风湿总论课件

风湿病总论风湿科丁峰drding@163.com概念风湿病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病，其发病原因包括感染性（莱姆病、淋球菌性关节炎等）、免疫性（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、代谢性（痛风等晶体性关节炎）、内分泌性（肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进症等）、退化性（骨关节炎等）、地理环境性（大骨节病、氟中毒等）、遗传性（粘多糖病、先天性软骨发育不全等）、肿瘤性（骨瘤、多发性骨髓瘤等）等等。风湿（Rheumatism）指关节、关节周围软组织（包括肌肉、肌腱、韧带）以及骨出现的慢性疼痛。

Connectivetissuediseases

CTD，结缔组织病是弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease)的简称⒈属自身免疫病（Autoimmuniticdiseases,collagendisease）自身免疫性(autoimmunity)是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。病因：①感染②遗传基础③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原④性别⑤其他：超抗原⒉以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础⒊病变累及多个系统⒋同一疾病，不同患者的临床谱和预后差异大⒌对糖皮质激素的治疗有一定反应⒍早期诊断，合理治疗可以改善患者的预后抗原抗原是指能与相应克隆的淋巴细胞上独特的抗原受体特异性结合，诱导（活化或抑制）淋巴细胞产生免疫应答的物质。

抗原既具有免疫原性，又具有免疫反应性。抗体抗体为能与相应抗原特异性结合的具有免疫功能的球蛋白。抗体是免疫球蛋白，但免疫球蛋白不一定都是抗体。抗体主要存在血液中，但也见于其他体液和外分泌液中。关节及其周围组织的结构和功能关节:不动关节微动关节活动关节—滑膜关节：滑膜、关节软骨、软骨下骨、半月板、滑囊等。关节周围组织：韧带、肌腱、关节囊关节外组织：肌肉、筋膜、骨、神经、皮肤、皮下组织滑膜：滑模衬里层、滑膜下层风湿病的预后风湿病大多呈慢性、反复发作、进行性的病程，最终导致残疾或死亡。目前无特效根治办法，皆需长期服用不同的药物，因此其转归有五D之说，即残疾（disability）、痛苦（discomfort）、死亡（death）、经济损失（dollarlost）及药物中毒（drugtoxicity）。风湿病发展1982年中英风湿病学学术研讨会

1985年中华医学会风湿病学会成立

1988年加入APLAR和ILAR

1997年中华风湿病学杂志创刊

1987年山东成立学组

1991年成立山东分会

2006年山东省第七次风湿病学术会(聊城)

中国：风湿病专科医师不足千人

RA-0.34%

AS-0.26%

SLE-0.07%

SS-0.33%-0.77%

OA-10.6%16-30岁

14.8%31-40岁

29.1%41-50岁

95.9%>60岁风湿病的临床特点㈠与感染的关联①感染直接引起组织炎症②感染引起机体对病原体或其持续产生的抗原发生免疫反应③感染后机体对病原体的特异免疫反应与自身抗原起交叉反应④感染后发生器官特异性免疫反应并与自身抗原起交叉反应㈡风湿病的临床特点与遗传的关联疾病与HLA的关联系统性红斑狼疮B8,DR2,DR3,DQB1,DQA1抗SSA/SSB自身抗体DR3,DQW2,DR2,DQW6抗Sm自身抗体DQW6,DR4,DR7抗nRNP抗体DQW5,DQW8抗磷脂抗体DQW7,DR4,DR53抗dsDNA自身抗体DR2,DQW6,DR3,DR7原发性干燥综合症DR3,DRW52抗SSA/SSB自身抗体DR3,DR52,DR2（中国）,DR5（希腊）,DR53（日本）,B8(白种人)HIV相关干燥综合症DR5多发性肌炎DR3抗JO-1及其它自身抗体DR3,DR5,DRW6,DRW8硬皮病DR1,DR5抗着丝点自身抗体DR1,DR4,DRW8抗Scl-70自身抗体DR5,DQW7PM-Scl自身抗体DR3类风湿关节炎DR4DR1风湿病的临床特点㈢异质性(heterogenous)由于引起发病的病因不同，患者的遗传素质不同，其发病机制过程也不完全相同，从而临床表现的病程、轻重、类型或对治疗的反应也不相同。因此临床医生对风湿病的处理不应该是千篇一律的。风湿病学的研究方向是区分不同的亚型。风湿病的临床特点㈣病程风湿病大多呈慢性、反复发作、进行性的病程，最终导致残疾或死亡。目前无特效根治办法，皆需长期服用不同的药物，因此其转归有五D之说，即残疾（disability）、痛苦（discomfort）、死亡（death）、经济损失（dollarlost）及药物中毒（drugtoxicity）。风湿病的临床特点㈤侵犯多系统、多器官风湿病大多是侵犯多系统、多脏器，往往缺乏单一能与其他疾病区分的独特特征，症状上相互重叠，化验检查也亦然，即对系统性红斑狼疮诊断特异性很高的抗Sm抗体，也非绝对地是100%，更何况化验本身也可能出现误差风湿性疾病的范畴主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎风湿性疾病的分类㈠弥漫性结缔组织病⒈类风湿关节炎⒉幼年类风湿关节炎⑴全身型（Still病）⑵多关节型⑶少关节型⒊系统性红斑狼疮⒋系统性硬化症⒌多肌炎/皮肌炎⒍坏死性血管炎及其他血管疾病⑴结节性多动脉炎（包括乙型病毒性肝炎并发的动脉炎及Churg-Strass过敏性肉芽肿）⑵超敏性血管炎（包括Henoch-Schonlein氏紫癜，的补体血症性皮肤血管炎等）⑶韦格纳(Wegener)肉芽肿病⑷巨细胞动脉炎①颞动脉炎②高安（Takayasu）动脉炎⑸粘膜皮肤淋巴结综合征（Kawasaki病)⑹白塞（Behcet)病⑺冷球蛋白血症⑻幼年型皮肌炎⒎干燥综合征（Sjogren综合征）⒏重叠综合征(包括未能分类及混合性结缔组织病）⒐其他包括风湿性多肌痛，脂膜炎（Weber-Christian病），结节性红斑，复发性多软骨炎，嗜酸细胞增多性弥漫性筋膜炎，成人发病型Still病。风湿性疾病的分类㈡与脊柱炎相关的关节炎⒈强直性脊柱炎⒉赖特(Reiter)综合征⒊牛皮癣关节炎⒋与慢性炎性肠病相关的关节炎㈢退行性关节病（骨关节炎、骨关节病）⒈原发性（包括侵蚀性骨关节炎）⒉继发性㈣与感染因素有关的关节炎、腱鞘炎及滑囊炎⒈直接病因⑴细菌性⑵病毒性（包括肝炎）⑶真菌性⑷寄生虫性⑸原因不明及可疑的感染（Whipple病）⒉间接原因（反应性）⑴细菌性（包括急性风湿热，肠道短路，志贺杆菌痢疾后，耶尔森菌等）⑵病毒性（乙型肝炎）风湿性疾病的分类㈤代谢和内分泌疾病伴发风湿病状态⒈晶体引起的疾病⑴单钠尿酸盐（痛风）⑵双水焦磷酸盐（假痛风，软骨钙化病）⑶磷灰石及其他碱性磷酸钙⑷草酸盐⒉生化异常⑴淀粉样变性⑵维生素C缺乏（坏血病）⑶特殊酶的缺乏（包括Fabry病，Farber病等）⑷高脂蛋白血症（Ⅱ，Ⅱa，Ⅳ型等）⑸粘多糖病⑹血红蛋白病（SS病等）⑺真性结缔组织病（Ehlers-Danlos综合征，Marfan氏病，成骨不全，弹性纤维假黄色瘤等）⑻血色素沉着症⑼威尔森（Wilsom）病（肝豆状核变性）⑽褐黄病（尿黑酸尿）⑾高歇病（Gauchur）⑿其他⒊内分泌疾病⑴糖尿病⑵肢端肥大症⑶甲状旁腺机能亢进⑷甲状腺疾病（甲状腺机能亢进，甲状腺机能低下，甲状腺炎）⑸其他⒋免疫缺陷病⑴原发性免疫缺陷病⑵继发性免疫缺陷综合征（AIDS）⒌其他遗传性疾病⑴先天性多发性关节弯曲症⑵过度活动综合征⑶进行性骨化性肌炎风湿性疾病的分类㈥肿瘤⒈原发性（如滑膜瘤、滑膜肉瘤）⒉转移瘤⒊多发性骨髓瘤⒋白血病及淋巴瘤⒌绒膜结节性滑膜炎⒍骨软骨瘤⒎其他㈦神经病变性疾病⒈神经病变性关节炎，Charcot关节⒉挤压性神经病变⑴外周神经受压（腕管综合征等）⑵神经根病变⑶椎管狭窄⒊反射性交感神经性营养不良⒋其他㈧伴有关节表现的骨、骨膜和软骨疾病⒈骨质疏松⑴全身性⑵局限性（区域性及暂时性）⒉骨软化⒊增生性骨关节病⒋特发性弥漫性骨肥厚（包括强直性椎骨肥厚-Forestier病）⒌骨炎⑴全身性（变形性骨炎-Paget骨病）⑵局限性（髂骨致密性骨炎，耻骨炎）⒍骨坏死⒎软骨骨炎（分离性骨软骨炎）⒏骨及软骨发育不良⒐股骨头骨骺滑脱⒑肋软骨炎（包括Tietze综合征）⒒骨溶解和软骨溶解⒓骨髓炎风湿性疾病的分类㈨非关节风湿病⒈肌筋膜疼痛综合征⑴全身型（纤维织炎，纤维肌痛症）⑵局部性⒉下背痛及椎间盘病变⒊肌腱炎（腱鞘炎）及滑囊炎⑴肩峰下/三角肌下滑囊炎⑵二头肌腱炎，腱鞘炎⑶鹰嘴滑囊炎⑷肱骨内、外上髁炎⑸DeQuervein氏腱鞘炎⑹粘连性肩关节滑囊炎（冰冻肩）⑺扳机指⑻其他⒋腱鞘囊肿⒌筋膜炎⒍慢性韧带及肌肉劳损⒎血管舒缩功能紊乱⑴红斑性肢疼病⑵雷诺病或雷诺现象⒏各种疼痛综合征（包括气候过敏，精神性风湿症）㈩伴有关节表现的其他疾病⒈常伴有关节炎的疾病⑴直接关节创伤⑵关节内紊乱⑶胰腺疾病⑷结节病⑸复发性风湿症⑹间歇性关节积液⑺结节性红斑⑻血友病⒉其他情况⑴多中心性网状组织细胞增生症（结节性脂膜炎）⑵家族性地中海热⑶Goodpasture综合征⑷慢性活动性肝炎⑸药物诱发的风湿性综合征⑹透析伴发的综合征⑺异物性滑膜炎⑻痤疮及化脓性汗腺炎⑼手掌及足底脓疮病⑽Sweet综合征⑾其他病史采集和体格检查涉及多学科、多系统的疾病，正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。关节为主多脏器损害的系统性疾病风湿病的诊断㈠疾病的分类标准㈡疾病的亚分类标准①预后标准②现状指标③结局标准风湿病的诊断

㈢风湿病与关节痛①始发年龄③起病的急缓⑤疼痛部位⑦痛的演变⑨对治疗的反应②性别④痛的程度⑥累及的关节⑧对称性⑩疼痛的部位和关节肿胀常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风

SLE周围关节炎

起病缓缓缓急骤不定首发PIP.MCP.腕

膝,髋,踝

膝,腰,DIP

大踇趾

手关节或其它部位

痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和/或骶髂关节病变

偶有必有功能受限腰椎增生唇样变无无风湿病的诊断

㈤实验室检查一般性检测对风湿病的确诊很有帮助特异性检查⑴关节液检查：主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。⑵自身抗体的检测:①抗核抗体谱(ANA)不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）②类风湿因子见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。③抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。④抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。风湿病的诊断

㈥放射学检查可以观察骨关节有无器质性损伤，严重程度如何，不仅有助于诊断和治疗的判断，而且是重要的病情追随指标X线平片电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。磁共振显像（MRI）血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围MRI较CT敏感，可看到更细微的病变，CT又较普通X线敏感。只能根据经济情况有选择的进行。风湿病的诊断

㈦组织病理学检查病名炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎风湿病的治疗综合治疗，包括药物治疗、物理治疗、职业治疗、外科治疗、康复治疗、心理治疗等方法。药物治疗大致可分为特异性治疗，缓解性或改善病情治疗，对症治疗和预防性治疗。1.非甾体抗炎药

（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。常用GC类药物的比较名称和分类等效剂量抗炎作用药理半衰期滞钠作用短效氢化可的松20mg1.08-12h2+

可的松25mg0.88-12h2+中效强的松5mg4.012-36h1+

强的松龙5mg4.012-36h1+

甲基强的松龙4mg5.012-36h0长效去炎松4mg5.012-36h0

地塞米松0.75mg253