2026ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南

引言直肠脱垂作为一种并不罕见的盆底功能障碍性疾病，其治疗一直是结直肠外科领域关注的焦点。尽管其确切病因及发病机制尚未完全阐明，但临床实践中对于不同程度、不同年龄患者的治疗策略选择仍需遵循循证医学原则，并结合患者个体情况进行综合考量。本指南旨在基于当前最新的临床证据与专家共识，为临床医师提供关于直肠脱垂诊断与治疗的系统性指导，以期优化治疗决策，改善患者预后及生活质量。诊断与评估临床表现与病史采集直肠脱垂的诊断主要依赖于典型的临床表现。患者通常主诉肛门部肿物脱出，初期可能仅在排便时出现，便后可自行回纳；随着病情进展，肿物脱出渐频，体积增大，需用手辅助回纳，甚至在行走、咳嗽等腹压增加时即可脱出。部分患者可伴有排便不尽感、肛门坠胀、便血、黏液便，严重者可出现肛门失禁、便秘等症状。详细的病史采集应包括症状出现的时间、频率、严重程度，有无诱发因素，既往治疗史，以及伴随的排便习惯改变、尿控情况、盆底手术史等。同时，需关注患者的整体健康状况，包括有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难等增加腹压的疾病，以及是否存在神经系统疾病、结缔组织病等可能影响盆底功能的基础疾病。体格检查体格检查是诊断直肠脱垂的关键环节。患者应在膀胱截石位或蹲位下进行检查，观察脱出物的形态、大小、黏膜情况。典型的完全性直肠脱垂可见直肠壁全层脱出，呈同心环状黏膜皱襞；而不完全性脱垂（直肠黏膜脱垂）则表现为直肠黏膜的部分脱出，呈放射状皱襞。指检可评估肛门括约肌张力、有无直肠前突、肿块及压痛。此外，还应进行会阴部检查，观察有无肛门湿疹、皮肤破损，以及盆底肌收缩力。辅助检查1.排粪造影：可动态观察排便过程中直肠、肛管的形态变化及功能状态，明确脱垂的类型、程度，以及是否合并直肠前突、肠套叠等其他盆底疾病。2.肛门直肠测压：有助于评估肛门括约肌功能、直肠感觉及顺应性，对术前评估肛门失禁风险及术后功能恢复预测有一定价值。3.盆底肌电图：可评估盆底肌肉及神经的功能状态，对于合并神经肌肉病变的患者具有诊断意义。4.结肠镜或乙状结肠镜检查：对于年龄较大、有便血或排便习惯改变的患者，应常规进行，以排除结直肠肿瘤等器质性疾病。治疗策略直肠脱垂的治疗应根据患者的年龄、健康状况、脱垂的类型及严重程度制定个体化方案。治疗目标是缓解症状、恢复直肠正常解剖位置、维持排便功能及肛门自制。非手术治疗非手术治疗主要适用于婴幼儿直肠脱垂、年老体弱不能耐受手术者，以及作为手术治疗的辅助手段。1.生活方式调整与基础疾病控制：积极治疗便秘、慢性咳嗽、排尿困难等增加腹压的疾病，建议高纤维饮食，适当增加水分摄入，养成良好的排便习惯，避免久蹲。2.手法复位：对于急性脱出或脱出后难以回纳者，应及时予以手法复位，避免肠管嵌顿、缺血坏死。复位时需注意动作轻柔，避免损伤肠黏膜。3.硬化剂注射治疗：适用于儿童或老年体弱患者的黏膜脱垂。通过将硬化剂（如消痔灵注射液、5%苯酚植物油等）注射于直肠黏膜下层或直肠周围间隙，引起局部无菌性炎症反应，形成瘢痕组织，从而固定直肠。该方法操作相对简单，但复发率较高，且可能出现局部疼痛、感染、直肠狭窄等并发症。手术治疗手术是成人完全性直肠脱垂的主要治疗方式。手术方式繁多，可大致分为经腹手术、经会阴手术及腹腔镜手术等。选择手术方式时需综合考虑患者的年龄、全身状况、脱垂程度、肛门功能及术者经验。经腹手术经腹手术适用于全身状况较好、能耐受开腹或腹腔镜手术的患者，尤其适用于合并有便秘等盆底功能障碍的患者。1.直肠固定术：是目前经腹手术的主流术式之一。通过将直肠游离后固定于骶骨前筋膜或骶骨上，以纠正直肠的异常位置，增强直肠的稳定性。可采用单纯缝合固定或使用补片（生物补片或合成补片）进行加强固定。补片固定能有效降低复发率，但需注意补片相关并发症的风险，如感染、肠瘘、狭窄等。2.直肠固定术联合乙状结肠部分切除术：对于合并乙状结肠冗长、便秘症状明显的患者，在直肠固定的同时行乙状结肠部分切除，可改善排便功能，降低复发风险。3.盆底重建术：对于合并明显盆底缺陷或阴道后壁脱垂的患者，可联合行盆底重建术，以恢复盆底的正常解剖结构和功能。经会阴手术经会阴手术具有创伤小、恢复快、并发症相对较少等优点，适用于年老体弱、全身状况差、不能耐受经腹手术的患者，或作为复发病例的再次手术选择。1.经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）：通过会阴部入路，切除脱出的冗长直肠及乙状结肠，然后行直肠肛管吻合。该术式能有效去除脱垂的肠管，缓解症状，但术后可能出现吻合口漏、狭窄、排便失禁等并发症，且复发率相对较高。2.经会阴直肠黏膜袖套式切除术（Delorme术）：环形切除脱出直肠的黏膜层，将黏膜下层与肌层缝合固定，使脱出的直肠壁缩短、固定。该术式操作相对简单，对肛门括约肌功能影响较小，但主要适用于黏膜脱垂或轻度全层脱垂患者，复发率亦较高。3.肛门环缩术（Thiersch术）：通过在肛门周围皮下植入硅橡胶圈或其他材料，缩小肛门口径，阻止直肠脱出。该方法主要用于临时或姑息性治疗，远期效果欠佳，且可能出现肛门狭窄、感染等并发症。腹腔镜手术腹腔镜技术在直肠脱垂治疗中的应用日益广泛，具有创伤小、恢复快、视野清晰等优势。腹腔镜下可完成直肠固定术、直肠固定联合乙状结肠部分切除术等。其短期效果与开腹手术相当，但长期疗效及并发症仍需更多的临床研究证实。机器人辅助腹腔镜手术也逐渐应用于临床，其精准的操作可能有助于减少手术并发症，但费用较高。术后管理与并发症防治术后管理术后应密切观察患者生命体征、腹部及会阴部情况。鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成。饮食从流质逐步过渡至正常饮食，注意保持大便通畅，避免便秘及用力排便。可适当使用缓泻剂。对于经会阴手术患者，应加强会阴部护理，保持创面清洁干燥，预防感染。并发症防治直肠脱垂手术可能出现的并发症包括出血、感染、吻合口漏、肠粘连、肠梗阻、肛门失禁、便秘加重、直肠狭窄、复发等。1.出血：术中应仔细止血，术后密切观察引流情况及血红蛋白变化，少量出血可保守治疗，大量出血需及时手术探查止血。2.感染：术前肠道准备、术中严格无菌操作、术后合理使用抗生素是预防感染的关键。一旦发生感染，应加强抗感染治疗，必要时引流。3.吻合口漏：多见于经会阴直肠乙状结肠切除术后，重在预防。对于高危患者，可考虑行预防性造瘘。一旦发生，应根据漏的大小、患者全身状况选择保守治疗或手术治疗。4.肛门失禁与便秘：手术操作应尽量保护肛门括约肌及盆底神经功能。术后出现的肛门失禁或便秘，可先采取保守治疗，如生物反馈治疗、药物治疗等，严重者需进一步评估并考虑手术干预。5.复发：术后复发与术式选择、患者自身因素（如便秘、腹压增高等）有关。对于复发病例，应分析原因，选择合适的再次手术方式。特殊人群的处理儿童直肠脱垂儿童直肠脱垂多为黏膜脱垂，且多数可随年龄增长自愈。因此，首选非手术治疗，包括改善排便习惯、手法复位、硬化剂注射治疗等。对于保守治疗无效、脱垂频繁或严重影响生活的患儿，可考虑手术治疗，术式选择应尽量简单，避免过度创伤。老年患者老年患者常合并多种基础疾病，手术风险较高。治疗方案应个体化，充分评估患者的手术耐受性。经会阴手术因其创伤小，常作为老年患者的首选术式。同时，应积极治疗伴随疾病，降低围手术期风险。总结与展望直肠脱垂的治疗方法多样，临床医师应根据患者的具体情况，权衡各种治疗方式的利弊，选择最适合的个体化治疗方案。尽管目前手术技术不断发