常见急危重症急救诊疗常规

常见急危重症急救诊疗常规前言急危重症的救治，争分夺秒，容不得半分迟疑与差错。对于每一位参与急救的人员而言，熟练掌握常见急危重症的识别、评估与初步处理流程，是挽救生命、改善预后的基石。本文旨在梳理临床工作中常见急危重症的急救诊疗常规，为一线急救人员提供一套相对系统、实用的行动指南。需强调的是，本常规仅为通用原则，具体实施时务必结合患者具体情况、现场条件及医疗资源进行灵活调整，并始终以生命支持为首要目标。一、总则与基本流程（一）快速评估与优先处理任何急危重症患者，首先进行的是快速初始评估，即“ABC”原则：*B(Breathing-呼吸)：观察患者有无自主呼吸，呼吸频率、深度、节律是否正常，有无发绀。若呼吸异常或停止，立即给予人工呼吸或机械通气支持，并评估氧合情况。*C(Circulation-循环)：触摸大动脉搏动（颈动脉、股动脉），评估心率、血压、末梢循环（皮肤色泽、温度、毛细血管再充盈时间）。若循环衰竭或心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR），并尽快获取除颤仪（AED）。在ABC评估的同时，需快速判断患者意识状态（如GCS评分）、有无致命性大出血，并优先处理危及生命的情况。（二）病史采集与体格检查在初步生命支持稳定后，应尽快采集简要病史，包括：*发病时间、主要症状及演变过程。*有无基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）。*近期用药史、过敏史。*有无外伤、中毒等明确诱因。体格检查应全面而有重点，尤其关注生命体征、神经系统体征、心肺腹部体征及有无阳性体征提示特定疾病。（三）辅助检查根据初步判断，合理选择床旁快速辅助检查，如：*心电图（ECG）：怀疑心源性疾病（如心梗、心律失常）时立即进行。*血糖：对意识障碍、昏迷患者为常规检查。*血气分析：评估呼吸功能、酸碱失衡及氧合状态。*血常规、生化、凝血功能：根据病情需要进行。*影像学检查：如床旁X线、超声（FAST检查）等，在病情允许情况下进行。（四）沟通与转运*团队沟通：清晰、准确地与团队成员交流患者情况、评估结果和处理措施。*医患沟通：在适当的时候，向患者或家属简要说明病情的危重性及所采取的措施。*转运决策：病情相对稳定后，及时联系上级医院或专科，确保转运途中的安全，携带必要的抢救设备和药品。二、常见急危重症诊疗常规（一）心脏骤停与心肺复苏（CPR）1.识别：突然意识丧失，呼之不应，无自主呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，大动脉搏动消失。2.急救措施：*立即呼救：启动急救系统，获取AED。*早期CPR：*胸外按压：部位为胸骨中下段1/3处，双手交叠，手臂伸直，垂直向下按压，深度5-6厘米，频率____次/分钟，按压与放松比1:1。*开放气道：仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤时用托下颌法）。*人工呼吸：每次吹气持续1秒以上，可见胸廓起伏，按压与通气比例为30:2（单人或双人均如此）。*早期除颤：AED到达后立即粘贴电极片，按语音提示操作，分析心律，如需除颤，确保无人接触患者后放电，之后立即继续CPR。*高级生命支持：气管插管、建立静脉通路、应用血管活性药物（如肾上腺素）等。*复苏后管理：维持循环稳定、优化通气氧合、脑保护、纠正电解质及酸碱失衡、寻找并处理病因。3.注意事项：按压部位要准确，避免肋骨骨折；按压要持续、有力、快速，尽量减少中断；确保每次按压后胸廓完全回弹。（二）急性心肌梗死1.识别：*典型症状：胸骨后或心前区压榨性、憋闷样疼痛，可向左肩、背部、下颌等部位放射，持续时间通常超过30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴大汗、恶心、呕吐、濒死感。*不典型症状：尤其见于老年人、女性、糖尿病患者，可表现为上腹痛、牙痛、咽痛、呼吸困难、晕厥等。*心电图表现：ST段抬高、病理性Q波、T波倒置等动态演变。2.急救措施：*一般处理：绝对卧床休息，保持安静，吸氧（维持血氧饱和度94%以上），监测生命体征、心电图。*止痛：吗啡或哌替啶（注意呼吸抑制）。*抗血小板：立即嚼服阿司匹林（无禁忌证时）。*抗凝：根据情况使用低分子肝素或普通肝素。*再灌注治疗：这是关键！*PCI治疗：时间窗内（发病12小时内，部分患者可延长）首选，尽快转运至有条件的医院行急诊PCI。*溶栓治疗：若PCI不可及，在发病3-6小时内（最多不超过12小时），无溶栓禁忌证者可考虑溶栓治疗。*对症支持治疗：控制心律失常、心力衰竭、低血压等并发症。3.注意事项：尽快明确诊断，争分夺秒进行再灌注治疗是改善预后的关键。密切观察病情变化，警惕并发症发生。（三）急性脑卒中（缺血性/出血性）1.识别（FAST原则）：*F(Face-面部)：面部不对称，一侧口角下垂。*A(Arm-手臂)：一侧肢体无力或麻木，双臂平举时一侧下落。*S(Speech-言语)：言语不清，词不达意或不能理解他人言语。*T(Time-时间)：一旦发现上述signs，立即拨打急救电话，记录发病时间。2.急救措施：*一般处理：保持安静，避免不必要的搬动。平卧位，头偏向一侧（防止呕吐误吸）。维持气道通畅，必要时吸氧。*生命体征监测：密切监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。*控制血压：缺血性脑卒中血压过高（如收缩压>220mmHg）时可适当降压；出血性脑卒中需更积极控制血压，但应避免降得过快过低。*血糖管理：血糖过高或过低均需纠正。*缺血性脑卒中特异性治疗：*静脉溶栓：发病4.5小时内（部分患者可扩展至6小时），符合条件者尽早给予rt-PA或尿激酶溶栓。*血管内治疗：对于大血管闭塞的患者，在时间窗内可考虑机械取栓等血管内治疗。*出血性脑卒中特异性治疗：控制颅内压（甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等），必要时外科手术治疗。*转运：尽快将患者转运至有条件进行CT检查和卒中救治的医院。3.注意事项：“时间就是大脑”，早期诊断和治疗是改善脑卒中预后的关键。避免给予未经证实有效的药物（如止血药用于缺血性卒中）。（四）严重外伤1.初步评估与处理（遵循“CRASHPLAN”或“ABCDE”原则，重点关注危及生命的损伤）：*C(Circulation-循环)：检查有无大出血（如外出血、内出血迹象），立即止血（直接压迫、止血带等），建立静脉通路，快速补液。*R(Respiration-呼吸)：检查气道是否通畅，有无张力性气胸、连枷胸、血胸等，必要时行胸腔闭式引流、气管插管。*A(Abdomen-腹部)：检查有无腹腔内出血、脏器损伤。*S(Spine-脊柱)：怀疑脊柱损伤时，注意固定和搬运，避免二次损伤。*H(Head-头部)：检查有无颅脑损伤，评估意识状态（GCS），观察瞳孔变化。*P(Pelvis-骨盆)：检查有无骨盆骨折及伴随的大出血。*L(Limbs-四肢)：检查有无骨折、脱位、血管神经损伤。*A(Arteries-动脉)：检查主要动脉搏动。*N(Nerves-神经)：检查神经功能。2.重点处理：*止血：直接压迫是最有效的方法。四肢大血管出血可用止血带（记录时间，每小时放松一次）。*气道管理：清除口腔异物，怀疑颈椎损伤时行轴向固定下开放气道，必要时气管插管。*胸腔损伤：张力性气胸立即用粗针头在锁骨中线第二肋间穿刺减压，随后行胸腔闭式引流。*休克处理：快速补液（晶体液为主），必要时输血，纠正休克。*固定：对怀疑骨折的肢体进行妥善固定，尤其是脊柱、骨盆和长骨干骨折。3.注意事项：多发伤患者伤情复杂，需全面评估，避免遗漏隐蔽性损伤。优先处理危及生命的损伤。搬运过程中注意保护脊柱。（五）急性呼吸衰竭/呼吸窘迫1.识别：呼吸困难、气促、发绀、烦躁不安、意识障碍，呼吸频率增快或减慢、节律异常，辅助呼吸肌参与呼吸运动，血氧饱和度下降（通常<90%），动脉血气分析提示低氧血症伴或不伴高碳酸血症。2.急救措施：*保持气道通畅：清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。*氧疗：根据病情选择鼻导管、面罩等吸氧方式，目标是维持血氧饱和度在92%-96%（COPD患者可适当降低）。*呼吸支持：*无创正压通气（NIPPV）：适用于COPD急性加重、心源性肺水肿等。*有创机械通气：若无创通气失败或患者病情危重（如意识障碍、呼吸停止、严重低氧血症/高碳酸血症），应及时气管插管行有创机械通气。*病因治疗：针对不同病因（如哮喘持续状态、重症肺炎、肺栓塞、ARDS等）采取相应治疗措施，如抗感染、解痉平喘、抗凝等。*支持治疗：维持循环稳定，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，营养支持。3.注意事项：及时识别呼吸衰竭的早期征象，避免病情进展至呼吸骤停。合理选择氧疗和通气模式，密切监测呼吸功能和生命体征。（六）过敏性休克1.识别：接触过敏原（如药物、食物、昆虫叮咬等）后迅速出现：*皮肤黏膜表现：皮疹、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿（口唇、眼睑、喉头）。*呼吸系统：喉头水肿、支气管痉挛导致呼吸困难、胸闷、窒息感。*循环系统：血压骤降、心率加快、四肢湿冷、脉搏细速，甚至意识丧失。*胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。2.急救措施：*立即脱离过敏原。*肾上腺素：首选药物！立即肌内注射（大腿外侧）肾上腺素（1:1000），成人剂量0.3-0.5ml，儿童酌减。必要时可重复使用。*保持气道通畅：吸氧，若喉头水肿严重导致窒息，需立即行气管切开或环甲膜穿刺。*建立静脉通路：快速补液（晶体液）纠正休克。*抗组胺药物：如苯海拉明、氯雷他定等。*糖皮质激素：如地塞米松、甲泼尼龙，有助于减轻炎症反应和迟发反应。*升压药物：若经补液和肾上腺素治疗后血压仍不回升，可使用多巴胺等升压药。3.注意事项：肾上腺素是抢救过敏性休克的一线用药，应尽早使用。密切观察病情变化，过敏性休克可能出现“双相反应”或“延迟反应”，需留院观察至少数小时。（七）糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高血糖状态（HHS）1.识别：*DKA：多见于1型糖尿病，常有感染、胰岛素中断等诱因。表现为多饮、多尿、乏力加重，恶心、呕吐、腹痛，呼气有烂苹果味，严重者出现脱水、休克、意识障碍。血糖显著升高（通常>13.9mmol/L），尿酮体阳性，血酮体升高，代谢性酸中毒。*HHS：多见于老年2型糖尿病患者，常有感染、脱水等诱因。起病相对缓慢，表现为严重脱水（皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷）、意识障碍（嗜睡、昏迷），无明显酮症酸中毒。血糖显著升高（通常>33.3mmol/L），血浆渗透压显著升高。2.急救措施（两者有相似之处，DKA更强调纠酮和纠酸，HHS更强调补液）：*补液：首要治疗措施。通常先输生理盐水，根据脱水程度和血钠水平调整。*胰岛素治疗：小剂量胰岛素静脉持续输注（0.1U/kg/h），使血糖平稳下降。DKA当血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为葡萄糖液+胰岛素。*纠正电解质紊乱：尤其注意补钾，根据血钾水平和尿量调整。*纠正酸中毒：DKA严重酸中毒（pH<7.1）时可适当补充碳酸氢钠，HHS一般无需补碱。*去除诱因：如抗感染治疗。*密切监测：监测血糖、血酮、电解质、血气、生命体征、尿量等。3.注意事项：补液速度和量需个体化，避免过快过猛导致脑水肿等并发症。胰岛素治疗过程中防止低血糖。（八）高热惊厥（儿科常见）1.识别：多见于6个月至5岁儿童，在发热初期（体温骤升时，通常>38.5℃）突然出现全身性或局限性抽搐，表现为意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、四肢强直或阵挛性抽动，持续数秒至数分钟，可自行缓解。2.急救措施：*保持呼吸道通畅：将患儿侧卧，解开衣领，清除口鼻分泌物，防止误吸。不要强行撬开牙关或往嘴里塞东西。*控制惊厥：*大多数惊厥发作短暂，可自行停止，无需药物。*若惊厥持续超过5分钟或反复发作，应给予止惊药物，如地西泮（安定）静脉注射或直肠给药，或苯巴比妥钠肌内注射。*降温：物理降温（温水擦浴，避免酒精擦浴），必要时使用退热药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）。*病因治疗：积极寻找发热原因并治疗。3.注意事项：保持镇静，避免过度刺激患儿。记录惊厥发作的时间、形式。惊厥停止后，及时就医，明确发热原因。（九）急性中毒1.识别：有明确或可疑的毒物接触史（口服、吸入、皮肤接触等），出