医疗机构临床用血管理办法

医疗机构临床用血管理办法第一章总则第一条为进一步规范医疗机构临床用血管理，提高临床科学、合理用血水平，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《临床输血技术规范》等法律法规，结合医疗机构实际情况，制定本办法。第二条本办法所称临床用血，是指医疗机构在临床诊疗过程中，对血液及其成分（包括全血、红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）的申请、入库、储存、出库、核对、输注及不良反应监测等全过程管理活动。第三条临床用血管理应当坚持严格管理、科学合理、安全有效、保护供需的原则。医疗机构应当推广成分输血，提倡自体输血，确立节约用血的新型用血理念，杜绝血液浪费和不必要的输血。第四条本办法适用于医疗机构内开展临床用血活动的所有部门、科室及全体医务人员。包括但不限于临床医师、护士、输血科（血库）技术人员及医院管理人员。第五条医疗机构法人代表是临床用血管理的第一责任人，对临床用血管理工作负总责。医疗机构应当建立临床用血管理委员会或临床用血管理工作组，负责制定本机构的临床用血管理制度和技术操作规程，并监督实施。第二章组织机构与职责第六条医疗机构应当设立临床输血管理委员会，由医疗管理、临床、输血科、检验科、护理部、医院感染管理科、麻醉科、药剂科等相关科室负责人及专家组成。主任委员由医疗业务分管院长或院长担任。第七条临床输血管理委员会履行以下职责：（一）贯彻落实国家有关临床用血管理的法律、法规、规章和技术规范与标准，制定并动态修订本机构临床用血管理的规章制度；（二）评估和确定本机构临床用血的重点科室和关键环节，制定风险控制措施；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提出改进措施；（四）组织临床用血相关知识、技能的培训和考核，指导临床科学、合理用血；（五）分析临床用血不良事件，提出处理和改进方案；（六）协调处理临床用血过程中的重大争议和疑难问题；（七）监督输血科（血库）的血液储存、发放和输血前检测工作；（八）组织开展自体输血技术的临床应用与推广。第八条输血科（血库）作为临床用血的技术执行部门，履行以下职责：（一）建立血液出入库管理程序，严格执行血液验收、储存、发放制度；（二）负责临床用血的计划申报和血液收领、入库、储存、出库等工作；（三）负责临床用血的血液相容性检测，包括血型鉴定、交叉配血、抗体筛查等；（四）配合临床开展输血治疗，提供输血相关技术咨询；（五）负责血液库存预警管理，保障急救用血供应；（六）参与临床输血不良反应的调查与处理；（七）负责输血相关资料的保存与归档，确保可追溯性。第九条临床科室应当指定一名科室负责人负责本科室的临床用血管理，并设立输血联络员。临床科室职责包括：（一）执行临床用血管理制度和技术操作规范；（二）负责本科室医师用血权限的认定与管理；（三）开展输血前评估，严格掌握输血适应症；（四）规范填写《临床输血申请单》，履行知情告知义务；（五）负责输血过程的护理操作与患者监护；（六）及时报告输血不良反应，并配合调查处理。第三章血液预订、入库与储存管理第十条医疗机构应当使用由卫生行政部门指定的血站供应的血液。严禁私自采血或从其他非法渠道获取血液。第十一条输血科（血库）应当根据临床用血需求，结合血站供血能力和医院库存情况，制定合理的血液预订计划。对于特殊血型或稀有血型的血液，应当提前向供血机构预约。第十二条血液入库时，输血科（血库）工作人员必须进行严格验收。验收内容包括：（一）运输条件是否符合要求（如运输过程中的温度记录）；（二）血袋包装是否完好，无破损、无渗漏；（三）标签信息是否清晰、完整，包括献血条码、血型、血液品种、采血日期、有效期、献血者信息等；（四）血液外观是否正常，无溶血、无凝块、无大量乳糜、无气泡等。第十三条验收合格后，工作人员必须对每一袋血液进行详细的入库登记，内容包括：献血条码、血型、品种、规格、采血日期、有效期、供血机构名称、入库时间、入库人员等。登记信息必须准确无误，确保可追溯。第十四条血液储存管理应当严格执行《临床输血技术规范》要求，不同血型、不同品种的血液必须全封闭隔离存放，并有明显的标识。血液品种储存温度保存条件与注意事项振荡频率全血（ACD、CPD）4±2℃严禁冻结，需竖直放置持续轻柔振荡（若设备具备）全血（CPDA-1）4±2℃严禁冻结，需竖直放置持续轻柔振荡（若设备具备）红细胞悬液4±2℃严禁冻结，需竖直放置持续轻柔振荡（若设备具备）洗涤红细胞4±2℃24小时内输注完毕需尽快输注冰冻解冻去甘油红细胞4±2℃解冻后尽快输注，建议24小时内无需振荡血小板（手工/机采）22±2℃需持续轻柔振荡，严禁放入冰箱持续振荡（60次/分左右）新鲜冰冻血浆-20℃以下严禁反复冻融无需振荡普通冰冻血浆-20℃以下严禁反复冻融无需振荡冷沉淀凝血因子-20℃以下严禁反复冻融无需振荡第十五条输血科（血库）应当配备专用的血液储存设备，包括储血冰箱、血小板恒温振荡保存箱、低温冰箱等。设备必须运行可靠，具备温度报警和断电报警功能，并有备用电源或应急措施。第十六条储血设备应当实行24小时监控，每日由专人记录储存温度。记录内容应包括设备编号、记录时间、实际温度、记录人签名。温度超出规定范围时，应立即采取措施，并对受影响的血液进行评估处理。第十七条血液出库管理遵循“先进先出”原则。发血时，必须再次核对血袋信息和申请单信息，确保无误。血液发出后，原则上不得退回。因特殊情况确需退回的，必须在血液未离开输血科（血库）控制区且包装完好、温度符合要求的前提下，经科主任批准方可办理退库手续。第四章输血前检测与评估第十八条输血前检测是确保输血安全的关键环节，必须严格执行标准化操作规程（SOP）。检测项目包括ABO血型正反定型、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查以及交叉配血试验。第十九条患者血型鉴定必须同时进行正定型和反定型，只有正反定型结果一致时方可报告血型。对于有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，必须进行不规则抗体筛查。第二十条交叉配血试验必须采用能检测出不完全抗体的实验方法（如聚凝胺法、抗人球蛋白法或微柱凝胶法）。对于交叉配血不合或有输血史的患者，应进一步做抗体鉴定，并选择无相应抗原的血液输注。第二十一条输血前传染性指标检测是患者输血前的基础检查，主要包括乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体等。此项检测主要用于明确患者输血前的健康状况，作为医疗纠纷处理的法律依据，并非用于筛选血液（血液已由血站筛查）。第二十二条临床医师在决定输血治疗前，必须对患者的病情进行全面评估，严格掌握输血适应症。评估内容包括：（一）患者的临床症状与体征（如贫血貌、出血倾向、缺氧状态等）；（二）实验室检测指标（如血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能等）；（三）患者的心肺功能及代偿能力；（四）预期手术情况及出血量评估。第二十三条严禁为了“安慰性输血”、“营养输血”或“扩容”等不明确目的进行输血。对于血红蛋白>100g/L且无出血症状的患者，原则上不输注红细胞；对于血小板计数>50×10^9/L且无出血倾向的患者，原则上不输注血小板。第五章临床用血申请与审批分级制度第二十四条临床用血申请实行分级管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。第二十五条同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。第二十六条同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。第二十七条急诊抢救用血，可以暂时不受申请量和审批权限的限制，但必须在《临床输血申请单》上注明“急诊”字样，并由经治医师在抢救结束后24小时内据实补办相关审批手续。第二十八条临床医师应当规范填写《临床输血申请单》。填写内容必须完整、准确，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、临床诊断、输血目的、既往输血史、妊娠史、申请血液品种、申请血量、ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛查结果、申请医师签名、上级医师签名、申请日期等。第二十九条输血治疗同意书是输血前必须履行的法律程序。临床医师应当在输血前向患者或其近亲属说明输血的目的、方式、品种、可能发生的输血不良反应（如溶血反应、发热反应、过敏反应、输血相关急性肺损伤、传染病传播风险等）以及经输血传播疾病的可能性，并告知替代治疗方案（如自体输血、药物治疗等）。双方在《输血治疗同意书》上签字后，方可纳入输血计划。《输血治疗同意书》归入病历永久保存。第六章输血过程管理与护理规范第三十条输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。第三十一条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第三十二条血液取回后，必须立即输注，严禁自行储存。血液从冰箱取出到开始输注的时间不得超过30分钟。全血或红细胞悬液通常应在离开冰箱后4小时内输注完毕（最长不超过保存期）；血小板应立即以患者可以耐受的最快速度输注，原则上每袋血小板应在20-30分钟内输完；新鲜冰冻血浆应在融化后尽快输注，通常要求在30分钟内输完，最长不超过24小时。第三十三条输血器材的选择：（一）输注全血、红细胞、血浆、冷沉淀等成分，应使用标准输血器（带有滤网装置）；（二）输注血小板，应使用血小板专用输血器（或常规输血器，但需注意滤网可能吸附部分血小板）；（三）儿童患者应使用儿童专用输血器。（四）同一输血器连续使用超过4小时或更换血液品种时，必须更换输血器。第三十四条输血速度应根据患者病情、年龄及血液成分进行调整。一般情况下，成人输血速度开始宜慢，约5ml/min，观察15分钟后若无不良反应，可根据情况调整至适当速度。老年人、儿童、心肺功能不全的患者，输血速度宜慢。第三十五条输血过程中，必须严密观察患者病情变化，特别是输血开始后的前15分钟。医护人员应随时巡视病房，注意倾听患者主诉，观察体温、脉搏、呼吸、血压及皮肤黏膜情况等。第三十六条输血过程中，严禁向血液袋内加入任何药物（如生理盐水以外的药物、高渗溶液、钙剂等），严禁与其他药物共用一条静脉通道，以免发生血液凝固、溶血或污染。第三十七条输血结束后，医护人员应当对输血过程进行记录。记录内容包括：输血开始时间、结束时间、输注血液品种、血量、血型、输血反应情况等。护士将《输血记录单》归入病历。第三十八条输血血袋的处理：输血结束后，医护人员应将空血袋用专用黄色医疗废物袋包装，在科室冷藏保存24小时，以备出现输血反应时查证。之后按照感染性医疗废物进行统一处理。第七章合理用血与自体输血技术规范第三十九条医疗机构应当积极推广成分输血，提高成分输血率。成分输血率应达到100%（特殊情况下除外）。成分输血具有纯度高、疗效好、副作用小、节约血源等优点。第四十条临床医师应当根据患者具体的病理生理改变，有针对性地选择血液成分输注。例如：（一）贫血患者主要应输注红细胞，而非全血；（二）凝血因子缺乏或大量出血导致的凝血功能障碍，应输注血浆或冷沉淀；（三）血小板数量减少或功能异常导致出血，应输注血小板。第四十一条自体输血是避免异体输血传播疾病和免疫反应的重要措施，医疗机构应当大力开展并鼓励符合条件的患者进行自体输血。自体输血方式包括贮存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血。第四十二条贮存式自体输血适用于择期手术患者，且患者一般情况良好，Hb>110g/L，Hct>33%。术前根据手术预计出血量，分次采集患者自身血液储存，术中或术后回输。采集间隔时间不少于3天，最后一次采血应在手术前3天完成。第四十三条稀释式自体输血适用于术中预计出血量较大的患者。在麻醉后，手术开始前，采集患者一定量的血液，同时补充等容量的胶体液或晶体液，以维持血容量稳定，使血液处于稀释状态，术中流失的是稀释血液，从而减少红细胞丢失。手术后期再将采集的自体血回输。第四十四条回收式自体输血适用于术中出血量较大的手术，如心血管外科、骨科大手术、器官移植等。利用血液回收机，将患者术中的体腔积血、手术切口出血进行回收、抗凝、滤过、洗涤后回输给患者。严禁回收被污染（如肠道内容物、肿瘤细胞、羊水等）的血液。第四十五条自体输血的实施必须由输血科（血库）和临床科室共同协作，严格掌握适应症和禁忌症，并签署《自体输血治疗同意书》。第四十六条输血科（血库）应当定期对临床科室的用血情况进行统计分析，重点分析大量用血、不合理用血案例，并将结果反馈给临床科室和医务部门，作为持续改进的依据。第八章输血不良反应监测与处理第四十七条辻血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的临床症状和体征。包括溶血性输血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、细菌污染反应、循环超负荷、输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）等。第四十八条医护人员在输血过程中，一旦发现患者出现输血不良反应，应立即停止输血（更换输液器输注生理盐水保持静脉通路），并立即报告值班医师和输血科（血库），同时积极进行抢救治疗。第四十九条常见输血不良反应的处理原则：（一）溶血性输血反应：立即停止输血，抗休克，保护肾功能，碱化尿液，防治DIC，必要时行换血治疗；（二）非溶血性发热反应：减慢或停止输血，给予解热镇痛药，严密观察；（三）过敏反应：轻者给予抗组胺药，重者立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素，必要时抗休克治疗；（四）细菌污染反应：立即停止输血，抗感染治疗，抗休克治疗；（五）循环超负荷：立即停止输血，强心、利尿、扩血管治疗。第五十条输血不良反应发生后，临床医师应逐项填写《输血不良反应回报单》，并及时送交输血科（血库）。输血科（血库）在收到回报单后，应进行核实、登记，并协助临床科室查找原因。第五十一条输血科（血库）应将发生输血不良反应的血袋及患者输血前后的血样妥善保存，以便进行相关实验室检测（如血型复检、交叉配血复查、细菌培养等），查明原因。第五十二条医疗机构应建立输血不良反应报告和调查处理制度。对于严重的输血不良反应，应立即向医务部门报告，必要时组织全院性讨论，并按照规定向卫生行政部门报告。第九章应急用血管理预案第五十三条医疗机构应当制定应急用血预案，以应对突发事件、重大伤亡事故或血站供应紧张等情况下的临床用血需求。第五十四条在突发公共卫生事件导致大量伤员需要输血时，医务部门或临床输血管理委员会应立即启动应急用血预案，统一调配全院血液资源，优先保障危重患者的抢救用血。第五十五条当血站血液库存告急或供应中断时，医疗机构应采取以下措施：（一）暂停非紧急、非抢救性手术的备血和输血；（二）动员符合条件的患者进行自体输血；（三）严格执行输血适应症，将有限的血液用于最需要的患者；（四）联系其他医疗机构或上级卫生行政部门协调血液调配。第五十六条对于RhD阴性等稀有血型患者的紧急输血，在无法及时获得同型血液时，经临床输