2026年规范病历书写试题及答案

2026年规范病历书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的记录应重点体现的内容是：A.主诉与现病史的时间顺序B.既往史与个人史的完整性C.本次就诊与前次诊疗的延续性D.辅助检查结果的全部罗列2.住院患者入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.关于手术记录的书写要求，正确的是：A.由参加手术的住院医师在术后24小时内完成B.需详细记录术中出血量、输血量及特殊情况处理C.可省略手术步骤的具体描述，仅记录关键结果D.患者体位、切口类型不属于必须记录内容4.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.医疗技术人员6.对病危患者的病程记录，要求至少：A.每天1次B.每12小时1次C.每8小时1次D.根据病情变化随时记录7.关于知情同意书的签署，以下不符合规范的是：A.患者为限制民事行为能力人时，由其法定代理人签署B.患者昏迷且无近亲属在场时，经医疗机构负责人批准后可由医疗机构授权的负责人签署C.实施特殊检查前，仅需向患者口头说明风险即可D.患者授权委托人签署时，需提供授权委托书及委托人身份证明8.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：A.拟采取的具体检查项目B.初步治疗措施C.患者后续饮食、活动要求D.医师个人诊疗经验总结9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.关于病历中日期和时间的书写规范，正确的是：A.采用12小时制，需标注“AM”或“PM”B.年、月、日、时、分均使用阿拉伯数字，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”C.时间记录精确到分钟，抢救记录可精确到秒D.跨日期的病程记录需分别标注两日日期二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于住院病历中“客观资料”的有：A.体温、血压测量值B.患者主诉“胸痛3小时”C.实验室检查报告结果D.医师查体记录的“双肺呼吸音粗”2.电子病历系统需满足的基本要求包括：A.具备患者身份唯一性标识功能B.支持病历内容的修改并保留修改痕迹C.仅允许经授权的医务人员访问D.无需备份，由医院信息中心统一管理3.手术安全核查的“三方”是指：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属4.病程记录的内容应包括：A.患者病情变化及分析B.辅助检查结果的判读C.上级医师查房意见D.向患者及家属告知的重要事项5.关于新生儿病历书写，正确的是：A.需记录出生时间、出生方式（顺产/剖宫产）B.Apgar评分应在出生后1分钟、5分钟分别记录C.母亲妊娠及分娩情况不属于新生儿病历内容D.新生儿体重、身长需精确到小数点后一位6.下列需单独书写的记录有：A.转入记录B.出院记录C.死亡病例讨论记录D.阶段小结7.病历中使用术语的要求包括：A.通用的中文术语B.无正式中文译名的外文术语可直接使用C.可使用“好转”“加重”等模糊描述D.疾病诊断需符合国际疾病分类（ICD）标准8.关于病历保存，正确的是：A.门（急）诊病历由患者自行保管的，保存时间自最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年C.电子病历的保存介质需符合长期存储要求D.患者要求复制病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历资料9.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业C.抢救措施实施的具体步骤D.患者用药后的反应10.下列属于病历书写“严禁行为”的有：A.隐匿、伪造或篡改病历B.代替他人签名C.使用蓝黑墨水钢笔书写（非电子病历）D.遗漏重要阳性或阴性体征记录三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医师可以独立完成入院记录的书写，无需上级医师审核。（）2.电子病历中，医务人员修改病历时需注明修改时间并保留原内容。（）3.对意识清醒的患者，可仅向其家属告知病情，无需直接与患者沟通。（）4.手术记录中，若未使用特殊器械，可省略相关记录。（）5.病危患者的护理记录应根据医嘱和病情变化随时记录，至少每2小时记录1次。（）6.门诊病历中，诊断名称可使用“待查”“可疑”等描述，但需在后续就诊中明确。（）7.患者姓名、性别、年龄等基本信息错误时，可直接划改并签署修改者姓名。（）8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例需及时讨论。（）9.中医病历中，舌象、脉象属于必须记录的内容。（）10.电子病历的法律效力等同于纸质病历，需满足《电子签名法》相关要求。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.列举5项门（急）诊病历与住院病历在书写规范上的主要区别。3.说明手术安全核查的三个关键时间节点及核查内容。4.电子病历中“修改痕迹”需包含哪些信息？其意义是什么？5.简述病历中“知情同意”的实施流程及记录要点。五、案例分析题（共15分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院。急诊医师初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI手术。以下为部分病历记录内容：急诊病历：未记录患者既往高血压病史（患者家属代述“有长期高血压”），疼痛性质描述为“有点难受”，未记录体格检查中“双肺底湿啰音”的阳性体征。术前讨论记录：仅有住院医师王某一人签名，未记录手术风险评估及替代治疗方案。手术记录：由规培医师李某书写，未注明术者姓名，术中出血量记录为“约200ml左右”，未记录球囊扩张次数及支架型号。术后病程记录：18:00记录“患者安返病房，生命体征平稳”，未分析胸痛缓解情况及心肌酶学变化。请根据2026年病历书写规范，指出上述记录中存在的5项不规范之处，并说明整改要求。答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.D5.A6.D7.C8.D9.C10.B二、多项选择题1.ACD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.首次病程记录核心内容包括：①病例特点（需归纳主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施及注意事项）。书写要求：入院8小时内完成，由经治医师书写并签名，内容需逻辑清晰、重点突出。2.主要区别：①时效性：门急诊病历强调即时性（当场完成），住院病历需在入院24小时内完成；②内容侧重：门急诊病历突出主诉、现病史及处理措施，住院病历需完整记录既往史、个人史等；③签名要求：门急诊病历可由实习医师书写但需执业医师审核，住院病历入院记录需执业医师书写；④记录形式：门急诊病历可手写或电子，住院病历电子病历需符合结构化要求；⑤保存责任：门急诊病历部分由患者保管，住院病历由医疗机构统一保存。3.三个关键节点及内容：①麻醉实施前：核查患者身份、手术方式、知情同意情况；②手术开始前：核查手术部位、器械设备、无菌准备；③患者离开手术室前：核查手术标本、出血量、器械敷料清点结果及患者去向。4.修改痕迹需包含：修改者姓名、修改时间、修改原因及修改前后内容。意义：确保病历的真实性和可追溯性，明确责任主体，防止伪造或篡改，保障医疗质量和患者权益。5.实施流程：①评估患者认知能力，确定告知对象（患者本人或授权委托人）；②以通俗语言说明操作/治疗的目的、风险、替代方案；③解答患者疑问；④签署知情同意书（需注明时间、签名）。记录要点：在病历中记录告知内容、患者/委托人意见及签名，必要时留存录音/录像资料。五、案例分析题不规范之处及整改要求：1.急诊病历遗漏重要病史（高血压）及阳性体征（双肺底湿啰音）：需补充记录患者既往高血压病史（注明“家属代述”），完善体格检查中“双肺底湿啰音”的描述，确保病史完整性。2.术前讨论记录仅有1人签名且缺风险评估：需组织至少2名上级医师参与讨论并签名，补充手术风险（如出血、心律失常）及替代治疗方案（如药物溶栓）的分析。3.手术记录未注明术者姓名且数据不精确：需明确术者姓名（