临床上颌窦病变影像诊断思路

临床上颌窦病变影像诊断思路【定义】

上颌窦良性病变:主要分为炎性及肿瘤性病变。

炎性病变以细菌性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎最多见，而真菌性鼻窦炎又分为真菌球型鼻窦炎及侵袭性真菌性鼻窦炎;

肿瘤性病变以息肉、囊肿、内翻性乳头状瘤及海绵状血管瘤最常见。【征象特点】

1.部位

单侧发病多见，好发于上颌窦，蝶窦、额窦少见，多局限于鼻窦或鼻腔，很少侵犯窦腔或鼻腔生长，但侵袭性真菌性鼻窦炎除外。

2.密度

良性肿瘤缓慢生长，肿瘤内血管成熟，不易发生坏死，CT平扫病灶多呈软组织密度，密度均匀。鼻腔肿块的钙化在良、恶性病变均较少见，不可作为鉴别良、恶性肿瘤的依据，但对于一些特征性的钙化可作为某种病变的诊断要点，例如:中央性点状、斑块状钙化是真菌球型鼻窦炎的主要诊断依据。海绵状血管瘤及血管纤维瘤是特例，因肿瘤含有多量、扩张的薄壁血管组织，容易反复出血，形成静脉石是海绵状血管瘤的主要特征。

3.形态

鼻腔及鼻窦的良性肿瘤增殖缓慢，均匀向四周扩展，形成形态规则、边缘清晰的圆形或类圆形结节/肿块，发生在鼻腔表面的肿瘤易形成乳头状、菜花状突起，最常见的是内翻性乳头状瘤和炎性息肉，其边界及基底一般清楚。

4.生长方式

鼻腔及鼻窦肿物的生长方式有膨胀性生长、浸润性生长和混合性生长三类，正确判断肿块的生长方式对良、恶性肿物的鉴别诊断具有重要意义。多数良性肿块为膨胀性、离心性生长，少数肿块为膨胀及浸润特征的混合性生长，例如非侵袭性霉菌性炎症，一般以膨胀性生长为主，侵袭性真菌性鼻窦炎为混合型生长。内翻乳头状瘤主要表现为膨胀性、匍匐生长。5.周围骨质

判断肿瘤对周围窦壁骨质的改变，分辨是侵蚀性破坏还是吸收改建是鉴别肿瘤良、恶性的关键，慢性炎性病变或良性鼻窦肿块往往会重塑邻近骨骼，骨质受压移位、吸收变薄、增生硬化，尤其是鼻息肉和内翻性乳头状瘤。侵袭性真菌性鼻窦炎因具有侵袭性，所以病灶常破坏窦壁并延伸到窦外，严重的还会出现骨质缺损。

6.强化

良性病变可无强化、均匀强化或不均匀强化，均匀强化和无强化是良性肿块的特点，也可出现不均匀强化;明显强化多为炎性病变及血管源性病变强化特点。鼻窦炎主要表现为窦壁黏膜增厚、明显强化，窦腔内部不增强，真菌球所在位置可显示为明显的低信号区。实体肿瘤则表现为内部不均匀强化;血管瘤强化明显，并且呈渐进性强化特点。而内翻性乳头状瘤则表现为较典型的“栅栏征”或“脑回征”。[诊断思维树]鉴别诊断常见疾病谱【典型病例】上颌窦区肿瘤上颌窦是位于上颌骨体内的骨腔，是最大的一对鼻旁窦，其后方为狭窄但通达多个孔、管、裂的翼腭窝。发生于上颌窦区域的肿瘤多种多样，可位于上颌窦窦内、窦外，还可位于窦壁骨质；可有黏膜源性、神经源性及骨源性等。影像检查常能提供术前定位、定性诊断信息，掌握其鉴别诊断思路尤为重要。一、解剖要点上颌窦为最大的鼻旁窦，是位于上颌骨体内的锥形空腔。窦壁为骨质，内覆黏膜。窦顶为眶下壁，与外侧壁交界处后份，有眶下裂向后通入颞下窝及翼腭窝，裂内有上颌神经及眶下动脉通过。窦底为上颌骨牙槽突。

前壁的凹陷处称尖牙窝，骨质最薄。

内侧壁即鼻腔外侧壁，有上颌窦裂孔开口于中鼻道。

上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的窄间隙称翼腭窝，深藏于颞下窝内侧，有上颌神经、上颌动脉及伴行静脉、蝶腭神经节经过，周围由疏松结缔组织和大量脂肪包绕。

此窝向外经由上颌骨和蝶骨翼突间的翼上颌裂通颞下窝，向内借腭骨与蝶骨围成的蝶腭孔通鼻腔，向前借眶下裂入眶，向后借圆孔通颅中窝，借翼管通颅底外，向下移行于腭大管，继经腭大孔通口腔。二、上颌窦区肿瘤的临床及影像特点常见的上颌窦区肿瘤包括神经源性肿瘤、血管瘤、骨化性纤维瘤、出血坏死性鼻息肉、上颌窦癌、黑色素瘤、骨肉瘤、淋巴瘤、原始神经外胚层肿瘤、转移瘤等不同起源的良恶性肿瘤。1、上颌窦腺样囊性癌上颌窦腺样囊性癌是来源于上颌窦小涎腺组织的恶性肿瘤，其病程非常缓慢，但侵袭性强。该病具有嗜神经侵袭特性，与三叉神经上颌支密切相关，可沿神经鞘膜及神经纤维向远处转移

。

腺样囊性癌常呈较大软组织肿块，混杂密度及信号，边界不清，邻近骨质呈溶骨性破坏。

MRI平扫可见上颌窦内肿瘤在

T1WI上呈不均匀稍高信号，可能与肿瘤在缓慢生长过程中分泌黏液、出血有关；

T2WI呈不均匀等高信号，这可能与上颌窦内含有液性成分有关。

MRI比CT对肿瘤的显示更敏感，尤其是可在增强扫描中观察到受累神经的增粗及强化。2、翼腭窝神经纤维瘤：翼腭窝神经纤维瘤与神经鞘瘤同属良性外周神经源性肿瘤，源于三叉神经上颌支，生长较缓慢，质地硬韧，绝大多数为单侧发病，一般无明显临床症状，后视肿瘤大小及生长部位可出现鼻塞,头痛,眼球突出，局部触痛、压痛或放射痛及麻木感等。

该肿瘤沿神经干中心膨胀生长。

与神经鞘瘤的区别在于，神经纤维瘤虽然边界较清，但无包膜，有时可见假包膜,

并较少出现囊变、坏死

。

组织病理学显示，神经纤维瘤由局部增生的成纤维细胞及施万细胞成束组成梭形细胞瘤，周围包绕松散的黏液样基质，无细胞异型性，S-100蛋白表达呈阳性。

该病的影像表现与神经鞘瘤类似。CT平扫密度与脑实质相似或稍低密度影，钙化少见。骨窗可见肿瘤边界较清，邻近骨质压迫吸收；部分病变边界欠清，可能与神经纤维瘤无包膜有关。MRI平扫T1WI呈与肌肉信号相近的等信号或不均匀稍高信号，T2WI呈均匀或不均匀的高信号，多数肿瘤均可显示高、低混杂信号。病理结果显示，信号高低与其成分相关，低信号表明纤维组织较多而细胞较少或有钙化，较高信号表明肿瘤细胞较多，而高信号代表显著的囊变、坏死或水肿、黏液变性等继发性改变。MRI增强扫描呈中度至明显不均匀强化。3、骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤多发于颌面骨皮质下，是由纤维组织和骨组织构成的良性纤维性骨肿瘤，肿瘤缓慢生长，有包膜。

CT平扫表现为病变区单发类圆形或不规则形肿块，密度不均匀，含有不规则斑点状、团块状骨化影。

肿块边缘可见“蛋壳样”骨化影，为其特征性表现。

MRI平扫可见T1WI呈等信号，T2WI见骨化性低信号及纤维性高信号混杂；增强扫描囊变部分不强化，纤维性囊壁及间隔明显强化。

MRI上肿瘤边缘未见低信号环，可能是由于骨壳在MRI各序列上缺乏与周围组织的对比。三、上颌窦区肿瘤的影像定位诊断

根据肿瘤主体的发生位置及相应骨质改变，可以判断肿瘤起源，对肿瘤进行有效的定位诊断

。

发生于上颌窦区域的肿瘤，可源自上颌窦窦内、窦外，也可发生于窦壁骨质。

位于上颌窦内的肿瘤，肿瘤主体位于窦内，窦壁常向外周压迫性骨质吸收或骨质破坏，周围脂肪间隙向外侧受压变窄；位于上颌窦外的肿瘤，肿瘤主体位于窦外，窦壁向内压迫性骨质吸收或骨质破坏，肿瘤常向窦内突出，如翼腭窝神经纤维瘤，肿瘤起自右侧翼腭窝，向前推压右侧上颌窦后壁，窦壁压迫性骨质吸收，占据上颌窦大部空间；位于上颌窦壁骨质的肿瘤，窦壁骨质本身形态改变，并以骨为中心向周围膨胀性生长或骨质破坏，如上颌骨骨化性纤维瘤，上颌窦后外侧窦壁骨质本身形态密度改变，呈膨胀性向周围生长。四、上颌窦区肿瘤的影像学定性诊断借助病变区骨质的改变，可有助于判断肿瘤的良、恶性及进行定性诊断。

良性肿瘤一般形态规则，边缘光整，邻近组织结构可受压移位，周围脂肪间隙可受压变窄；相应骨（上颌窦窦壁）呈膨胀性骨质改变或压迫性骨质吸收，反映了良性病变缓慢的生长过程

，如翼腭窝神经纤维瘤、上颌骨骨化性纤维