(4.3.4)-4.3.4 针灸临床研究范例(便秘)

针灸临床研究范例便秘概述第一章便秘是一种以排便次数减少，粪便干硬和（或）排便困难为表现的疾病，其中排便次数减少指每周排便次数少于3次；排便困难指排便费力及排便费力时需要手法辅助排便、排出困难、排便不尽感。慢性便秘的病程常持续6个月以上，慢性便秘患者常常还表现为便意减少或缺乏便意，想排便而排不出（空排），排便费时，每日排便量减少，并伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适感。流行病学显示我国慢性便秘的发病率大约在4%-6%，且有随年龄增长而变高的趋势，女性高于男性。概述便秘与肛门直肠疾病（如肛裂、痔疮、直肠脱垂等）关系密切。慢性便秘常常分为功能性便秘和器质性便秘；前者在慢性便秘中占大多数，其可能与结肠传输和排便功能紊乱相关；后者常常警惕结直肠相关器质性病变。常用疗法包括调整生活方式、药物治疗、精神心理治疗、生物反馈、其他治疗方法（如针灸、中药、按摩推拿等）、手术治疗等。便秘影响患者的生活质量，部分患者常常因滥用泻药反复就医，导致医疗费用增加。功能性便秘为临床常见症状，表现为排便周期异常，排便困难，便感异常等。机体没有明显器质性病变，缺乏相关结构异常或代谢障碍，主要因肠道及肛门功能障碍所导致的便秘。长期便秘将诱发加重多种基础性疾病，造成精神心理障碍，严重影响人们的生活质量。现代医学认为，功能性便秘的致病原因复杂，与遗传禀赋、饮食结构、精神心理、药物刺激、激素水平、神经递质及排便动力学异常相关。西医治疗偏重于在改善饮食结构、养成良好排便习惯、适量运动和心理疏导的基础上，进行药物、手术及生物反馈治疗。通便药物长期使用易耐受，不良反应多，复发率高；手术治疗有严格的适应证，医疗费用较高，存在手术风险及相关并发症；生物反馈疗法疗程漫长。患者难以坚持按疗程治疗，影响其推广。诊断标准参照罗马Ⅳ：1.必须包括以下2项或2项以上：a.1/4(25%)以上的排便感到费力；b.1/4(25%)以上的排便为干球粪或硬粪（Bristol粪便性状量表1~2型）；c.1/4(25%)以上的排便有不尽感；d.1/4(25%)以上的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感；e.1/4(25%)以上的排便需要手法辅助（如手指协助排便、盆底支持）；f.每周自发排便少于3次。2.不用泻剂时很少出现稀便。3.不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上诊断标准。便秘的诊断标准：干预方案第二章目前，针灸治疗便秘的随机对照试验研究中，常用毫针刺或电针，取穴多采用局部（病位）配合远端取穴方式。通过检索近十年来有关针刺治疗便秘的临床RCT的英文文献，并通过CONSORT工具对其文献报告质量进行评价。英文文献共4篇，其中单纯针刺1篇，电针2篇，针刺配合其它疗法1篇。代表性干预方案见表4-9。干预方案：对照设置第三章临床研究中普遍认为针刺组与空白对照组相比有显著差异，但针灸组与安慰对照组相比，其差异是否有统计学意义，则存在较大争议。各临床试验的不同结果可能与其安慰对照类型的选择和操作不同有关。同时，多数临床研究着力于研究针灸与安慰对照和空白对照的对比，但针刺与标准治疗的对照较少（表4-10）。对照设置：表4-10代表性对照设置方法试验名称对照措施操作方法ZhishunLiu（2016）采用腧穴浅刺天枢、腹结、上巨虚对应点，针具规格为0.30×50mm，垂直刺入腧穴3-5mm，不行针；电针参数：10/50Hz，强度为0.1-1.0mA，工作电源指示及声音同电针组，无电流输出；前2周每周治疗5次，后6周每周治疗3次，治疗8周共28次FanXiong（2014）每天3次，1次5mg，共治疗4周JianiWu（2014）阳性对照乳果糖口服液：每天早餐后口服15ml，每天1次，共持续4周评价指标第四章1、周完全自主排便次数（meanweeklycompletespontaneousbowelmovements，CSBMs）；2、周自主排便次数（spontaneousbowelmovements，SBMs）；3、粪便性状评分：患者根据Bristol大便性状分型图选择自己对应的分数（共7型，1型对应1分，2型对应2分，以此类推）；4、排便困难程度评分：采用计分法评价排便困难程度（0分：无困难；1分：用力才能排出；2分：非常用力才能排出；3分：需按摩肛周，甚至用手抠等才能排出）；评价指标：5、排便间隔：0~3分评分法，0分：正常间隔（1-2天）；1分：稍长间隔（3天）；2分：适度延长间隔（4~5天）；3分：明显延长间隔（6~7天）；极长间隔（>7天）；6、生活质量评估（PAC-QOL）评分：PAC-QOL中文版包括28个条目，涉及患者生理状态、心理状态、担忧、社会关系及满意度等方面的内容。每个条目供选择的答案为5点Likert法：关于程度：没有、有一点、一般、比较严重、非常严重；关于频率：没有、偶尔、有时、经常、一直是。评分方法：各个条目5点Likert法对应的分数分别为0、1、2、3、4分。有效性分析第五章近年来国内外发表的针灸治疗便秘的临床研究大部分是阳性结果，证实了针灸治疗便秘的有效性，但仍缺乏长时间的随访，尚未能提供针灸治疗严重功能性便秘的长效应问题，亦未能做出针灸与标准治疗间的对比研究。且总样本量过少，试验设计存在缺陷、随机分配隐藏方法、盲法实施不够严谨、疗效评价、随访数据等描述不具体，导致文献质量较低，证实针灸治疗便秘的证据不足。在针对便秘的临床研究中，根据其诊断标准，已广泛将CSBMs改变值作为疗效评价的指标，它可真实反应便秘缓解程度，因此具较大临床意义，但并未统一评价标准，降低了临床运用的参考价值。机制探讨第六章便秘的发病机制尚不明确，主要与肠动力不足密切相关，十二指肠及空肠黏膜内M细胞分泌的胃动素与平滑肌上的胃动素受体结合，使平滑肌收缩从而刺激肠道使之运动。肠神经系统中的神经丛内的肽能神经元调控着结肠的运动，其功能状态与肠动力密切相关，有研究表明：血管活性肠肽（VIP）、P物质作为神经调节剂和神经递质的神经肽，有助于胃肠道平滑肌松弛，促进胃肠运动，保护胃肠粘膜，改善小肠和大肠的电解，可以促进胃肠蠕动，而便秘者结肠内的VIP神经元减少，导致胃肠动力不足，出现便秘症状。王富春教授通过随机对照研究得出合募配穴针法治疗糖尿病便秘疗效显著，4周后随访发现，配伍腧穴组的远期疗效明显优于单穴治疗组，表明配伍腧穴较单穴而言具有更好地针刺后效应。曹东元等通过电刺激大鼠“足三里”发现P物质含量显著增高，可促进胃肠运动。综上，针刺后可能会促进患者胃动素水平、肽能物质及副交感神经恢复正常。问题与展望第七章

随着生活节奏的加快和饮食习惯的改变，临床上便秘的发生困扰着各种年龄阶段的患者，便秘的发生率呈现逐年增长趋势，严重影响着患者的生活质量。针灸在治疗便秘方面有显著作用，属于“绿色疗法”。

目前，国内外多个系统评价证实针灸治疗便秘有效：可以提高慢性便秘患者的周自主排便次数，改善便秘相关症状，提高生活质量，不良反应较少，但是疗效的证据强度不高。当前国内外临床研究仍存在一定的局限性，其主要表现在：试验设计及试验报告不严谨；针刺操作细节不一样（得气的量化）；随访时间偏短，不评价或少评价远期疗效等问题。2013年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组共同在武汉发布了《中国慢性便秘诊治指南》，指南指出针灸可改善STC患者的症状和焦虑抑郁状态，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据，相关的高水平临床研究较少。虽然近年有大型的临床RCT（15家临床研究中心）证实了针灸治疗慢性严重功能性便秘的疗效性，排除了安慰针效应。但仍缺乏长时间的随访，尚未未能提供针灸治疗严重功能性便秘的长效应问题，亦未能做出针灸与标准治疗间的对比研究，临床研究需要统一标准、正确的临床设计