儿童胆源性疼痛综合征罗马Ⅴ诊断标准解读与诊疗总结2026

儿童胆源性疼痛综合征罗马Ⅴ诊断标准解读与诊疗总结2026罗马Ⅴ更新了肠-脑互动异常相关儿科疾病的分类及诊断标准，新增多种疾病类别，其中首次纳入胆源性疼痛综合征（biliarypainsyndrome，BPS）［1］。其特征是在没有胆结石或其他结构性原因的情况下出现由胆道功能异常所致以疼痛为主的症状。儿童未纳入此诊断以前，多描述为胆道运动障碍（biliarydyskinesia，BD），或胆囊功能障碍、胆囊运动障碍和非结石性胆囊疾病等。胆道运动减退和胆道运动亢进都属于胆囊运动障碍的范围，尽管其机制不同，但通常会导致相似的临床表现。1流行病学既往临床普遍认为胆道相关疼痛多见于成人，儿童发病率极低。但十余年来，全球多项回顾性研究显示，儿童胆源性疼痛病例持续增多。2002—2011年全美共有66380例儿童胆囊切除术，其中10.8%（6674/66380）胆囊切除术适应证是BD，儿童BD胆囊切除占胆囊切除比率从2002年的6.6%增加到2011年的10.6%，十年间增长4.6%，患者以青春期白人女性为主，肥胖患儿占比接近半数［2］。Santucci等［3］进行儿童BD系统评价，纳入了2016年5月之前的31项研究，其中美国27篇、土耳其2篇、波多黎各和澳大利亚各1篇，共1833例，患儿年龄3~22岁，平均年龄13岁，女性占比74%，有5项研究记录种族数据，其中白人占89%。12项研究记录体质量指数（bodymassindex，BMI）数据，48%患儿合并肥胖。1251例有症状患儿，右上腹疼痛40%、上腹部疼痛17%、全腹弥漫痛14%、未明确部位13%、脐周痛5%、下腹痛2%，疼痛发作模式为61%每日发作、16%持续性疼痛、11%每周发作，仅少数患儿符合成人典型胆绞痛标准，43%患儿因疼痛夜间惊醒，餐后不适发生率60%。伴随症状：恶心34%、呕吐23%，恶心合并呕吐18%。接受手术前平均病程11个月，跨度3d至10年。手术方式分别为78%腹腔镜胆囊切除、3%开腹手术、19%未记录术式；术后随访2周至6个月，症状缓解率54%~100%，随访6个月至11年，完全无症状缓解率仅66%。少量对比研究显示，非手术观察或药物保守治疗人群，2年随访约55%患儿疼痛完全缓解，手术组短期缓解更快，但长期完全缓解率（52%）与保守组（86%）无优势；保守组常用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。Cairo等［4］2010—2015年进行多中心研究，参与医疗机构16家，年龄<19岁、确诊BD并接受胆囊切除术患儿共678例，女性526例（78.2%），手术中位年龄15岁。患儿BMI中位数24.0kg/m2，四分位数间距20.1~29.2kg/m2，全组数值区间9.4~54.7kg/m2，超重、肥胖患儿占比较高。白人584例（86.3%），躯体合并症43.1%，精神心理共病17.1%。三大主要症状分别为右上腹疼痛76.7%、餐后腹痛71.4%、间歇性恶心67.8%。35.1%的患儿术前长期使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，使用阿片类镇痛药物11.1%，止吐药13.6%、缓泻剂10.5%、非阿片止痛9.3%。中位随访仅21d，48.5%患儿术后仍有腹痛。病理生理学和心理特征：BD的病理生理学仍不完全清楚，目前认为涉及运动障碍和炎症。与BD发展相关的病理生理学因素可能涉及管腔内的胆汁、胆囊上皮，胆囊壁肌肉组织。每种因素可以出现紊乱，相互作用，导致胆囊炎症和动力障碍，其可能彼此加剧，导致恶性循环。例如，胆囊运动障碍导致管腔内胆汁淤积，这可导致微生态失调、胆囊扩张和胆囊壁肌肉层的缺血性灌注不足，所有这些都可能促使屏障功能改变并使上皮炎症持续存在［5］。BD患者的胆囊标本显示65%的病例患有慢性胆囊炎，表明存在潜在的炎症过程［6］。此外，还观察到运动障碍胆囊中肥大细胞的激活增加，可能导致炎症状态［7］。胆囊反应低下和过度活跃都与BD有关，进一步强调了其病理生理学的异质性。可能影响胆囊收缩的独立机制包括前列腺素E2和TakedaG蛋白偶联受体5。Karplus等［8］研究表明，BD可能表现出异常的胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）受体表达，这可能与饮食变化有关，然而，需要进一步研究来更好地理解这种关系及其临床意义。目前还没有关于可能影响BD发展或加重进程的心理社会因素的研究。需要在这一领域进行研究，以制定相应的预防和治疗策略。3罗马Ⅴ儿童BPS诊断标准诊断前至少满足下述标准2个月，必须包含以下所有条件：（1）右上腹疼痛，可伴或不伴上腹部疼痛，平均每月至少4d发作，并具有以下全部特征：a.急性起病，持续至少30min，可达数小时；b.呈发作性，发作间隔不等；c.严重到需急诊就医。（2）症状不符合肠易激综合征、功能性消化不良或腹型偏头痛的诊断标准。（3）无胆结石或其他胆囊或胆道结构性病变。（4）经适当评估后，症状不能用其他疾病解释。支持性标准：（1）发作期间或发作后数日内肝酶、结合胆红素及胰酶正常；（2）恶心和呕吐；（3）疼痛向背部和（或）右肩胛放射；（4）疼痛发生在餐后；（5）疼痛可将患者从睡眠中唤醒。4诊断标准的解读罗马Ⅴ对儿童BPS制定了强制性诊断标准和支持性依据，要求所有强制性条目必须同时满足，病程不少于2个月方可确诊，强调以右上腹疼痛为核心症状，腹痛呈急性发作性，持续至少30min，严重到需要就医，同时明确排除标准，以排除胆石症和结构异常为基础，症状不符合其他功能性腹痛的诊断标准。支持性标准包括发作期间或发作后数日内肝酶、结合胆红素及胰酶正常，进一步与胆道Oddi括约肌功能障碍和胰腺Oddi括约肌功能障碍鉴别，前者发作时有肝酶升高和胆道扩张，后者发作时有胰酶升高；胆道疼痛可以伴有恶心和呕吐；也可以向背部和（或）右肩胛放射；进餐可以诱发；强调腹痛严重到可以从睡眠中痛醒。罗马Ⅴ明确提出胆囊排空分数（gallbladderejectionfraction，GBEF）检查不推荐作为儿童BPS的诊断依据。这一结论是基于大量临床循证证据，也是对过去数十年临床诊断误区的纠正。5纳入儿童罗马标准的必要性功能性胆囊和Oddi括约肌疾病在儿科具有争议性，此前仅在罗马标准成人分类中被纳入［9-10］，儿科相关文献匮乏，多为回顾性研究且缺乏统一的诊断标准［11］，近20多年报道了胆囊切除术的增加，但远期疗效与保守治疗相当［12］。这些差距导致了罗马Ⅴ首个针对胆源性腹痛的儿科标准的制定。由于数据有限，诊断标准是根据成人标准制定。与成人标准不同的是，强调疼痛位于右上腹，可伴或不伴剑突下疼痛，这不同于功能性消化不良的疼痛部位。罗马Ⅴ标准将儿童胆源性疼痛综合征归入儿童胆道肠-脑互动异常范畴。这一修订具有重要临床价值：一是统一了儿童功能性胆道疾病诊断标准，实现全球诊断同质化；二是明确区分胆源性疼痛与功能性消化不良、腹型偏头痛、肠易激综合征等儿童常见以腹痛表现为主的疾病；三是强调该疾病的发病机制为肠-脑互动异常，引导临床从单纯“器官病变”转向“生物-心理-社会”综合诊疗模式；四是有利于规范检查项目和严控手术指征，遏制儿童胆囊切除术过度。6临床评估6.1临床表现病史应涵盖疼痛的位置、严重程度、频率，考虑胆源性疼痛时，强调右上腹痛是核心症状，可以有或没有上腹痛，可以伴随恶心、呕吐、腹胀、早饱、上腹不适，以及与饮食和排便习惯的关系，有利于区分胆源性疼痛综合征与其他腹痛疾病。6.2辅助检查6.2.1血生化血液检查应评估肝功能、淀粉酶、脂肪酶、血常规、C反应蛋白、电解质等。6.2.2影像学检查超声检查排除胆囊胆道结石及结构异常，必要时行磁共振胆胰管成像。当疼痛放射至剑突下时，可根据医生的判断进行上消化道内镜检查排除胃十二指肠疾病。6.2.3GBEF罗马Ⅴ不推荐使用GBEF进行诊断。GBEF是通过CCK刺激肝胆显像或脂餐试验计算胆囊排空比例，成人常以<35%作为功能异常临界值，既往临床将其作为儿童BD的核心诊断指标，但多项大样本系统回顾及多中心研究证实，该检查在儿童群体可靠性差，不能作为诊断、预后及手术评估依据，具体证据如下：（1）诊断标准无统一规范，全球各医疗机构对儿童GBEF异常临界值定义不一致，现有研究中临界值涵盖<11%、<15%、<35%、<40%、<50%等多个标准，部分研究将高收缩状态（>70%）也判定为异常，无统一参考阈值［4］。（2）CCK给药方式（静脉推注或持续输注）、显像时间点（30min、60min）、试剂规格缺乏统一方案，不同机构检测结果差异大，同一患儿多次复查可出现“异常转正常”的情况，重复性差。（3）结果与临床症状无相关性，多中心回顾性研究指出［4］，44.8%胆囊切除患儿GBEF<15%，但仍有大量GBEF处于正常范围的患儿被误诊为BD并接受手术。此外，功能性消化不良、肠易激综合征、便秘、过敏、肥胖等多种儿童常见疾病均可导致胆囊排空延迟。（4）无法预测手术预后，关于GBEF与胆囊切除术疗效的相关性，现有研究结论矛盾。部分单中心研究认为GBEF<15%患儿术后症状缓解率更高，但更多大样本回顾性研究证实，GBEF数值与术后症状改善无明显关联，无法通过术前GBEF预判手术效果。（5）受药物、基础疾病干扰明显，质子泵抑制剂、钙通道阻滞剂、阿片类药物等均可减慢胆囊排空，造成GBEF假性降低；儿童合并糖尿病、乳糜泻、胃食管反流等疾病时，也会影响胆囊收缩功能，干扰检测结果解读。6.3鉴别诊断6.3.1功能性消化不良疼痛多位于中上腹，以餐后饱胀、嗳气、反酸为主要表现，疼痛极少放射至肩胛区。6.3.2腹型偏头痛阵发性发作的，剧烈的，急性脐周、中线或弥漫性腹痛，持续1h或以上。发作间隔至少1周，发作间期完全正常，患者具有刻板的发作模式和症状，常合并头痛、畏光、面色苍白等，与饮食无明显关联，多见于学龄期儿童。6.3.3肠易激综合征腹痛是主要症状。腹痛多与排便密切相关，即排便后腹痛加重或缓解，或伴随大便频率或性状的改变，疼痛部位不固定，不符合右上腹局限性疼痛特点。7治疗7.1手术治疗在过去的20年里，BD已经成为儿童胆囊切除术的第一大适应证。大多数文献集中于手术治疗后结果的研究，然而，由于诊断不明确、GBEF不可靠以及手术成功率（34%~100%）存在广泛异质性，手术的合理性受到质疑，根据现有数据［13］，使用胆囊切除术治疗儿童胆道运动减退和胆道运动亢进的依据不足。需要进行大规模前瞻性研究，无论是随机试验还是大型前瞻性队列研究，以解决这一有争议的诊断与治疗问题。而非手术治疗（如解痉药、熊去氧胆酸和神经调节剂）的应用则未得到充分强调。此外，BD可能自发缓解，保守治疗在长期随访中往往显示出与胆囊切除术相当甚至更好的结果。因此，胆囊切除术应仅在其他非手术治疗方法经过适当尝试且未能改善症状时考虑。即便如此，手术应用仍需谨慎评估，患者及其家属应被告知手术可能无法缓解症状、可能加重症状或导致并发症的可能性。但该病胆囊切除术在美国持续升高，近5年手术量增长7倍，其他国家无明显上升趋势［2］。7.2非手术治疗①膳食及生活方式的调整，包括低脂饮食、少食多餐、适当运动及保证充足睡眠等。②儿童研究中使用的药物主要是对症治疗，包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、甲氧氯普胺、西沙必利和麻醉止痛药等［12］。③熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸：见于成人的研究，Kim等［14］比较熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸+熊去氧胆酸复合制剂对胆道功能障碍患者腹痛症状缓解的作用，2008—2018年韩国6家三甲医院57例患者，使用熊去氧胆酸38例，腹痛改善率100%，使用鹅去氧胆酸+熊去氧胆酸复合制剂19例，腹痛改善率89.47%，全部患者平均服药时长（15.6±20.1）个月，仅2例出现轻度腹泻、便秘，无需停药，无严重并发症。推测药物的作用机制