临床值班遇到急性房颤快速应对措施

临床值班遇到急性房颤快速应对措施心房颤动（简称「房颤」）是心房窦房结以外部位混乱、快速（300~500次/分）、不规律的电激动，是最常见的心律失常。在心血管和非心血管科室都非常常见。房颤的处理既是基本功，也是考验临床决策能力的「试金石」。今天就让我们一起系统地学习一下，值班遇到急性房颤应该如何快速处理。STEP1:3步快速明确房颤诊断（1）询问病史，房颤患者常见的症状包括心悸、呼吸困难、胸痛等，其他症状包括胸闷、头晕、乏力、运动耐量下降等；（2）查体：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率＜心率）；（3）12导联心电图：房颤诊断的首选检查，诊断标准：P波消失，代之以颤动波（f波）；R-R间期绝对不规律（在完全性房室传导阻滞时,可以表现为规律的R-R间期）；STEP2：7个方面完整评估病情1.血流动力学是否稳定？血流动力学不稳的表现：①收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低30%以上；②低灌注表现，如意识改变（烦躁、反应迟钝或淡漠、晕厥）、皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5mL/[kg.h]）；③急性肺水肿；④急性心肌缺血或损伤（静息时持续性胸痛和/或呼吸困难，并有急性缺血或损伤的心电图表现、或心肌损伤生物标志物升高）；快速分析原因：单纯由房颤直接所致血流动力学不稳非常少见，相对而言，脓毒血症、消化道出血、肺栓塞、急性冠脉综合征、急性中毒等所致可能性更大，应积极治疗。2.房颤持续多久了？阵发性房颤：持续时间＜7天的房颤，常≤48小时，可自行终止或干预终止。其中，因各种急重症在急诊与住院期间首次发现的房颤，而不清楚既往发作情况或其持续时间，属于新发房颤或首次诊断的房颤。持续性房颤：持续时间≥7天，需药物或电复律终止发作。永久性房颤：不适合转复窦性节律（简称复律）、复律失败或复律后24

小时再次复发的房颤，患者和医生共同决定不再进一步尝试恢复/维持窦性心律。3.存在哪些诱因？常见诱因包括感染、电解质紊乱、心肌缺血、甲亢、酗酒、咖啡因过量等。表1房颤病因与诱因4.进一步考虑完善哪些辅助检查?常规建议完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能检查，有条件的可以考虑完善心脏超声（必要时完善经食道超声心动图）、动态心电图，同时结合患者病情完善头颅CT、胸片（胸部CT）等；5.

房颤相关症状分级（EHRA症状评分）表2房颤症状分级6.

血栓风险评估（CHA2DS2-VA评分）表3房颤血栓风险评估7.

出血风险评估（HAS-BLED）表4房颤出血风险评估STEP3：急诊治疗1.

血流动力学不稳定：紧急电复律未知潜在原因的、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急电复律（I,B）。推荐使用双向波除颤仪，起始能量200J。别忘了抗凝：即使紧急复律，若无紧急，也应在复律后尽快启动抗凝治疗。2.

血流动力学稳定：心室率控制还是节律控制（1）心室率控制可作为初始治疗，心室率控制可稳定血流动力学状态，减轻或缓解症状，使部分患者的心功能得到改善。LVEF≥40%的急性房颤，推荐

β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（I,B）；LVEF＜40%的急性房颤，可使用洋地黄类药物控制心室率（I,B）；心率控制目标：推荐心室率＜110次/分。（2）节律控制对于已知发作12小时内的房颤患者，电复律或药物复律均适用；对于明确的房颤发作48小时内的低风险患者，复律也是可以考虑的。复律方式：药物复律：血流动力学稳定者首选。常用药物包括胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等。电复律：药物复律失败或患者不愿意接受药物时选择。表5房颤药物复律选择注意：房颤≥24小时者，除非已接受至少3周规范的口服抗凝治疗或经食道超声心动图等排外心内血栓，否则不建议复律。3.

抗凝治疗：不可忽视的一环（1）哪些人需要抗凝？CHA2DS2-VA评分≥2分；房颤合并肥厚性心肌病、心脏淀粉样变病患者，不论CHA2DS2-VA评分为多少；（2）复律与抗凝的时机房颤持续时间＜48小时：复律前后均需抗凝；房颤持续时间≥48小时：复律前充分抗凝3周，或经食道超声心动图排除左房血栓后复律；复律后抗凝4周；（3）药物选择适合口服抗凝药的非瓣膜性房颤，推荐使用直接口服抗凝药（NOAC）。表6房颤抗凝药物选择STEP4:

值班需要知道的几个「坑」陷阱一：预激综合征合并房颤不推荐药物治疗，宜直接电复律；陷阱二：心衰合并房颤心衰与房颤互为因果，相互加重。LVEF＜40%的患者推荐使用胺碘酮或洋地黄类药物控制心室率，而非钙通道阻滞剂。陷阱三：忽视原发病感染、电解质紊乱、甲亢等不处理，房颤迟早复发。陷阱四：警惕患者口服地高辛对于正在服用洋地黄类药物的患者，电复律前必须「确认血药浓度」（通常＜1.5~2.0ng/mL）或暂停用药（建议暂停用药1~3天），警惕诱发室颤。STEP5:出院与随访适合出院的