成人2型糖尿病口服降糖药优化方案专家共识（2025版）

成人2型糖尿病口服降糖药优化方案专家共识（2025版）一、背景与目的据国际糖尿病联盟（IDF）2024年全球糖尿病地图数据显示，全球成人糖尿病患病人数已达5.37亿，其中我国成人糖尿病患病人数超过1.41亿，2型糖尿病（T2DM）占比达90%以上。我国T2DM患者血糖达标率仍处于较低水平，最新横断面调查数据显示，仅46.5%的成人T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（<7.0%），未达标患者中超过60%存在口服降糖药（OAD）治疗方案不合理问题，包括单药治疗不达标未及时起始联合、药物选择未结合合并症/并发症特点、不恰当使用超说明书剂量、药物相互作用风险未充分评估等。随着近年新型OAD不断上市、高质量循证证据持续更新，不同作用机制OAD的心血管、肾脏获益证据进一步明确，临床对OAD治疗的个体化优化需求日益突出。本共识基于最新循证医学证据，结合我国成人T2DM患者疾病特点、临床用药可及性，规范OAD治疗方案的优化路径，指导临床医生根据患者个体化特征选择合理的OAD方案，进一步提升我国T2DM患者血糖达标率，降低远期大血管、微血管并发症发生风险。二、核心优化原则1.以患者为中心的个体化原则优化方案需基于患者年龄、病程、基础血糖水平、体重、合并症/并发症、低血糖风险、经济承受能力、用药依从性综合制定：对于年龄<65岁、病程<5年、无严重并发症的新诊断T2DM患者，优先以HbA1c<6.5%为控制目标，以尽早实现血糖达标保护胰岛β细胞功能；对于年龄≥65岁的老年T2DM患者，根据健康分层调整目标：健康状况良好（无复杂合并症、功能独立）者目标HbA1c<7.5%，健康状况中等（合并2种以上慢性疾病、日常活动轻度受限）者目标HbA1c7.5%~8.0%，健康状况较差（终末期疾病、需要长期护理）者目标HbA1c8.0%~8.5%，避免严格控糖导致的低血糖风险；对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）的患者，无论HbA1c基线水平如何，优先选择具有明确心肾获益的OAD。2.机制互补的联合治疗原则不同作用机制OAD联合可实现降糖效果叠加，不良反应相互抵消：双胍类通过抑制肝葡萄糖输出改善胰岛素抵抗，磺脲类通过促进胰岛素分泌降糖，二者联合可覆盖肝糖输出增加与胰岛素分泌不足两大核心病理生理异常；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过尿糖排泄降糖，可降低体重，与胰岛素促泌剂联合可抵消后者导致的体重增加不良反应；二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）通过内源性GLP-1升高发挥降糖作用，低血糖风险低，可与多种OAD安全联合。不推荐作用机制相同的OAD联合（如磺脲类联合格列奈类、DPP-4i联合GLP-1受体激动剂），避免增加不良反应与治疗成本。3.尽早强化不延迟原则对于单药治疗3个月HbA1c仍未达标者，应尽早起始联合治疗，无需等待更长时间。新诊断T2DM患者基线HbA1c≥7.5%时，直接起始初始联合治疗，可较延迟联合显著提高远期达标率，UKPDS后续10年随访研究显示，新诊断T2DM患者早期强化控糖可降低21%的心肌梗死发生风险与15%的全因死亡风险，存在长期记忆效应。4.安全优先原则优先选择低血糖风险低、不增加体重、药物相互作用少的OAD方案。对于肾功能不全患者，根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整药物剂量或选择不经肾脏排泄的药物，避免药物蓄积风险。三、口服降糖药临床地位更新与核心证据基于近年循证证据，各类OAD的临床定位更新如下：1.双胍类（二甲双胍）二甲双胍仍是T2DM一线首选用药，核心证据显示其不增加心血管事件风险，可降低肥胖T2DM患者的远期心血管事件风险约10%。二甲双胍的适用范围已拓展至eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的CKD患者：eGFR45~<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹剂量减半，最大日剂量1000mg；eGFR30~<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用普通剂型，缓释剂型可保留使用，最大日剂量500mg。常见不良反应为胃肠道反应，建议从小剂量起始，随餐服用，缓释剂型胃肠道不良反应发生率较普通剂型降低30%左右，依从性更好。不建议二甲双胍常规用于10岁以下儿童、妊娠糖尿病患者，严重肝肾功能不全、急性代谢性酸中毒患者禁用。2.SGLT2i目前我国获批上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净等，除降糖外，具有明确的心血管、肾脏获益：心血管获益：EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净可降低确诊ASCVD的T2DM患者主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险14%，降低心血管死亡风险34%，降低心衰住院风险35%；DAPA-HF研究显示，达格列净可降低无论是否合并糖尿病的射血分数降低心衰（HFrEF）患者心血管死亡或心衰恶化风险26%；肾脏获益：DAPA-CKD研究显示，达格列净可降低T2DM合并CKD患者终末期肾病、肾功能恶化、心血管或肾性死亡风险39%，降低全因死亡风险31%，获益覆盖eGFR低至25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者；不良反应方面，泌尿生殖道感染发生率约4.8%，较安慰剂升高2.1倍，多数为轻中度，规范饮水、局部清洁可预防，严重感染罕见；正常血糖酮症酸中毒发生率约0.1%~0.3%，需要提高警惕，手术、剧烈运动、过度限制碳水摄入时建议暂停用药。SGLT2i使用的eGFR门槛近年持续下调，目前达格列净获批可用于eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，恩格列净用于eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，均无需调整剂量。3.DPP-4i我国获批的DPP-4i包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀等，这类药物通过抑制DPP-4酶活性升高内源性GLP-1水平，降糖效果平稳，单药治疗不增加低血糖风险，不影响体重，每日一次给药依从性好。心血管安全性方面，TECOS研究证实西格列汀不增加ASCVD患者MACE风险，EXAMINE研究证实阿格列汀不增加MACE风险，SAVOR-TIMI53研究显示沙格列汀可轻度增加心衰住院风险（相对风险1.27），因此合并心衰的患者优先避免使用沙格列汀。肾脏安全性方面，利格列汀主要经胆汁排泄，仅约5%经肾脏排泄，可用于全范围eGFR的T2DM患者，无需调整剂量，是重度肾功能不全患者优选OAD之一。4.磺脲类磺脲类是临床应用时间最长的胰岛素促泌剂，主要通过关闭胰岛β细胞膜ATP敏感钾通道促进胰岛素分泌，降糖效力强，可降低HbA1c1.0%~1.5%，目前仍是我国基层T2DM治疗的核心药物之一，具有良好的经济性与可及性。最新证据显示，新一代磺脲类药物格列美脲对磺脲受体选择性更高，低血糖发生率较格列本脲降低40%，对体重影响更小。磺脲类整体不增加心血管事件风险，但其存在继发性失效问题，每年发生率约5%~10%，使用过程中需要监测血糖，及时调整方案。禁忌证包括1型糖尿病、胰岛功能衰竭的T2DM、急性酮症酸中毒等。5.格列奈类格列奈类为餐时血糖调节剂，包括瑞格列奈、那格列奈，通过促进胰岛素第一时相分泌降低餐后血糖，起效快、半衰期短，低血糖发生风险低于磺脲类，适合以餐后血糖升高为主、进餐不规律的老年患者。瑞格列奈仅约8%经肾脏排泄，可用于不同分期CKD患者，无需调整剂量。降低HbA1c幅度约0.5%~1.0%，需要三餐前给药，部分患者依从性较差。6.α-糖苷酶抑制剂（α-GI）α-GI包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，通过抑制肠道α糖苷酶活性延缓碳水化合物吸收，主要降低餐后血糖，单药不增加低血糖风险，不影响体重，适合以碳水化合物为主要食物来源、餐后血糖升高明显的亚洲T2DM患者。MARCH研究显示，阿卡波糖降低HbA1c效果与二甲双胍相当，同时可轻度降低体重，改善肠道菌群。常见不良反应为腹胀、排气增多，小剂量起始可明显降低不良反应发生率，多数患者用药1~2周后可耐受。阿卡波糖对于eGFR<25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者禁用，伏格列波糖可用于全分期CKD患者，无需调整剂量。7.噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）改善胰岛素敏感性，降低空腹及餐后血糖，降低HbA1c幅度0.7%~1.0%，不增加低血糖风险。现有药物包括吡格列酮、罗格列酮，PROactive研究显示吡格列酮可降低大血管事件风险，降低胰岛素抵抗，同时可改善非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者肝脏脂肪含量。不良反应包括体重增加、水肿，增加绝经后女性骨质疏松骨折风险，合并心衰（NYHA分级Ⅱ级以上）、活动性肝病、严重骨质疏松患者禁用。新型PPARα/γ双激动剂西格列他钠已在我国获批上市，可改善胰岛素抵抗，降低血糖，同时对血脂异常有改善作用，水肿、体重增加不良反应较传统TZDs明显降低，适合合并胰岛素抵抗、血脂异常的T2DM患者。8.钠-葡萄糖协同转运蛋白1/2双抑制剂（SGLT1/2i）索格列净是我国首个获批的SGLT1/2i，除抑制SGLT2增加尿糖排泄外，还可抑制肠道SGLT1减少碳水化合物吸收，兼具空腹与餐后降糖作用，SCORED研究显示，索格列净可降低合并心血管风险的T2DM患者MACE风险19%，降低心衰住院风险32%，可用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，不良反应与SGLT2i类似，腹泻发生率略高于单靶点SGLT2i，多为轻中度。四、分层优化方案路径（一）初治T2DM患者初始口服方案优化根据患者基线HbA1c、合并症情况分层制定：1.基线HbA1c<7.5%，无严重合并症：首选二甲双胍单药治疗，起始剂量500mg每日一次，1~2周递增至最佳治疗剂量2000mg/日（普通剂型分2~3次服用，缓释剂型可每日一次顿服）。对于二甲双胍不耐受的患者，可选择SGLT2i或DPP-4i作为一线替代。对于以餐后血糖升高为主（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L）的患者，可选择α-GI或格列奈类作为初始治疗。2.基线HbA1c≥7.5%，无严重合并症：直接起始两种不同机制OAD联合治疗，优先推荐二甲双胍联合SGLT2i，尤其适合体重指数（BMI）≥24kg/m²、超重或肥胖的患者，该方案可降低HbA1c1.5%~2.0%，同时降低体重，改善心肾远期预后；对于BMI<24kg/m²、偏瘦的患者，优先推荐二甲双胍联合磺脲类，在保证降糖效力的同时具有良好经济性。3.基线HbA1c≥9.0%，合并明显高血糖症状（多饮、多尿、体重下降）：可短期（2~4周）起始胰岛素强化治疗，待高糖毒性解除、血糖达标后，评估胰岛功能，转换为OAD方案长期维持；对于拒绝胰岛素治疗的患者，可直接起始三种不同机制OAD联合治疗，密切监测血糖，1~2周调整剂量，血糖达标后维持治疗。4.合并ASCVD/ASCVD高风险、CKD、HF：无论基线HbA1c水平，优先在二甲双胍基础上联合SGLT2i；对于二甲双胍不耐受或eGFR不支持使用二甲双胍的患者，SGLT2i可作为一线基础用药；SGLT2i禁忌的患者，可选择有心血管获益证据的GLP-1RA，若仅使用OAD则优先选择DPP-4i（除外沙格列汀）或吡格列酮（无心衰时）。（二）单药治疗未达标患者优化方案二甲双胍单药治疗3个月HbA1c仍未达标者，加用第二种不同机制OAD，选择原则如下：1.合并ASCVD/HF/CKD：加用SGLT2i，若HbA1c仍未达标，再加用第三种OAD，优先选择DPP-4i或α-GI；2.无合并症，超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）：优先加用SGLT2i或DPP-4i，二者均不增加体重，低血糖风险低；不推荐加用磺脲类或TZDs，避免体重增加；3.无合并症，体重正常/偏瘦（BMI<24kg/m²）：优先加用磺脲类或格列奈类，可通过促进胰岛素分泌进一步降低血糖，适合胰岛β细胞仍有一定功能的患者；4.以餐后血糖升高为主（空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c未达标）：优先加用α-GI或格列奈类，精准控制餐后血糖。（三）二联口服药治疗未达标患者优化方案二联OAD治疗3个月HbA1c仍未达标者，加用第三种不同机制OAD起始三联治疗，优先选择机制互补、不良反应不叠加的组合，常见优化组合推荐：1.二甲双胍+SGLT2i+DPP-4i：该组合三种药物机制完全互补，低血糖风险极低，可降低体重，兼顾心肾保护，适合大多数未合并严重并发症的患者，尤其适合超重肥胖合并心肾风险的患者，HbA1c降幅可达1.0%~1.5%；2.二甲双胍+磺脲类+α-GI：该组合经济性好，降糖效力强，HbA1c降幅可达1.2%~1.8%，适合基层经济条件有限的患者，使用过程中需要监测低血糖，磺脲类剂量避免过大；3.二甲双胍+SGLT2i+α-GI：适合HbA1c轻度升高（7.0%~8.5%）、以餐后血糖升高为主的患者，不增加低血糖风险，兼顾餐后与空腹血糖，同时保护心肾；4.二甲双胍+SGLT2i+格列美脲：适合基线HbA1c较高（8.0%~9.0%）、体重正常的患者，兼顾降糖效力与心肾保护，格列美脲低血糖发生率低于传统磺脲类，安全性较好。不推荐三联OAD长期治疗血糖仍未达标者继续增加OAD种类，建议起始基础胰岛素联合OAD治疗，或转换为预混胰岛素治疗。（四）特殊人群口服降糖方案优化1.老年T2DM患者（年龄≥65岁）：优先选择低血糖风险低、依从性好、对心肾安全的方案：健康状况良好：可使用二甲双胍联合SGLT2i或DPP-4i，HbA1c控制目标<7.5%；健康状况中等：优先选择每日一次给药的方案，避免使用格列本脲等长效磺脲类，可使用二甲双胍（eGFR允许）联合利格列汀，无需调整剂量，安全性好，控制目标HbA1c7.5%~8.0%；健康状况较差：仅使用一种低风险OAD，优先选择DPP-4i或小剂量SGLT2i，避免低血糖，控制目标HbA1c8.0%~8.5%。老年患者使用SGLT2i需要注意血容量变化，避免体位性低血压，对于预期生存期小于5年的患者，不常规推荐SGLT2i，优先考虑安全性与生活质量。2.T2DM合并CKD：根据eGFR分层优化：eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：优先选择二甲双胍联合SGLT2i，SGLT2i可延缓CKD进展，降低终末期肾病风险，无需调整剂量；eGFR30~<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：二甲双胍减量，保留SGLT2i（达格列净eGFR≥25、恩格列净eGFR≥20即可使用），加用利格列汀，利格列汀不经肾脏排泄，无需调整剂量，三者联合安全有效；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：停用二甲双胍，可保留SGLT2i（根据说明书eGFR阈值），优先选择利格列汀、伏格列波糖，二者均无需调整剂量，若血糖仍不达标建议联合胰岛素治疗。3.T2DM合并ASCVD/HF：无论HbA1c是否达标，均优先调整方案加用SGLT2i，SGLT2i可降低心血管死亡与心衰住院风险，获益独立于基线血糖水平。对于射血分数降低心衰患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2i；合并射血分数保留心衰患者，最新证据显示SGLT2i也可降低心衰恶化风险，推荐常规使用；沙格列汀、罗格列酮增加心衰风险，避免使用；DPP-4i可选择西格列汀、利格列汀，不增加心衰风险。4.T2DM合并NAFLD：优先选择二甲双胍、SGLT2i、吡格列酮、西格列他钠，以上药物均可改善肝脏脂肪变性，降低转氨酶水平，其中吡格列酮改善肝组织学炎症纤维化证据最充分，西格列他钠兼具改善胰岛素抵抗与血脂的作用，适合合并血脂异常的患者；不推荐磺脲类作为首选，磺脲类可增加体重，加重胰岛素抵抗。5.T2DM合并肥胖（BMI≥28kg/m²）：优先选择可减轻体重的OAD组合，一线方案为二甲双胍联合SGLT2i，二者均可降低体重，平均可降低体重2~5kg，同时改善胰岛素抵抗，保护心肾；血糖未达标加用DPP-4i，DPP-4i对体重中性影响，不增加体重；避免大剂量使用磺脲类、TZDs，避免加重体重增加。五、安全性与特殊问题处理1.低血糖风险防控：低血糖是OAD治疗最常见的严重不良反应，老年、肾功能不全、进餐不规律、联用胰岛素促泌剂的患者风险最高。优化方案中优先选择低血糖风险低的药物组合：单药优先选择SGLT2i、DPP-4i、α-GI，不增加低血糖风险；联合治疗避免两种胰岛素促泌剂（磺脲类+格列奈类）联合。对于使用磺脲类的患者，建议选择低剂量起始，优先选择新一代磺脲类格列美脲，避免使用格列本脲，格列本脲半衰期长，低血糖持续时间长，风险高。发生低血糖后，需要及时调整方案，减少或停用胰岛素促泌剂，更换为低血糖风险低的OAD。2.胃肠道不良反应处理：二甲双胍、α-GI、SGLT1/2i常见胃肠道不良反应，建议小剂量起始，逐渐递增剂量，二甲双胍选择缓释剂型可降低胃肠道不良反应发生率30%左右；α-GI从小剂量（阿卡波糖50mg每日三次起始）逐渐加量，多数患者1~2周后可耐受；索格列净导致的腹泻多发生在用药前4周，多数可自行缓解，无需停药。3.药物相互作用管理：老年T2DM患者常合并多种疾病，同时使用多种药物，需要关注OAD与其他药