2026年病历书写考试题及答案

2026年病历书写考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范（2025年修订版）》，急诊留观记录中，首次记录应在患者到达留观室后多长时间内完成？A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时2.住院患者入院记录中，“现病史”需详细记录发病以来诊治经过，其中“外院诊疗情况”应重点注明的内容不包括：A.外院具体名称B.主要检查结果（需注明检查时间）C.治疗方案及患者反应D.外院经治医师姓名3.关于电子病历修改，下列哪项符合《电子病历应用管理规范》要求？A.实习医师可直接修改上级医师已签名的电子病历B.修改时需保留原内容并标注修改时间、修改人C.已归档的电子病历可通过系统管理员随意调阅修改D.夜间值班医师因抢救患者未及时记录，可于72小时内补记并修改4.死亡病例讨论记录中，“讨论结论”部分必须包含的内容是：A.参加讨论人员名单B.死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）C.家属对诊疗的意见D.经治医师的个人反思5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须满足的条件是：A.第一助手具有主治医师以上职称B.术者审核签名并注明“审阅”字样C.术后24小时内完成书写D.记录内容与麻醉记录完全一致6.门诊病历中，“初步诊断”书写要求错误的是：A.按疾病重要性排序，主病在前B.已明确诊断的疾病写全称，未明确者写“待查”并注明可能性C.可以使用“上感”“胃肠炎”等缩写D.需与本次就诊主要症状相关7.新生儿病历中，“出生史”必须记录的内容不包括：A.胎次、产次B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.出生时Apgar评分（1分钟、5分钟）D.孕期母亲营养状况8.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记？A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时9.关于病历签名规范，下列哪项正确？A.进修医师独立经管患者时，病历需由带教医师审签B.实习医师可单独签署有创操作知情同意书C.电子病历中“手写签名”可使用电子签名代替，但需符合《电子签名法》D.上级医师查房记录只需记录医师签名，无需注明职称10.中医病历中，“四诊摘要”需重点归纳的内容是：A.患者社会关系B.舌象、脉象、神色、形态等中医特征C.近期饮食偏好D.既往手术史二、填空题（每空1分，共20分）1.入院记录应在患者入院后____小时内完成；24小时内入出院记录应在患者出院后____小时内完成。2.病程记录中，病危患者需____记录一次，病重患者至少____记录一次，病情稳定患者至少____记录一次。3.手术安全核查记录应在____、____、____三个时间点由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核查并签名。4.输血治疗知情同意书中需明确告知患者或家属的内容包括：____、____、____（至少3项）。5.中医病历中，“辨证分析”应包括____、____、____（至少3项）。6.电子病历系统应具备____功能，以确保病历内容的原始性、完整性和可追溯性；归档后的电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于____年。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述现病史的书写要点（需包含6项以上核心内容）。2.首次病程记录的“拟诊讨论”部分应包含哪些内容？3.简述死亡记录与死亡病例讨论记录的主要区别。4.列举5项门（急）诊病历中必须记录的关键信息（需具体）。5.电子病历与纸质病历在书写规范上的主要差异有哪些？四、病例分析题（共20分）患者，女，58岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2026年3月15日10:00由急诊收入心内科。急诊查心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。既往有“高血压”病史5年，未规律服药；否认糖尿病史。入院查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死；2.高血压病2级（很高危）。入院后予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量口服，低分子肝素抗凝，急诊行PCI术，于前降支植入支架1枚，手术顺利，术后安返病房。请根据以上信息，指出以下模拟入院记录中存在的5处以上错误，并说明正确书写规范。模拟入院记录（片段）：主诉：反复胸闷3年，加重2小时。现病史：患者3年前无诱因出现胸闷，偶发，每次持续约5分钟，休息后缓解，未诊治。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴胸痛，未处理。急诊查心电图异常，肌钙蛋白高，收入院。既往史：有高血压，未治疗。个人史：生于本地，否认烟酒史。体格检查：生命体征正常，心肺腹无异常。辅助检查：心电图、肌钙蛋白结果。初步诊断：冠心病心梗；高血压。记录医师：王XX（实习医师）参考答案一、单项选择题1.A2.D3.B4.B5.B6.C7.D8.C9.C10.B二、填空题1.24；242.每日；每2日；每3日3.麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前4.输血目的；可能发生的输血反应；经血传播疾病的风险（或其他符合规范的内容）5.病因病机分析；证型判断；辨证依据（或其他符合中医病历规范的内容）6.修改痕迹保留；30三、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；③病情发展与演变（症状的变化、新症状的出现）；④诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑤与鉴别诊断相关的阴性症状；⑥发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑦与现病直接相关的既往史（如糖尿病患者的血糖控制情况）。2.拟诊讨论内容：①对病例特点进行总结（症状、体征、辅助检查）；②提出初步诊断及诊断依据；③针对可能的鉴别诊断，分析支持点与不支持点；④需进一步完善的检查项目及理由；⑤病情评估（如危险分层、预后判断）。3.主要区别：①记录时间：死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成（特殊病例及时讨论）。②内容重点：死亡记录侧重记录诊疗经过、死亡时间、死亡原因；讨论记录侧重分析诊疗过程中的经验教训、死亡原因（包括是否存在医疗缺陷）、改进措施。③参与人员：死亡记录由经治医师书写；讨论记录需全体医护人员参与并记录发言要点。4.门（急）诊病历关键信息：①就诊时间（精确到分钟）；②主诉（症状+持续时间）；③现病史（本次发病的详细情况）；④阳性体征及必要的阴性体征（如心肺查体）；⑤辅助检查结果（需注明检查时间、医院）；⑥诊断（明确或待查）；⑦处理措施（药物名称、剂量、用法；进一步检查或转诊建议）；⑧医师签名（需能识别身份）。5.主要差异：①修改规范：电子病历需保留修改痕迹（原内容、修改时间、修改人）；纸质病历需用双线划改并签名。②签名方式：电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名；纸质病历为手写签名。③存储要求：电子病历需定期备份至符合条件的存储介质；纸质病历需妥善保管，防止丢失、损毁。④复制与共享：电子病历可通过信息系统安全共享；纸质病历复制需加盖医疗机构证明章。⑤时效性：电子病历可实时记录，部分内容（如生命体征）可自动采集；纸质病历依赖手工记录，易受书写时间限制。四、病例分析题错误及规范：1.主诉错误：原主诉“反复胸闷3年，加重2小时”未体现胸痛症状（现病史提到“加重伴胸痛”）。正确主诉应为“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”（主诉需包含主要症状及持续时间）。2.现病史不完整：①未记录胸闷的诱发因素（如活动、情绪）、缓解方式（如休息、含服药物）；②未记录胸痛的性质（如压榨性、针刺样）、程度（能否耐受）、放射部位（如左肩、背部）；③未记录急诊诊疗措施（如是否给予硝酸甘油、是否行心电图检查及具体时间）；④未记录既往胸闷发作的频率（如每月几次）、是否曾就诊及检查结果（如外院心电图）。3.既往史书写不规范：原“有高血压，未治疗”未明确高血压的分级（如“高血压病5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药”）、是否曾用降压药及效果（需具体）。4.体格检查遗漏关键信息：未记录心率（原查体仅写“心率98次/分”，但模拟记录中写“生命体征正常”与实际BP160/95mmHg不符）、心脏听诊细节（如各瓣膜区杂音）；未记录双肺呼吸音是否清晰（原记录“心肺腹无异常”过于笼统）。5.辅助检查未注明时间及具体数值：原“心电图、肌钙蛋白结果”应补充“2026年3月15日9:30急诊心电图示V1-V