2026年急诊病历书写考核试题（含答案）

2026年急诊病历书写考核试题（含答案）单选题（每题2分，共20分）1.急诊接诊危重症患者因抢救未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.122.急诊留观病历的首次病程记录应当在患者留观后（）小时内完成。A.2B.4C.8D.243.普通急诊非急危重症患者的门诊病历书写完成时限为（）。A.接诊结束后30分钟B.接诊结束后1小时C.接诊结束后2小时D.就诊结束前4.急诊病历中主诉的书写要求不包括以下哪项？A.简要描述主要症状/体征及持续时间B.一般不超过20字C.特殊情况可写明就诊目的D.需详细描述伴随症状5.急诊抢救记录的内容不要求包含以下哪项？A.抢救起止时间（精确到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.家属告知内容及签字情况D.患者既往所有慢性病用药明细6.急诊首诊医师对诊断尚未明确的患者，应当在病历中明确记录的内容不包括？A.鉴别诊断分析B.进一步检查及治疗措施C.上级医师查房意见（如需）D.出院后长期随访方案7.关于急诊电子病历的修改，下列说法正确的是？A.修改时直接覆盖原内容即可B.修改人员需标注身份标识及修改时间C.已归档的急诊电子病历可随时修改D.修改后需删除原痕迹避免歧义8.急诊患者因意识障碍无法提供病史，由代诉人提供病史的，病历中不需要记录的是？A.代诉人与患者的关系B.代诉人联系方式C.代诉人对病史的了解程度D.代诉人身份证号码9.急诊留观患者的病程记录，对病情稳定的患者至少（）记录一次。A.每4小时B.每8小时C.每12小时D.每天10.急诊病历中“初步诊断”书写要求错误的是？A.诊断排列应主次分明B.待查诊断应列出可能的倾向性诊断C.初步诊断不得修改，确诊后需在病历中补充修正诊断D.诊断名称应使用国际国内通用规范名称单选题答案：1.C2.C3.D4.D5.D6.D7.B8.D9.D10.C多选题（每题4分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.急诊首诊病历必须包含的核心内容有哪些？A.主诉、现病史、既往史等病史资料B.体格检查尤其是生命体征记录C.辅助检查结果及分析D.诊断、处理意见及医师签名2.下列关于急诊病历书写的说法正确的有？A.书写急诊病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历符合电子签名规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.实习医务人员、试用期医务人员书写的急诊病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名3.急诊抢救记录中需要明确注明告知家属的内容包括？A.患者病情危重程度B.拟采取的抢救措施及相关风险C.拒绝抢救的后果D.医疗费用明细4.急诊患者转诊时，病历中必须记录的内容有？A.转诊原因B.转诊去向C.转诊途中注意事项D.接收医疗机构接诊医师姓名5.下列哪些情形属于急诊病历书写的重大缺陷？A.未如实记录患者生命体征导致诊疗判断错误B.抢救结束后超过12小时未补记抢救记录C.未记录患者药物过敏史导致用药错误D.患者主诉记录超过30字多选题答案：1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.急诊病历书写日期和时间一律使用阿拉伯数字，时间记录到分钟即可。2.急诊患者就诊时无家属陪同，需紧急采取有创抢救措施无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可立即实施相应医疗措施，相关情况需如实记录在病历中。3.急诊留观患者出院时，无需出具留观小结，只需在门诊病历中注明即可。4.急诊病历中患者否认的既往病史，可以不用记录在病历中。5.急诊医师开具的急救处方无需在病历中同步记录。6.上级医师查房记录应当于查房结束后24小时内完成。7.急诊患者的辅助检查结果只要粘贴在病历中即可，无需医师签字确认。8.急诊病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。9.急危重症患者的急诊病历可以由接诊护士代为书写，医师签字确认即可。10.急诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。判断题答案：1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√案例分析题（每题20分，共40分）1.患者男性，68岁，2026年3月15日19:23由家属陪同至急诊科就诊，家属代诉患者1小时前在家突发胸痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解，既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片，血压控制不详，否认糖尿病、药物过敏史。接诊医师测血压85/50mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分，指脉氧92%，听诊心音低钝，双肺可闻及散在湿啰音，考虑急性冠脉综合征、心源性休克，立即予心电监护、补液、多巴胺升压、急查心肌损伤标志物、心电图等处理，19:42患者突发意识丧失，心电监护提示室颤，立即予胸外按压、电除颤、气管插管、肾上腺素静推等抢救措施，20:15患者恢复自主心律，生命体征平稳，转至心内科CCU进一步治疗。接诊医师因抢救患者未及时书写病历，于2026年3月16日10:00补记了急诊病历，记录中仅写明“患者胸痛1小时，考虑心梗，予抢救后好转转科”，未记录其他内容。请指出该医师病历书写存在的问题，并写出正确的急诊病历核心内容要点。第1题答案：存在的问题：①抢救结束后补记病历超时，规范要求抢救结束后6小时内补记，本例3月15日20:15抢救结束，3月16日10:00补记，间隔近14小时，远超规定时限。②病历内容严重缺失，未记录患者就诊时的生命体征、体格检查细节、辅助检查申请及结果、具体诊疗措施、抢救起止时间（精确到分钟）、抢救过程中采取的具体操作及用药明细、病情变化节点、家属告知情况、转科交接内容等核心信息，不符合急诊病历书写规范。正确急诊病历核心内容要点：①一般项目：患者姓名、性别、年龄、就诊时间（精确到分钟）、代诉人姓名、与患者关系、病史了解程度、联系方式。②主诉：突发胸痛1小时伴大汗。③现病史：1小时前无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，伴全身大汗、胸闷、气促，含服硝酸甘油1粒症状无缓解，家属遂送急诊就诊，发病以来意识由清楚转为烦躁，未进食，小便正常，未排大便。④既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制不详，否认糖尿病、冠心病病史，否认药物、食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。⑤体格检查：T未测，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SPO292%（未吸氧），意识烦躁，急性病容，全身皮肤湿冷，口唇稍发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心界不大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。⑥辅助检查：即刻心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；急查肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶结果未归。⑦初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、Killip分级Ⅲ级、高血压病3级（很高危）。⑧诊疗及抢救记录：19:23接诊后立即予平卧位、心电监护、吸氧5L/min，建立2条静脉通路，急查心肌损伤标志物、BNP、电解质、肾功能、凝血功能、血常规，床旁心电图检查；19:28予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴补液，多巴胺注射液按5μg/kg·min泵入升压，嚼服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg；19:42患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示心室颤动，立即予持续胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分），球囊面罩通气，同时予双向波200J电除颤1次，除颤后继续胸外按压，予肾上腺素注射液1mg静推，每3分钟1次，共推注3次；19:55请麻醉科会诊行气管插管术，接呼吸机辅助通气，模式SIMV，参数设置：潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO260%，PEEP5cmH2O；20:15患者恢复自主心律，心电监护提示窦性心律，心率98次/分，BP102/62mmHg，SPO298%，意识仍呈昏睡状态；抢救全程由急诊科副主任医师张××、主治医师李××、住院医师王××、护师刘××共同参与，抢救期间已向患者家属告知病情危重、急性心梗合并心源性休克、室颤抢救风险、后续转CCU治疗的必要性，家属表示知情同意，签字为证；20:35与心内科CCU医师赵××床旁交接患者病情、用药情况、生命体征、管路情况，交接无误后患者转CCU继续治疗，转运途中由主治医师李××、护师刘××陪同，备抢救箱、转运监护仪、转运呼吸机，途中生命体征平稳；补记时间标注为2026-03-1522:00，注明“补记”字样。⑨医师签名：王××/李××。2.患者女性，24岁，2026年5月2日14:17因“被家养犬抓伤右上肢半小时”至急诊就诊，患者半小时前逗弄自家已接种狂犬疫苗的宠物犬时被抓伤右前臂，可见长约2cm的浅表皮肤破损，少量渗血，自行用清水冲洗后就诊，既往体健，否认药物过敏史，既往未接种过狂犬疫苗。接诊医师在病历中记录“右上肢犬抓伤，予狂犬疫苗接种”，开具了狂犬疫苗处方，嘱患者按流程接种后患者离开。3天后患者因接种部位红肿、发热再次就诊，经检查为接种疫苗后的不良反应，对症处理后好转，但患者投诉首诊医师病历书写不规范，未告知相关风险。请指出首诊医师病历书写存在的问题，并写出规范的病历书写内容。第2题答案：存在的问题：①病历内容严重缺失，未记录患者受伤的具体情况、伤口分级、伤口处置措施、疫苗接种的相关告知内容、不良反应告知、后续随访要求等核心信息。②未履行知情告知义务的书面记录，导致患者对接种后出现的不良反应无预期，引发投诉。规范的病历书写内容：①一般项目：患者姓名、性别、年龄、就诊时间2026-05-0214:17。②主诉：被家养犬抓伤右上肢半小时。③现病史：半小时前被自家已常规接种狂犬疫苗的宠物犬抓伤右前臂，局部可见皮肤破损，少量渗血，受伤后自行用流动清水冲洗伤口约5分钟，未予消毒处理，无头晕、心慌、胸闷等不适，为进一步处理来诊。④既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物、食物过敏史，否认既往狂犬疫苗接种史，否认手术外伤史，否认输血史。⑤体格检查：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP112/70mmHg，意识清楚，精神可，右前臂可见长约2cm的浅表皮肤抓伤，创面少量渗血，无活动性出血，伤口周围无红肿，右上肢活动正常，无感觉异常。⑥伤口分级：Ⅱ级暴露。⑦初步诊断：右前臂犬抓伤（Ⅱ级暴露）。⑧处置记录：予伤口用肥皂水和流动清水交替冲洗15分钟，再用0.5%碘伏消毒创面，暴露伤口，不予包扎；予狂犬疫苗（VERO细胞）1剂三角肌肌内注射，后续按0