临床肺栓塞患者护理--基于PBL模式的临床护理实训

肺栓塞患者护理--基于PBL模式的临床护理实训

一个真实的案例·

老李男72岁·

髋关节术后2周，行动不便，只能打麻将打发时间·

突发：右手紧紧捂住胸口，气喘明显，呼吸困难·

周围人还没来得及问就失去了意识，120接诊来院入院生命体征·血压82/44

mmHg·

指脉氧饱和度91%(未吸氧)·

心率144次/分那么老李究竟得了什么病?急性肺栓塞还好医生给他做了及时、有效的处理和治疗，他这才躲过了一劫。

一个真实的案例

11111

什么是肺栓塞?肺栓塞(Pulmonaryembolism,

PE):

内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):

来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。

肺栓塞定义

InferiorPulmonary

EmbolismEmbolism深静脉血栓

脂肪栓

附壁血栓

羊水栓

其他如空气栓99%的栓子是血栓90%的血栓来自深静脉血栓(

DVT)75%-90%

PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：骼外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼静脉肺动脉堵

塞栓

子

栓子的来源PTE和DVT的发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。·

美国VTE的发病率约为1.17/1000人年。·欧盟症状性VTE

的年新发病例数超过100万，34%病人表现为突发性致死性PTE。·

国内VTE

的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院病人中PTE

的比例从1997年的

0.26%上升到2008年的1.45%。由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分

关注。流行病学·

发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压·

易漏诊及误诊，国内漏诊率达80%

以

上·

诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%高漏诊率高治疗费高死亡率高发生率

肺栓塞危害1111

什么原因导致了肺栓塞1.家属问："为什么手术后卧床就会得这个病?"2.请用通俗语言解释血栓的来源。讨论Virchow三要素定义老李/关节术后患者的具体表现1.静脉血流淤滞血流速度缓慢，易在瓣膜囊/静脉窦处形

成血栓术后卧床、老龄、活动受限；髋关节置换术后下

肢静脉血流峰值较术前下降60%2.血管内皮损伤血管内壁因手术创伤、感染等被破坏手术创伤对静脉壁直接损伤，假体植入的局部刺

激；糖尿病等基础病加速内皮功能退化3.血液高凝状态血液中促凝物质增多、抗凝物质减少术后应激反应使血小板聚集性增强；凝血因子

(Ⅱ、VⅡ、X)半衰期延长；肿瘤、易栓症等因素在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。所形

成的固体质块称为血栓(thrombus)。

血栓形成

内皮损

伤Virchow三角血流减慢血液

高凝DVT

、PE

、PTS是VTE不同部位、不同时期、不同阶段表现深静脉血栓形成

DVT

(Deep

vein

thrombosis)肺动脉栓塞

PE(Pulmonary

embolism)血栓后综合征

PTS(Post-thromboticsyndrome)

深静脉血栓DVT、肺栓塞PE的关系DVT

PE静脉血栓栓塞症

VTE(Venous

thromboembolism)急

性

期慢

性

期TS肺血栓栓塞症

深静脉血栓静脉血栓栓塞症LungBlocked

vesselBlood

clot

in

the

legDVT)

DVT

是如何发展成肺栓塞

(

PE)

的

?DVT+PE

=VTE1111

病理生理改变有哪些1.

为什么老李刚发病时会迅速出现低血压、呼吸困难甚至昏迷?2.肺栓塞对心肺功能造成了什么影响?讨论机械性堵塞神经体液因素低

氧BACKGROUNDSYMPTON5AD/

S0REVCM室间隔左移左心功能障碍低血压休克DIAGNOS1S

病理生理学改变-循环系统右心功能

障碍肺动脉压力升高肺血管堵塞程度心血管系统变化临床表现护理意义肺血管床面积减少25%-30%肺动脉压力开始升高(平均肺动脉压>25mmHg)早期呼吸困难需早期评估PAP肺血管床面积减少40%-50%肺动脉平均压达40mmHg右心负荷增加颈静脉充盈、第二心音亢进右心超负荷的早期护理检测指标肺血管床面积减少

70%以上肺动脉持续重度高压右心室扩张、室间隔左移，左心室充盈减少、心排

血量下降，低血压/休克警惕心排血量下降，易死亡肺血管床面积减少>85%右心超负荷加重，无法代偿猝死高死亡率，需快速溶栓/介入治疗，不等CT循环系统改变→“右心到全身”受损链条·通气(V)≈4L/

min·血流(Q)≈5L/minCO2

·

V/Q≈0.8

呼吸系统改变→气体交换障碍

CO2◎2正常肺组织◎2·V/Q不匹配：栓塞区域血流中断或减少，但通气未中断，V/Q比值增大

(无效通气);非栓塞区域血流重新分配到未受累血管，导致过度灌注、

局部水肿·低氧血症(

SaO₂

下降):肺动脉高压、右向左分流等使低氧血症恶化，

需高流量吸氧/机械通气

呼吸系统改变→气体交换障碍1111

如何识别与诊断肺栓塞公众号症状必困程烦躁

咯血

咳嗽临床上有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人

肺栓塞的临床表现-症状

呼吸困难晕厥胸痛正面

背面呼吸急促、心率快

肺栓塞的临床表现-体征

心率快，第二心音亢进胸腔积液

1.

若老李血压仍不稳定(低血压、休克),作为急诊护士，必须配合哪些检查?2.必须等全部检查结果出来才能溶栓吗?3.

为什么?

讨论

01

疑诊

02

确诊

03

求因新鲜血栓栓塞手术取出的栓子

肺栓塞的诊断思路

根据临床情况疑诊PTE出现肺栓塞症状，特别是存在前述危险因的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查心电图非特异性的心电图异常，最常见

的改变为S1Q3T3下肢深静脉检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症超声心动图血浆D-二聚体界值通常设为500μg/LX线胸片疑诊确诊求因

肺栓塞的诊断肺动脉阻征

提

示PTE

和除外其他疾病以及急性

PTE

危险度分层有重要价值010203下肢为VT

最多发部位，超声检查为诊断VT

最简便的方法对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)在临床表现和初步检查提示

PTE

的情况下，应安排

PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断01

疑诊02

确诊03

求因肺动脉造影(pulmonary

angiography)金标准CT肺动脉造影CT

pulmonary

angiography,CTPA

肺栓塞的诊断放射性核素肺通气/血流灌注(

VIQ)

显像磁共振成像和磁共振肺动脉造(MRI/MRPA)01

疑诊明确有无DVT02

确诊

03

求因

肺栓塞的诊断寻找DVT和PTE的诱发因素寻找PTE的成因和危险因素静脉曲张患者长期卧床患者老人检查方法

护士配合要点

高危患者临床建议CTPA(金标准，敏感性83%-90%、

特异性94%-96%)评估能否平卧、有无碘造影剂过敏

史高危休克患者不等CT,先急救，后

确诊床旁超声心动图(TTE)协助医生评估右心负荷，发现右心

负荷增加证据可床边完成，高危情况立即作出临

床决策参考V/Q显像(备选)肾功能不全或孕妇备选不首选，或CTPA后决定CUS(下肢静脉加压超声)临床怀疑急性PTE的患者推荐常规

行CUS检查，如发现近端DVT,有助于急性PTE诊断(1B)有助于提高早期确诊率

检查方法与配合要点

1111

该如何进行护理1.老李血压82/44mmHg、意识模糊。2.

能否将他归入哪个危险分层?3.你的首要护理行动是什么?讨论分层判断标准护理行动高危(致命级)休克、低血压、意识障碍立即再灌注治疗(溶栓或介入),不等CT、

不等检查，准备溶栓抢救中危(危险级)血压正常，但心肌损伤/右心扩大/氧合差快速抗凝+严密监护，恶化时立即补救溶栓低危(稳定级)血压正常、心功能正常规范抗凝，早期出院管理2025指南“10分钟快速分层体系”

1.老李确诊高危PTE并有溶栓指征。医生决定开始溶栓

(

rt-PA方案)。2.作为责任护士，你需要做好溶栓前、中、后的哪些护理监测?3.

出血风险如何管理?讨论1.

气道评估：GCS

评分，侧卧/吸痰/准备气道支持2.

氧疗：目标SpO₂≥94%(鼻导管→

面罩

→

高流量)3.循环支持：建立2条大静脉通路，快速补液(慎用于右心衰)4.

快速采血：血常规+凝血功能+D-

二聚体+血气+肌钙蛋白+BNP5.

心电监护：持续监测BP、HR、SpO

₂

、ECG6.

排除鉴别：

心电图(排除急性心梗)7.

准备抢救：溶栓药

(

rt-PA)、

除颤仪、抢救车

护士执行顺序

Not

palePulse

104

bpm,good

volume

BP:100/70

mmHgJVP:Not

elevatedHeartNo

murmursLungs

ClearOther

systems:Normal阶段护理行动与评估内容安全要点溶栓前双人核对医嘱与药物、设备检查(监护仪、除颤仪);评估溶栓禁忌症(活动性出血、近期颅内出血或手术史);建立两路通畅静脉

通路；抽取血标本(血常规、凝血、D-二聚体、血型备血)黄金时间窗内用药溶栓中生命体征每15分钟记录(共头2h),意识、瞳孔、脉搏、血压、血氧、ECG心律；心电监护持续避免肌注、动脉穿刺；出血准备溶栓后每30分钟×6h→每小时；严密监测神经系统变化(剧烈头痛、呕吐、瞳孔变化、意识障碍→警惕颅内出血)立即报告医生，准备急救【溶栓药物知识】首选rt-PA(阿替普酶)静脉推注或输注方案；溶栓后密切监护及规范抗凝。【出凝血功能检测意义】

出凝血功能检测在PTE风险分层和抗凝方案优化中具有重要作用，护士应熟悉常规监

测项目。

护理观察操作步骤表

1.

老李溶栓治疗稳定后，但术后本来就得卧床。2.他的床位管理(体位、翻身、下肢护理)怎么做得既安全又防血栓?讨论1.

首诊评估：入院24h内完成VTE

风险评估(外科：Caprini

评分；内科：Padua

评

分

)

,

术

后

6h

、转科6h内

、

病情变化、出院前再评估。2.基础预防：早期活动、适度补液、健康宣教