护理病历知识试题及答案汇编

护理病历知识试题及答案汇编考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（共20题，每题1分）1.护理病历是医护人员在临床护理工作中，按照规定的格式和要求，客观、真实、完整、规范记录的关于病人健康状况的文书，其法律地位是（）。A.医疗文件B.法律依据C.医疗事故鉴定的证据D.护理计划E.患者档案2.在护理病历书写中，下列关于签名和日期的要求，错误的是（）。A.医师书写病历应当于患者入院后24小时内完成B.护士书写护理记录应当及时、客观、完整C.书写完毕后，经医师签名才具有法律效力D.修改病历时，应当使用双线划在错误的文字上，使原有文字仍可辨认E.护士应当签全名3.护理程序的五个步骤是（）。A.评估、诊断、计划、实施、评价B.评估、诊断、计划、治疗、评价C.评估、诊断、治疗、实施、评价D.评估、判断、计划、实施、评价E.评估、诊断、计划、反馈、评价4.护理诊断由名称、诊断依据和（）三个部分组成。A.相关因素B.排除因素C.干预措施D.客观资料E.患者主诉5.下列关于护理诊断与医疗诊断的区别，描述正确的是（）。A.医疗诊断用于确定患者的生理病理状态B.护理诊断用于确定患者健康问题C.护理诊断是护士对疾病性质的判断D.医疗诊断必须由护士做出E.两者在格式上完全相同6.护理记录单主要记录的内容不包括（）。A.护理措施B.患者主诉C.医生医嘱D.护理观察E.护理效果7.下列关于病案首页的描述，正确的是（）。A.由护士填写B.由住院医师填写C.由医疗管理人员填写D.是病案中最基本、最重要的资料E.不需要患者签名8.护理评估的主要方法是（）。A.询问B.查体C.实验室检查D.患者自述E.上述都是9.护理计划中“目标”的设定应具备以下特点，除了（）。A.具体的B.可测量的C.有时间性的D.抽象的E.可实现的10.在书写护理病历时，若出现错别字，下列处理方法正确的是（）。A.直接涂改B.用刀刮去重写C.用修正液涂盖D.在错字上划一横，在其上方写出正确文字E.不予处理，等待医生修改11.关于临时医嘱，下列说法错误的是（）。A.有效时间以24小时为限B.只执行一次C.需要立即执行D.不可填写执行时间E.医师停止医嘱时，应注明“停止”字样12.患者张某，因急性阑尾炎入院，护士在书写护理记录时，记录“患者主诉腹痛加剧，呈持续性”，这属于（）。A.客观资料B.主观资料C.护理诊断D.护理计划E.护理措施13.下列哪项不属于护理评价的内容（）。A.目标是否实现B.原因分析C.下一步计划D.医嘱执行情况E.护理效果14.护理病历中，关于“现病史”的记录，下列要求正确的是（）。A.必须由患者自己口述B.主要记录患者本次疾病的发生、发展情况C.可以完全由医生代写D.只记录阳性症状E.不需要记录治疗经过15.病历书写过程中，因笔误或其他原因需要修改时，应当（）。A.注销原文字B.使用刮胡刀刮去原文字C.使用双线划在错误的文字上，使原有文字仍可辨认，并在修改处签名及注明修改日期D.在旁边空白处重写E.可以不签名16.护理措施中，属于“不合作”类的措施是（）。A.鼓励患者深呼吸B.协助患者翻身拍背C.遵医嘱给予止痛药D.告知患者吸烟的危害E.对拒绝输液的患者进行心理疏导17.护理诊断“清理呼吸道无效”相关因素是（）。A.粘液过度积聚B.气道阻塞C.呼吸肌无力D.与分泌物过多有关E.与环境有关18.关于健康教育记录，下列说法正确的是（）。A.只记录健康教育的内容B.不需要记录患者的反应C.应记录健康教育的时间、地点、方式及内容D.不需要签名E.由医生负责记录19.护理病历中，交班报告的书写顺序一般是（）。A.按入院先后顺序B.按床号顺序C.按疾病严重程度顺序D.先急后重，先重后轻E.随意书写20.护理评价的目的是（）。A.评价护士的工作能力B.评价护理计划的正确性C.判断护理目标的实现程度D.评价医生的治疗方案E.评价患者的依从性二、多项选择题（共10题，每题2分）1.护理诊断的结构包括（）。A.名称B.相关因素C.诊断依据D.预后E.排除诊断2.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字简练、通顺、专业术语使用正确C.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写D.可以使用红笔书写E.字迹必须清晰易辨3.护理计划制定的原则是（）。A.针对性B.科学性C.可行性D.优先性E.随意性4.护理记录单的书写方式通常有（）。A.PIO记录法B.PES记录法C.SBAR沟通模式D.NRS2002评分法E.MEWS评分法5.下列属于护理措施的有（）。A.饮食护理B.体位护理C.用药护理D.心理护理E.手术护理6.关于护理诊断的分类，下列说法正确的是（）。A.合作性问题B.现有诊断C.潜在诊断D.护士职责范围内的诊断E.医生职责范围内的诊断7.病历书写中，关于涂改和补充的规定，下列正确的有（）。A.严禁涂改、挖补B.如有错别字，可在错字上划一横，在上方写出正确文字C.修改处需签名并注明修改日期D.可以使用刮除、贴纸等方式掩盖E.划改的笔迹必须与原记录笔迹清晰可辨8.护理评估的内容主要包括（）。A.身体评估B.心理评估C.社会文化评估D.发展评估E.疾病评估9.关于出院病历的整理顺序，正确的是（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.住院病历首页E.护理记录单10.护理记录单中，关于护理评价的记录，应包含（）。A.目标是否实现B.实现程度C.未实现的原因分析D.下一步护理计划E.护士的自我感受三、判断题（共15题，每题1分）1.护理病历书写完毕后，由护士签名即可，不需要医师签名。（）2.护理诊断“有受伤的危险”与“受伤的危险”在书写上是一样的。（）3.护理病历具有法律效力，是处理医疗纠纷的重要依据。（）4.护士在书写护理记录时，可以直接引用医生病历中的内容。（）5.阶段性小结通常在患者出院、转科或手术前书写。（）6.医嘱只有在医生签名并注明执行时间后，护士才能执行。（）7.护理措施可以由护士独立制定，不需要医生医嘱。（）8.交接班记录是患者住院期间最重要的记录之一。（）9.护理评价就是单纯地观察病情变化。（）10.患者的主诉必须由护士亲自询问并记录，不能由家属代为转述。（）11.护理病历中，凡是涉及患者隐私的内容，都可以随意打印在公共区域。（）12.医嘱的处理原则是先临时后长期，先急后缓。（）13.护理记录单上的签名，可以写姓氏，如“李”，也可以写全名。（）14.护理诊断中的“相关因素”必须是直接的生理或心理因素。（）15.护理评价是护理程序的最后一个步骤，也是下一个循环的开始。（）四、案例分析题（共3题，共45分）1.（15分）患者李某，男性，65岁，因“突发胸骨后疼痛4小时”入院，诊断为“急性心肌梗死”。入院后给予吸氧、心电监护、绝对卧床休息、遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注等治疗。请回答以下问题：(1)请为该患者列出3个主要的护理诊断（PSE格式），并写出相关因素。（10分）(2)针对其中一个护理诊断，写出具体的护理措施。（5分）2.（15分）患者王某，女性，28岁，因“支气管哮喘急性发作”入院。护士在执行护理措施过程中，需要记录护理记录。请回答：(1)在使用PIO记录法书写护理记录时，P、I、O分别代表什么含义？（6分）(2)假设患者经处理后症状缓解，请写出一段完整的护理记录（包含P、I、O要素），字数约80字。（9分）3.（15分）患者张某，男性，50岁，因“脑梗死”入院，右侧肢体偏瘫，生活不能自理，目前住院第10天。请回答：(1)护士在评估该患者时，除了身体评估外，还应重点进行哪些方面的评估？（至少列出两项）（5分）(2)请制定一个关于“自理能力缺陷”的护理计划，包括目标、护理措施。（10分）试卷答案一、单项选择题1.C解析思路：护理病历是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力，是处理医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要依据。2.C解析思路：医疗病历（由医生书写）必须由医师签名才具有法律效力；护理记录（由护士书写）由护士签名。选项C中“护士签名才具有法律效力”通常是对医疗病历的错误描述，因为医疗病历必须由医生签名，因此C为错误选项。3.A解析思路：护理程序是一个循环往复的过程，标准的五个步骤是评估、诊断、计划、实施、评价。4.A解析思路：护理诊断的结构通常包括名称、诊断依据和相关因素三个部分。预后不属于护理诊断的构成部分。5.B解析思路：医疗诊断侧重于疾病的病理生理性质；护理诊断侧重于患者现存的或潜在的健康问题、生命过程的问题以及应对能力的缺陷。6.C解析思路：医嘱单主要记录医生的命令，不属于护理记录单记录的内容；护理记录单主要记录护理措施、患者主诉、护理观察和护理效果。7.D解析思路：病案首页是病案中最基本、最重要的资料，概括了患者住院期间的诊断、治疗、手术、护理及转归等信息。8.E解析思路：护理评估的方法包括询问（主诉）、查体（客观检查）、阅读相关资料（如检查报告）等，因此E是正确答案。9.D解析思路：护理目标设定应具备SMART原则：具体的、可测量的、可实现的、有相关性的、有时限的。D选项“抽象的”不符合要求，因此为正确答案。10.D解析思路：病历书写规范规定，错别字应使用双线划在错误的文字上，使原有文字仍可辨认，并在其上方写出正确的文字，最后签名并注明修改日期。11.D解析思路：临时医嘱通常只执行一次，有效时间以24小时为限，需要立即执行，且必须填写执行时间，D选项“不可填写执行时间”是错误的。12.B解析思路：患者主诉是患者对自己所感觉、所经历或所观察到的情况的主观描述，属于主观资料。13.D解析思路：护理评价的内容主要包括目标是否实现、原因分析、下一步护理计划，而医生的治疗方案主要由医生评价和调整，不直接属于护士护理评价的核心内容。14.B解析思路：现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过、症状变化等，是护理病历的核心部分。15.C解析思路：病历书写规范规定，修改处需签名并注明修改日期，以示负责。16.E解析思路：对于不合作的患者，护理措施应侧重于心理疏导、解释沟通、诱导鼓励等非强制性措施，而非直接采取物理约束（除非有医嘱）。17.D解析思路：护理诊断的结构是“名称+定义+相关因素”。相关因素通常以“与……有关”的形式出现，如“清理呼吸道无效与痰液过多有关”。18.C解析思路：健康教育记录应记录时间、地点、方式、内容以及患者的接受程度和反应，C选项符合要求。19.D解析思路：交班报告的书写原则是“先急后重，先重后轻”，即先报告病情危重、变化大的患者，后报告一般患者。20.C解析思路：护理评价的目的是判断护理目标的实现程度，以便调整护理计划。二、多项选择题1.ABC解析思路：护理诊断的结构包括名称、诊断依据和相关因素。D项预后不属于诊断结构，E项排除诊断不属于诊断内容。2.ABCE解析思路：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；字迹清晰。D项红笔书写不符合规范。3.ABCD解析思路：护理计划制定应遵循针对性、科学性、可行性、优先性原则。E项随意性是错误的。4.AB解析思路：护理记录单的书写方式主要有PIO记录法和PES记录法。C项SBAR主要用于沟通模式，D项NRS2002和E项MEWS主要用于评分工具，不属于记录书写方式。5.ABCD解析思路：护理措施包括饮食、体位、用药、心理、健康教育等。E项手术护理属于医生和手术室的职责，通常不在住院病历的护理措施中直接体现。6.ABC解析思路：护理诊断主要分为三类：现存的护理诊断（B）、潜在的护理诊断（C）和健康的护理诊断（A）。D项护士职责范围内的诊断涵盖以上所有。7.ABCE解析思路：病历书写规范严禁涂改、挖补；修改需划去并重写，签名注日期。D项贴纸掩盖是错误的。8.ABCDE解析思路：护理评估内容非常广泛，包括身体、心理、社会文化、发展及疾病评估等五个方面。9.ABCD解析思路：出院病历的整理顺序通常为：体温单、医嘱单、病历（病程记录等）、护理记录单、住院病历首页。E项首页通常在最后整理归档。10.ABCD解析思路：护理记录中的评价应包含目标是否实现、实现程度、未实现的原因分析以及下一步的护理计划。E项护士的自我感受不是评价的核心内容。三、判断题1.×解析思路：护理病历（护理记录）由护士书写并签名；而医疗病历（如病程记录、首次病程等）必须由医师书写并签名才具有法律效力。2.×解析思路：“有受伤的危险”与“受伤的危险”含义不同。前者是潜在的健康问题（护理诊断），后者是现存的健康问题。3.√解析思路：护理病历是具有法律效力的医疗文书，是法律证据。4.×解析思路：护理记录中可以引用医生的医嘱和病程记录，但必须注明出处，且不能直接照抄医生病历的原文作为护理记录，需转化为护理语言。5.√解析思路：阶段性小结通常在患者出院、转科、手术前后或病情发生重大变化时书写，以总结该阶段的护理情况。6.×解析思路：医嘱必须有医师签名并注明执行时间后，护士方可执行。口头医嘱通常在抢救时使用，且必须由第二人复述确认，执行后及时补记。7.√解析思路：护理措施主要由护士根据护理诊断制定，护士有责任为患者提供护理照顾，部分措施（如心理护理、健康宣教、生活护理）无需医生医嘱即可执行。8.√解析思路：交接班记录是患者住院期间最重要的记录之一，它概括了前一班的工作重点和患者情况，是保证护理连续性的关键。9.×解析思路：护理评价不仅是观察病情，还包括对护理措施有效性的判断、目标实现程度的评估以及对护理效果的反思。10.×解析思路：患者的主诉必须由护士亲自询问并记录，不能由家属代为转述，以保证信息的真实性和准确性。11.×解析思路：涉及患者隐私的内容（如性病史、精神疾病等）必须严格保密，不得随意打印在公共区域。12.√解析思路：医嘱处理的一般原则是先临时后长期、先急后缓、先执行后补写。13.×解析思路：签名必须签全名，不能只签姓氏，以示负责。14.×解析思路：相关因素可以是生理的、心理的、治疗性的或环境相关的，不一定是直接的生理因素。15.√解析思路：护理评价是护理程序的最后一个步骤，也是为了进入下一个循环的评估做准备。四、案例分析题1.（1）主要护理诊断：(1)疼痛：与心肌缺血缺氧有关(2)活动无耐力：与心肌供血不足、绝对卧床休息有关(3)有受伤的危险：与体弱、活动受限、使用硝酸甘油有关(4)气体交换受损：与心肌坏死、呼吸模式改变有关解析思路：急性心肌梗死患者的主要病理改变是心肌缺血坏死，主要症状是胸痛，主要护理问题包括疼痛、活动耐力下降、潜在并发症（如心律失常、心衰）等。