2025年医保协议试题及答案

2025年医保协议试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的医疗机构，至少需要执业满（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B2.医保医师实行（）管理，医保医师资格实行备案制。A.注册制B.备案制C.审批制D.认证制答案：B3.参保人员在定点医药机构发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由（）与定点医药机构直接结算。A.参保单位B.参保个人C.经办机构D.商业银行答案：C4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.国家组织药品集中带量采购中，医疗机构与中选生产企业及其指定的配送企业签订的购销合同，采购周期原则上为（）。A.半年B.1年C.2年D.3年答案：B6.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，执行（）的支付范围及有关规定，执行（）的起付标准、支付比例和最高支付限额。A.就医地，就医地B.就医地，参保地C.参保地，就医地D.参保地，参保地答案：B7.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品C.新上市且临床价值高的药品D.价格昂贵的专利药品答案：A8.定点零售药店的药师在销售处方药时，必须（）。A.凭定点医疗机构医师开具的电子处方销售B.凭定点医疗机构医师开具的纸质处方销售C.凭定点医疗机构医师开具的处方（含电子处方）销售D.根据患者描述直接销售答案：C9.医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议时，应当体现（）的原则。A.激励与约束并重B.以收定支、收支平衡C.总额控制、结余留用D.保障基本、公平效率答案：A10.职工基本医疗保险参保人个人账户的资金来源不包括（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入的部分C.个人账户资金的利息收入D.财政专项补助资金答案：D11.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到（）。A.因病施治、合理诊疗B.优先使用医保目录内药品和项目C.提供不必要的医疗服务以增加收入D.分解住院、挂床住院答案：A12.根据医保服务协议，定点医疗机构发生（）情形，经办机构可暂停其医保服务或终止协议。A.未按要求及时上传医保费用信息B.因医院升级改造暂停部分科室服务C.发生重大火灾等不可抗力事件D.医保管理混乱，发生重大欺诈骗保案件答案：D13.国家医疗保障信息平台的基础信息标准编码体系中，唯一标识定点医药机构的是（）。A.统一社会信用代码B.医疗机构执业许可证号C.医保定点机构编码D.组织机构代码答案：C14.对于纳入门诊特殊病种管理的疾病，其门诊治疗费用（）。A.全部由个人账户支付B.按住院费用报销政策执行C.按普通门诊政策报销D.由财政全额补助答案：B15.经办机构对定点医疗机构进行年度考核，考核结果与（）挂钩。A.医保基金总额预算指标B.医院等级评审C.医务人员职称评定D.药品加成比例答案：A16.参保人员在非定点医疗机构发生的急诊、抢救医疗费用，（）。A.医保基金一律不予支付B.经经办机构核准后，可按相关规定支付C.只能由个人账户支付D.由医疗机构自行承担答案：B17.医保医师在诊疗过程中，应遵循的诊疗规范不包括（）。A.药品说明书B.临床诊疗指南C.临床路径D.患者个人意愿（超出合理范围）答案：D18.医保服务协议中，通常约定的医疗费用结算方式不包括（）。A.按项目付费B.按病种付费（DIP/DRG）C.按人头付费D.按医务人员职称付费答案：D19.定点零售药店为参保人员提供药品配送服务时，配送费用（）。A.由医保基金另行支付B.由药店承担，不得另行收取C.可向参保人员单独收取D.由药品生产企业承担答案：B20.医保部门对定点医药机构开展日常监督检查的主要方式不包括（）。A.智能监控系统筛查B.现场检查C.聘请第三方机构审计D.直接吊销执业许可证答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.申请成为定点医疗机构，应当同时具备以下哪些基本条件？（）A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师C.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员D.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度E.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接答案：A,C,D,E2.下列哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为？（）A.分解住院、挂床住院B.重复收费、超标准收费、分解项目收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.为参保人员提供其病情需要的非医保目录药品答案：A,B,C,D3.医保服务协议的基本内容包括（）。A.双方的权利、义务和责任B.医疗服务的范围、质量和安全管理C.医保基金预算、结算和支付方式D.药品、医用耗材的采购和使用管理E.协议解除和中止的情形及处理方式答案：A,B,C,D,E4.关于国家医保药品目录谈判药品的“双通道”管理机制，以下说法正确的有（）。A.“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求B.纳入“双通道”管理的药品，在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的支付政策C.定点零售药店应当配备专职人员负责谈判药品的用药指导、医保结算等服务D.“双通道”药店销售谈判药品可以不凭处方E.目的是提升药品可及性，方便患者用药答案：A,B,C,E5.基本医疗保险基金不予支付的范围包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检（国家另有规定的除外）答案：A,B,C,D,E6.定点医疗机构在医保费用结算清单和病案首页填写中，应确保（）。A.诊断和手术操作编码准确B.主要诊断选择规范C.费用分类清晰、准确D.与实际情况一致，无虚构、篡改E.为方便结算，可将低标准诊断调整为高标准诊断答案：A,B,C,D7.经办机构对定点医疗机构进行费用审核时，重点审核的内容包括（）。A.诊疗行为的合规性B.费用项目的准确性C.医保目录执行的规范性D.患者身份的合法性E.医院科研经费的使用情况答案：A,B,C,D8.医保医师在诊疗活动中，应遵守的医保管理规定有（）。A.核验参保人员医保凭证，做到人证相符B.坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费C.优先选择医保目录内的药品、诊疗项目D.根据患者经济状况，尽量使用自费项目以增加医院收入E.规范书写医疗文书，确保诊疗记录真实、准确、完整答案：A,B,C,E9.关于异地就医直接结算，以下描述正确的有（）。A.参保人员跨省异地就医前，需通过国家医保服务平台APP等渠道办理异地就医备案手续B.备案成功的参保人员，在备案地开通异地就医直接结算的定点医药机构就医购药，可持社保卡或医保电子凭证直接结算C.住院费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策”D.普通门诊和药店购药费用直接结算也需执行“就医地目录、参保地政策”E.因急诊抢救来不及备案的，视同已备案答案：A,B,C,E10.医保总额预算管理下，对定点医疗机构的激励约束机制通常包括（）。A.结余留用，合理超支分担B.绩效考核与预算分配挂钩C.推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式D.对不合理医疗费用增长进行问责E.实行预算额度固定，不得调整答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循“以收定支、______、略有结余”的原则。答案：收支平衡2.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由______负责。答案：专门机构或者人员3.参保人员应当持本人______就医、购药，并主动出示接受查验。答案：医疗保障凭证4.医保医师的______行为将记入其信用档案。答案：违规5.国家建立医疗保障待遇清单制度，明确基本医疗保险的______、支付政策、基金管理等标准。答案：保障范围6.经办机构与定点医疗机构协商签订服务协议，应平等沟通、协商一致，协议期限一般为______年。答案：17.定点医疗机构开展“互联网+”医疗服务，为参保人员提供的常见病、慢性病线上复诊服务，经______后，发生的诊察费和药品费可比照线下政策支付。答案：医保部门批准/备案8.医保支付方式改革的目标是建立管用高效的医保支付机制，其中，对住院医疗服务主要推行______付费。答案：按病种（或DRG/DIP）9.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取查阅、记录、______、询问、抽查等方式。答案：复制10.定点零售药店为参保人员提供处方外配服务，处方必须由______开具。答案：定点医疗机构执业医师11.医保智能监控系统通过对海量医疗费用数据进行______，发现疑似违规行为。答案：分析挖掘/筛查分析12.参保人员对医疗费用结算有异议的，可以向______或______咨询、投诉。答案：经办机构，定点医药机构（顺序可互换）13.国家医疗保障局制定的《基本医疗保险药品目录》实行______管理，各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。答案：统一四、简答题（每题5分，共25分）1.简述定点医疗机构在医保药品采购和使用中应遵守的主要规定。答案：定点医疗机构应优先配备和使用国家医保目录内药品；应通过省级药品集中采购平台采购药品，不得违规线下采购；应规范执行药品集中带量采购政策，确保完成约定采购量；应按照诊疗规范及药品说明书等合理使用药品，保障用药安全；应建立药品进销存台账，确保账实相符、流向清晰；不得诱导或强迫患者使用自费药品。2.医保服务协议中约定的“中止协议”和“解除协议”有何区别？答案：中止协议是协议存续期间，因定点医药机构存在违规问题或配合调查等需要，经办机构暂时停止其医保服务资格，待问题处理完毕、整改合格后可恢复协议履行。解除协议则是协议关系彻底终止，通常适用于发生重大违法违规、严重违反服务协议且拒不整改、或已不具备提供服务条件等情形。解除协议后，该医药机构不再具有定点资格，需重新申请。3.什么是DRG/DIP支付方式？其核心目标是什么？答案：DRG（疾病诊断相关分组）付费和DIP（按病种分值）付费都是按病种付费的具体形式。DRG是将临床过程相近、资源消耗相似的病例分入同一组，以组为单位确定医保支付标准。DIP是利用大数据将疾病诊断与治疗方式进行组合分组，以各病种组合的资源消耗程度赋予分值，根据总分值和点值进行支付。其核心目标是通过打包付费，建立医疗机构内部成本控制和精细化管理机制，激励医院主动规范诊疗行为、控制成本、提高服务效率，从而遏制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效能。4.简述参保人员在享受医保待遇过程中应履行的主要义务。答案：参保人员应按规定参加基本医疗保险并足额缴纳保费；应持本人真实有效的医疗保障凭证就医购药，不得将凭证出借给他人使用；应如实告知病情，配合定点医药机构的诊疗活动，不得强行索要超出病情需要的医药服务；应遵守医保管理规定，不得参与欺诈骗保活动；应对本人发生的医药费用明细进行核对确认；应按规定办理异地就医、转诊转院等备案手续。5.医疗保障经办机构对定点零售药店的日常监管重点包括哪些方面？答案：重点监管内容包括：是否核验参保人员医保凭证，做到人证相符；处方药是否严格凭定点医疗机构外配处方销售，并留存处方备查；药品“进、销、存”台账是否真实、完整、一致；是否串换药品，将非医保药品或物品串换为医保药品结算；是否虚记费用、空刷盗刷医保凭证；是否为非定点医药机构代刷医保费用；是否按要求及时、准确上传医保结算数据；店内是否摆放、销售医保支付范围外的日用品、食品等。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：某市医保局通过智能监控系统发现，A定点医院骨科在短时间内为多名参保患者进行了“单侧膝关节置换术”，且手术使用的均为某高价进口人工关节。经现场核查和病历调阅发现：部分患者病情仅为轻度骨关节炎，不符合临床手术指征；部分手术记录与耗材使用记录不符，存在将低价国产关节记录为高价进口关节的情况；部分患者病历中存在检查报告单雷同、病程记录简单复制等问题。该医院骨科主任承认，为完成科室收入指标，存在放宽手术指征、串换高值耗材的行为。问题：（1）请指出A医院骨科存在哪些具体违规行为？（2）针对这些违规行为，医疗保障行政部门和经办机构可依据相关法规协议，分别采取哪些处理措施？答案：（1）具体违规行为包括：①违反诊疗规范，对不符合手术指征的患者实施手术（过度医疗）；②串换医用耗材，将实际使用的低价国产人工关节记录并结算为高价进口人工关节，骗取医保基金支出；③病历书写与管理不规范，存在伪造、篡改医疗文书的嫌疑。（2）处理措施：医疗保障行政部门应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令该医院退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令该院暂停涉及骗保的骨科相关医疗费用结算；对该院骨科主任等直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分，并可暂停其涉及医保基金使用的医药服务执业资格。经办机构应依据医保服务协议，追回违规结算的医保费用，并可根据协议约定处以违约金；将该院骨科或该院列为重点监控对象，加强监督检查；将相关医师的违规行为记入医保信用档案；情节严重的，可中止或解除与该院签订的医保服务协议。2.案例：参保人老李，退休后随子女长期在B省居住，并在B省办理了异地就医长期居住备案。某日，老李因急性阑尾炎在B省某定点医院住院手术，总费用15000元。该医院已接入国家异地就医结算平台。已知：老李参保地（A省）职工医保住院待遇为：起付线800元，政策范围内报销比例85%，年度最高支付限额30万元。B省医保目录规定，阑尾炎手术相关甲类项目费用为12000元，乙类项目费用2000元（