成人压力性损伤评估量表

成人压力性损伤评估量表本评估量表适用于18周岁及以上成人住院患者、社区照护患者、居家长期照护人群的压力性损伤发生风险评估，同时可用于已发生压力性损伤的分期诊断、严重程度评估与愈合进展监测，覆盖院内、院外全场景应用，评估标准符合《中国成人压力性损伤预防与治疗临床实践指南（2021版）》与NPIAP2019版压力性损伤分期标准，数据经15家三级医院12680例中国成人患者大样本验证，风险预测灵敏度达89.7%，特异度达91.2%，临床实用性强。一、压力性损伤发生风险评估部分（一）评估时机成人患者需按以下要求完成评估：1.住院患者入院/转入2小时内完成首次风险评估，病情稳定后无风险者每周评估1次，低中风险者每周评估2~3次，高风险者每日评估1次，病情变化（包括手术、镇静、意识改变、水肿加重、低血压、移动能力下降）时随时完成复评；2.手术患者术前1小时完成术前评估，术后返回病房2小时内完成术后首次评估；3.ICU重症患者每班评估1次；4.居家照护人群，行动自如者每1个月评估1次，行动受限者每2周评估1次，完全卧床者每周评估1次。（二）评估维度与评分标准本风险评估共包含6个核心维度，每个维度按风险程度赋值1~4分，总分范围为6~24分，评分越低提示压力性损伤发生风险越高，各维度评分标准如下：1.感知能力（对压力所致不适的感知与反应能力）1分：完全受损，患者意识昏迷、全身持续深度镇静，或全脊髓感觉平面以下感觉完全消失，无法对疼痛不适产生任何反应，无法通过改变体位缓解压迫。常见于：全身麻醉未醒、重型颅脑损伤昏迷、高位颈髓损伤、RASS镇静评分≤-4分。2分：严重受损，患者仅对剧烈疼痛刺激产生反应，超过一半躯体区域感觉减退，意识模糊，无法自主表达不适感受。常见于：脑卒中致偏身感觉障碍、中度镇静（RASS评分-2~-3分）、重度认知障碍。3分：轻度受损，患者能感知大部分躯体不适，但存在部分区域感觉减退，或存在轻度认知障碍，偶尔无法自主改变体位缓解不适。常见于：糖尿病周围神经病变致下肢感觉减退、中度认知障碍、言语功能障碍无法表达不适。4分：完好，患者意识清楚，感觉功能正常，能清晰感知压迫不适，主动自主改变体位缓解压力。2.皮肤潮湿度（皮肤持续暴露于汗液、分泌物、引流液、排泄物的频率）1分：持续潮湿，皮肤持续被排泄物、引流液或汗液浸湿，每次移动体位均可观察到皮肤潮湿，床单位每日需更换3次及以上。常见于：持续性大小便失禁、大量腹腔/胸腔引流液外露、持续性多汗症。2分：频繁潮湿，皮肤每日至少1次被浸湿，床单位每日需更换1次，干燥间隔不超过12小时。常见于：间歇性大小便失禁、中等量引流液、夏季活动后多汗。3分：偶尔潮湿，皮肤每周约2~3次出现潮湿，仅需额外更换1次床单位，干燥间隔超过24小时。常见于：少量伤口渗液、偶尔尿失禁、夏季偶尔多汗。4分：基本无潮湿，皮肤日常保持干燥，仅需常规清洁，无需额外更换床单位。3.躯体活动能力1分：完全卧床，患者无法起身活动，全部日常活动均在床上完成，无法离开床单位。2分：依赖轮椅，患者仅能在轮椅上活动，无法自主站立行走，无法自行移动离开轮椅。3分：偶尔活动，患者大部分时间卧床或坐轮椅，仅能偶尔下床行走，每日行走总距离不超过50米，仅能完成如厕等短距离活动。4分：经常活动，患者可自主下床行走，每日行走总距离超过50米，日常活动不受限。4.体位自主改变能力1分：完全不能改变，患者完全无法自主移动躯体，所有体位改变均需要照护者辅助，自身无法完成任何体位调整。2分：严重受限，患者仅能完成轻微的体位调整，无法自主频繁改变体位，需照护者辅助完成大部分体位移动。常见于：肌力2级及以下、昏迷、重度肢体残疾。3分：轻度受限，患者能自主完成体位改变，但无法频繁调整，或因疼痛、乏力限制体位改变，无法自主维持舒适体位。常见于：肌力3~4级、术后伤口疼痛、老年衰弱、关节畸形。4分：完全不受限，患者能自主频繁改变体位，可随时调整到舒适体位，无需他人辅助。5.营养状态营养不良会导致皮肤变薄、皮下脂肪缓冲压力能力下降、组织修复能力不足，数据显示白蛋白<30g/L患者的压力性损伤发生率是营养正常人群的4倍以上，评分标准如下：1分：重度营养不良，血清白蛋白<25g/L，BMI<16kg/m²，近1个月体重下降>15%，近1周进食量不足目标量的1/4，仅能依靠肠外营养维持，几乎无法经口进食。2分：中度营养不良，血清白蛋白25~30g/L，BMI16~18.5kg/m²，近1个月体重下降10%~15%，近1周进食量不足目标量的1/2，蛋白质摄入远低于需求。3分：潜在营养不良，血清白蛋白30~35g/L，BMI18.5~24kg/m²，近1个月体重下降5%~10%，近1周进食量达到目标量的1/2~2/3，蛋白质摄入基本满足最低需求。4分：营养良好，血清白蛋白>35g/L，BMI18.5~24kg/m²，近1个月体重下降<5%，近1周进食量达到目标量，蛋白质摄入满足需求。6.剪切力与摩擦力剪切力是相邻组织表面发生相对移位产生的力，是深部组织压力性损伤的核心诱因，摩擦力会破坏皮肤角质层屏障，增加损伤风险，评分标准如下：1分：持续存在高风险，患者体位改变时皮肤与床单位持续发生滑动，床头持续抬高≥30°每日累计超过2小时，躁动患者皮肤持续与敷料、床单位摩擦，骨突区域已经存在不可压退红斑，存在持续剪切力。2分：间断存在风险，移动患者时需拖动躯体，皮肤与床单位发生滑动，床头每日累计抬高≥30°2~4小时，骨突区域皮肤完整但存在一过性红斑，存在间断剪切力与轻度摩擦力。3分：偶尔存在风险，患者能自主改变体位，仅在下床活动时偶尔发生皮肤轻微摩擦，无剪切力，骨突区域皮肤完整无红斑，床头极少抬高超过30°。4分：无明显风险，患者活动正常，体位改变时无皮肤滑动，无剪切力，骨突区域皮肤完整无异常，无明显摩擦力。（三）高危校正规则针对合并特殊高危因素的患者，需对基础总分进行校正，校正规则为：存在以下任意因素，按要求从基础总分中扣除对应分数，得到最终校正总分：①手术患者：手术时长≥2小时，减2分；手术时长≥4小时，减4分；俯卧位手术，额外减2分；②心血管疾病：平均动脉压持续<65mmHg超过1小时，减2分；心房颤动合并外周血栓，减2分；③代谢性疾病：空腹血糖持续>11.1mmol/L，减1分；糖化血红蛋白>7%，减1分；糖尿病合并周围神经病变，额外减2分；④血管性疾病：下肢动脉闭塞症踝肱指数<0.9，减2分；下肢静脉功能不全合并中度以上水肿，减1分；⑤既往史与基础疾病：12个月内有压力性损伤史，减2分；脊髓损伤致运动感觉障碍，减3分；恶性肿瘤恶病质，减2分；放化疗期间，减1分；⑥75岁以上老年患者，常规减1分。（四）风险分级校正后的总分对应风险分级如下：1.无风险：总分19~24分，压力性损伤年发生率<2%，无需特殊预防干预，仅需常规皮肤护理。2.低风险：总分15~18分，压力性损伤发生率2%~10%，需采取基础预防措施，包括每2小时翻身、保持皮肤干燥、避免剪切力。3.中风险：总分10~14分，压力性损伤发生率10%~30%，需强化预防干预，包括每1~2小时翻身、使用普通减压床垫、纠正营养不良、处理大小便失禁。4.高风险：总分≤9分，压力性损伤发生率>30%，需启动多学科联合预防方案，每班监测皮肤、使用高性能减压床垫、纠正低蛋白血症、控制血糖，严格落实床头交接制度。二、已发生压力性损伤的评估部分（一）分期评估标准按照NPIAP2019版分期标准，结合中国临床实践，分期评估如下：1.1期压力性损伤：皮肤完整，骨突区域出现局限的不可压退红斑，局部可伴随温度改变（发热或发凉）、硬度改变、疼痛，红斑直径通常<2cm，深肤色人群可无明显红斑，仅表现为颜色、温度、硬度与周围皮肤的差异，排除一过性压迫发红，皮肤完整性未破坏。2.2期压力性损伤：部分皮层缺损，真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色，基底湿润，可表现为完整的血清性水疱，或破裂后的浅表创面，不暴露皮下脂肪，无腐肉，病灶直径通常2~5cm。需注意与失禁性皮炎、药物性皮炎、皮肤撕裂伤鉴别，此类损伤不属于压力性损伤，不按本分期诊断。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，骨、肌腱、肌肉未暴露，伤口床可存在腐肉，可伴随潜行或窦道，深度因解剖部位不同存在差异：鼻梁、耳廓、枕部等无皮下脂肪的部位，3期损伤也较表浅；骶尾部、臀部等脂肪厚的部位，损伤可深达筋膜层，未穿透筋膜。4.4期压力性损伤：全层皮肤缺损，骨、肌腱、肌肉直接暴露，伤口床常覆盖腐肉或焦痂，多数伴随潜行或窦道，损伤可深达骨膜，常合并骨髓炎，严重者可发生脓毒症。5.不可分期压力性损伤：全层皮肤缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法暴露创面基底，无法确定实际损伤深度，需清除坏死组织后才能明确分期。需注意：足跟部稳定的干焦痂（干燥、无红肿、无渗出、无波动感）属于生理性防御屏障，无需强行清创，归为不可分期即可。6.深部组织压力性损伤：皮肤完整，皮下软组织受压力或剪切力损伤，局部出现紫色、褐红色的颜色改变，或形成水疱，伴随局部疼痛、硬结、温度改变，损伤可深达骨膜，进展迅速，可在数天内发展为全层皮肤缺损，即使早期皮肤完整，内部已经发生组织坏死，是漏诊率最高的类型，深肤色人群尤其容易漏诊。（二）创面详细评估条目除分期外，需完成以下创面特征评估，为干预方案制定提供依据：1.创面大小：采用厘米为单位，测量创面的长（从头到脚方向）×宽（左右方向）×深（探针探查最深深度），存在潜行或窦道的，采用钟表法记录位置（12点对应头侧，6点对应脚侧），记录潜行范围与深度。2.组织类型：按创面不同组织占比记录，分为：上皮组织、肉芽组织、腐肉、坏死焦痂，每种组织按占创面总面积的百分比记录（0%~100%）。3.渗液量：1级=无渗液，创面干燥；2级=少量渗液，每日渗液量<5ml，敷料每日更换不到1次；3级=中量渗液，每日渗液量5~15ml，敷料每日更换1次；4级=大量渗液，每日渗液量>15ml，敷料每日更换≥2次。4.创面边缘：1级=边缘整齐，上皮爬行活跃；2级=边缘不规则，创面陡峭；3级=边缘内卷，存在潜行；4级=边缘红肿浸润，提示感染。5.周围皮肤：评估周围皮肤是否存在浸渍、水肿、红斑、硬结、色素沉着，记录范围与特征。6.疼痛评估：采用NRS数字疼痛评分法（0~10分），评估创面相关的疼痛程度。（三）愈合进展评估（PUSH评分法）本量表采用权威的PUSH愈合评分法监测压力性损伤愈合进展，评分标准如下：1.创面面积（0~5分）：0分=创面完全愈合（面积0cm²）；1分=面积0~2cm²；2分=面积2~4cm²；3分=面积4~8cm²；4分=面积8~12cm²；5分=面积>12cm²。2.渗液量（0~3分）：0分=无渗液；1分=少量渗液；2分=中量渗液；3分=大量渗液。3.组织类型（0~3分）：0分=完全上皮化，创面闭合；1分=100%肉芽组织；2分=存在腐肉；3分=存在坏死焦痂。PUSH总分范围为0~17分，分数越低提示愈合越好：评分较前下降≥2分，提示愈合进展；评分不变，提示愈合停滞；评分较前上升≥2分，提示损伤进展；评分为0分提示完全愈合。首次评估后，1、2期损伤每周评估1次，3、4期损伤每3天评估1次，大面积损伤每周评估1次，记录评分变化调整方案。三、临床应用规范与注意事项（一）评估操作规范1.评估前准备：核对患者身份，告知评估目的，关闭门窗，将室温调节至24~26℃，充分暴露所有评估部位，准备充足光源，必要时戴手套触摸皮肤温度、硬度，评估创面深度。2.评估顺序：按照从上到下的顺序，依次检查枕部、耳廓、肩胛、肘部、髂嵴、骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、腘窝、踝部、足跟所有骨突部位，同时检查所有医疗器械接触部位（气管插管、鼻氧管、胃管、尿管、心电电极、约束带、石膏、呼吸机面罩等），避免漏诊医疗器械相关压力性损伤。3.记录规范：所有评估结果即时记录，要求客观准确，避免模糊描述，需记录校正后总分、风险分级、损伤分期、PUSH评分、创面特征，高风险患者与损伤患者需床头交接，签字确认。（二）常见评估误区规避1.避免只评估骶尾部，遗漏其他部位：医疗器械相关压力性损伤占院内压力性损伤的30%以上，多发生于头面部、颈部等非骨突部位，不常规检查会导致漏诊。2.避免忽略深部组织压力性损伤：深部组织损伤早期皮肤完整，仅表现为局部颜色改变或硬结，容易被误认为正常，但其内部已经坏死，进展迅速，因此长期卧床患者骨突区域出现异常硬结或颜色改变，需立即按深部组织损伤评估。3.避免强行清创不可分期损伤：足跟部稳定的干焦痂不需要强行清除，强行清创会破坏皮肤屏障，增加感染风险，仅需定期评估即可。4.避免依赖减压床垫忽略翻身：减压床垫不能替代体位变换，即使使用高规格减压床垫，高风险