致肺动脉高压和肺水肿（神经源性肺水肿）。此外，病毒直接损伤心肌细胞，可导致心肌收缩力下降，心功能不全，进一步加重循环障碍和肺水肿。病理改变主要表现为皮肤黏膜出现斑丘疹、疱疹，疱疹内可见上皮细胞气球样变、网状变性及核固缩。中枢神经系统病理改变可见脑膜充血、水肿，神经元变性、坏死，胶质细胞增生。肺脏可见肺水肿、肺出血，肺泡腔内充满大量水肿液和红细胞。心脏可见心肌间质炎性细胞浸润，心肌纤维变性、坏死。四、临床表现与分期根据病情严重程度，手足口病临床分为普通病例和重症病例。重症病例又根据病情进展分为不同的临床分期。（一）普通病例表现急性起病，发热，多为中度发热（38.5℃左右），部分病例可不发热。发热同时或发热1-2天后，口腔黏膜出现散在疱疹，主要位于舌、颊黏膜、硬腭等处，破溃后形成灰白色溃疡，周围有红晕，疼痛明显，患儿常表现为流涎、拒食、哭闹。同时或随后，手、足、臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，直径约3-7mm，质地较硬，疱内液体较少，周围有红晕，长轴与皮纹走向一致。部分病例皮疹不典型，仅表现为斑丘疹，少数病例无皮疹。皮疹通常在1周内消退，不留瘢痕。（二）重症病例表现少数病例（尤其是EV71感染者）病情进展迅速，在发病1-5天内出现中枢神经系统损害、循环障碍、呼吸衰竭等表现，致死率高。根据临床病程进展，重症病例可分为以下五期：第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，伴手、足、口、臀部皮疹。部分病例仅表现为发热或皮疹。此期属于普通病例表现，大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）患儿表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、谵妄、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等。脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。脑电图、头颅MRI可发现异常。此期提示病情加重，需密切监护，积极干预，防止病情进展至第3期。第3期（心肺功能衰竭前期）此期表现为心率增快、呼吸增快、出冷汗、皮肤发花、四肢发凉、血压升高、血糖升高。这是交感神经兴奋的表现，也是病情危重的信号，若不及时识别并处理，极易在数小时内进展为心肺功能衰竭。第4期（心肺功能衰竭期）患儿表现为呼吸困难、发绀、粉红色泡沫痰、咯血；心率增快或减慢、脉搏微弱、循环衰竭、血压下降或测不到；严重者可出现昏迷、抽搐、脑疝。此期死亡率极高，是临床抢救的重点和难点。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，皮疹消退，神志转清，生命体征平稳，神经系统症状消失，肢体功能逐渐恢复。少数重症病例可遗留肢体瘫痪、癫痫等后遗症。五、实验室检查策略（一）一般检查1.血常规：白细胞计数正常或轻度升高，重症病例白细胞计数可明显升高（>15×10^9/L），中性粒细胞比例也可升高。2.血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高。重症病例血糖常升高（>8.0mmol/L），乳酸水平升高。3.脑脊液检查：神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多（多在50-500×10^6/L），以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。（二）病原学检查1.核酸检测：采用RT-PCR法检测患者咽拭子、粪便、疱疹液、脑脊液等标本中的肠道病毒核酸，其中EV71核酸检测阳性是诊断EV71感染的金标准。核酸检测具有灵敏度高、特异性强、快速等优点，是临床常用的确诊手段。2.病毒分离培养：从咽拭子、粪便或脑脊液等标本中分离出肠道病毒，是病原学确诊的依据，但病毒分离培养技术要求高、周期长，不适用于临床快速诊断。（三）血清学检查检测患者血清中特异性IgM和IgG抗体。急性期和恢复期双份血清EV71、CVA16等中和抗体滴度有4倍或4倍以上升高，具有回顾性诊断意义。血清学检查主要用于流行病学调查，对急性期早期诊断价值有限。（四）影像学检查1.胸部X线检查：重症病例可表现为肺纹理增多、模糊，片状阴影，甚至肺水肿、肺出血征象。2.头颅MRI/CT：神经系统受累时，MRI检查可发现脑干、丘脑、大脑皮层等部位的异常信号，如长T1、长T2信号，提示脑炎、脑干脑炎。CT检查对早期脑水肿敏感性不如MRI。六、诊断依据与鉴别诊断（一）诊断依据1.流行病学史：在流行季节发病，发病前1-2周有手足口病患儿接触史，或居住于手足口病流行地区。2.临床表现：急性起病，发热，伴手、足、口、臀部皮疹，部分具有神经系统、呼吸系统或循环系统症状。3.实验室检查：肠道病毒核酸检测阳性，或分离出肠道病毒。临床诊断病例：具备流行病学史和临床表现者。确诊病例：临床诊断病例且具备病原学检查依据之一者。（二）鉴别诊断手足口病需与其他出疹性疾病及神经系统疾病相鉴别，以下为主要鉴别疾病对比表：疾病名称好发年龄皮疹特点口腔黏膜其他特征鉴别要点手足口病5岁以下手、足、口、臀部斑丘疹、疱疹，不痛不痒疱疹后形成溃疡，疼痛明显可伴发热，重症有神经系统症状特定部位皮疹+口腔溃疡水痘儿童多见向心性分布，斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”可见黏膜疱疹发热，传染性强皮疹分批出现，可见结痂疱疹性咽峡炎儿童多见无手、足、臀部皮疹咽峡部、软腭、悬雍垂疱疹高热，咽痛明显仅限于口腔及咽部病变丘疹性荨麻疹儿童多见躯干、四肢风团样丘疹，顶端可有小疱无瘙痒明显，常与过敏有关瘙痒，无发热，无口腔溃疡口蹄疫广泛口、蹄、乳房水疱口腔黏膜水疱发热，主要侵犯偶蹄兽有接触病畜史，成人亦可感染此外，还需与其他病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、肺炎、心肌炎等疾病进行鉴别。通过详细的病史询问、体格检查及必要的实验室检查，一般不难鉴别。七、重症病例早期识别指标早期识别重症病例是降低病死率的关键。临床医生应密切观察病情变化，特别是3岁以下患儿，病程在5天以内。出现以下指标之一者，提示可能发展为重症病例：1.持续高热：体温（腋温）>39℃，常规退热效果不佳，持续超过3天。2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳、抽搐等。3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过同年龄正常值上限。4.循环功能障碍：心率增快（安静状态下心率超过同年龄正常值上限），出冷汗，四肢发凉，皮肤花纹。5.外周血白细胞计数升高：WBC>15×10^9/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：空腹血糖>8.0mmol/L。7.血压升高：收缩压>同年龄正常值上限。对于具有上述高危因素的患儿，应立即收住重症监护病房（PICU），进行严密监护，并积极采取降颅压、控制液体入量等治疗措施，阻断病情向第4期进展。八、临床治疗方案（一）普通病例治疗1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。保持室内空气流通，温度适宜。2.对症治疗：发热患儿可采用物理降温，如温水擦浴、减少衣物等；体温超过38.5℃者，可使用布洛芬或对乙酰氨基酚等退热药物，避免使用阿司匹林（以防Reye综合征）。口腔疼痛明显者，可使用口腔喷雾剂或含漱液缓解疼痛，保持口腔清洁，防止继发感染。皮肤疱疹可涂抹炉甘石洗剂止痒，切勿抓破，防止继发细菌感染。（二）重症病例治疗重症病例治疗原则为“早发现、早诊断、早治疗”，重点在于控制脑水肿、防治肺水肿/肺出血、纠正循环衰竭、保护重要脏器功能。1.控制颅内高压：限制液体入量：第2期和第3期患儿，应适当限制液体入量，以匀速输液为宜，避免短时间内大量输液。脱水治疗：首选甘露醇，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，静脉推注，必要时加用呋塞米（每次1-2mg/kg）。可交替使用甘油果糖或白蛋白以提高脱水效果。对于脑干脑炎引起的颅内高压，应积极脱水，防止脑疝形成。2.血管活性药物应用（第3期、第4期）：第3期（交感神经兴奋期）：此期血压升高，不宜使用降压药物，重点在于降低颅内压，改善微循环。第4期（循环衰竭期）：应及时应用血管活性药物，维持血压稳定。首选米力农，负荷量50-75μg/kg，静脉推注，维持量0.25-0.75μg/(kg·min)，根据血压调整滴速。也可选用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等。根据血流动力学监测结果调整药物剂量和种类。3.静脉丙种球蛋白（IVIG）应用：对于重症病例，建议尽早使用IVIG，可能具有中和病毒、调节免疫的作用。用法：总量2g/kg，分2-5天给予，每天剂量为400-500mg/kg，静脉滴注。4.糖皮质激素应用：糖皮质激素有助于抑制炎症反应，减轻脑水肿和肺水肿。第2期不建议常规使用。第3期和第4期可根据病情使用。甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，或地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，静脉滴注，连用3-5天。对于危重病例，可考虑冲击治疗：甲泼尼龙15-30mg/(kg·d)，连用1-3天后，改为常规剂量。5.呼吸支持治疗：保持呼吸道通畅，及时吸氧。若出现呼吸衰竭、严重低氧血症（SpO2<90%）或高碳酸血症（PaCO2>50mmHg），应及时进行机械通气。上机指征：呼吸频率和节律异常；气道分泌物多且无力咳出；血气分析异常；频繁抽搐伴昏迷。呼吸机参数设置：适当增加PEEP（呼气末正压），以改善氧合，防止肺泡萎陷，但需注意PEEP过高可能影响静脉回流。对于神经源性肺水肿，可适当增加吸气时间，降低吸气峰压。6.其他治疗：抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物。利巴韦林体外实验有抗病毒作用，但临床疗效尚不确切，重症病例可尝试使用。保护重要脏器：注意保护心、肝、肾功能，出现心肌损害者，可应用营养心肌药物，如1,6-二磷酸果糖、维生素C等。出现肝功能异常者，给予保肝治疗。防治并发症：积极防治应激性溃疡、消化道出血、继发细菌感染等并发症。中医药治疗：根据中医辨证论治原则，可采用清热解毒、凉血化瘀、熄风开窍等治法。常用方剂如清瘟败毒饮、羚角钩藤汤等，也可使用安宫牛黄丸等中成药。九、预防与隔离措施（一）隔离管理1.患儿管理：一旦确诊，应及时居家隔离或住院治疗，直至体温正常、皮疹消退及水疱结痂干燥，一般需隔离2周。对于重症患儿，应隔离