(5.3.1)-5.3.1 研究范式(针灸镇痛调节机制)

针灸镇痛调节机制01针灸镇痛效应的概念及发展简史0203疼痛的多维度组分针灸多维度镇痛的机制研究近三年针灸镇痛机制的研究04目录针灸镇痛效应的概念及发展简史第一章1999年，国际疼痛研究协会提出了“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”的概念。现代医学对疼痛的药物治疗主要以非甾体抗炎药和阿片类镇痛药为主，但长期使用会对机体产生不同程度的毒副反应和成瘾性，一些国家和地区因滥用止痛药已造成巨大的社会问题。针灸作为一种非药物疗法镇痛效应明确，正在被越来越多的国家接受。针刺镇痛是指采用针刺刺激经络腧穴，预防和治疗疼痛的一种方法。随着20世纪50年代针刺麻醉的成功和越来越多现代科学研究方法的不断介入，针灸镇痛的作用原理逐步得到揭示。针刺镇痛的局部机制、神经通路、神经化学机制、分子机制等方面，均已取得大量研究成果，而且也由此推进了针灸学科的国际公认和不断发展。针灸镇痛效应的概念及发展简史疼痛的多维组分第二章疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉。这就意味着疼痛是包含感觉情绪、认知等多维度组分的主观体验。疼痛的感觉组分是指个体疼痛的性质（刺痛、灼痛、胀痛等）、位置、持续时间等；情绪组分包括疼痛带给机体的紧张、焦虑、抑郁等不愉快的情绪改变。认知是指个体对疼痛的关注、期望、安慰、记忆等。一般情况下，个体所遭受到的组织损伤越严重，其所感受到的疼痛程度就越强，所以研究者一般借由伤害性刺激的强度来探讨痛感觉。但是在特殊情况下，也会出现伤害性刺激的强度与疼痛程度不相匹配的情况。比如人在战争等危急情况下，可能不能感受到其所受到的严重伤害，此时疼痛被忽略不计；而在另一种心理状态下，可以被认为非常强烈，如幼儿在接受肌肉注射前就会因为疼痛而哭闹，此时疼痛被过度加强。故疼痛感受不是一个被动过程，而是一个复杂的主动过程。各种病理、心理、生理因素共同塑造疼痛的多维度主观体验。什么是疼痛？分为三类：痛感觉组分痛情绪组分痛认知组分痛感觉：是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，或与此相似的主观体验。痛情绪：是由疼痛诱发的短时或长时的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等情绪状态。痛认知：主要是个体基于以往痛体验和痛经验认识，对当前痛经历的皮层核团间的信息交流与整合，包括注意、预期及记忆等。疼痛的组分：

痛感觉组分是基于组织损伤的。研究认为疼痛发生和维持的主要原因是痛觉敏化。外周痛敏化是痛敏化的启动子，主要表现为初级传入神经痛觉感受器阈值异常降低，在疼痛的产生和维持中起着尤为重要的作用。其机制为各种伤害性刺激，使传入神经纤维末梢上特异的受体或离子通道的感受阈值降低、数量增加，或通过对电压依赖性阳离子通道的调节使初级传入神经纤维末梢细胞膜的兴奋性增强，致使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能激活伤害性感受器，从而导致了疼痛的发生。1、痛感觉组分

痛情绪组分是：外周Aδ和C伤害感受器传入伤害刺激信息，并上传至由内侧丘脑投射至前扣带皮层（ACC）、杏仁核、岛叶皮层及前额叶皮层等。

有研究报道ACC及其周围相关皮层组织切除能够明显减轻患者的焦虑、抑郁等情绪反应。而岛叶损毁可导致痛感知的不均衡性，即疼痛感觉看起来是正常的，但相关的回避及生理反应变弱，可能与痛情绪的形成相关。2、痛情绪组分痛认知是在与疼痛相互作用的各种认知因素中，注意扮演着重要的角色。Kucyi等人认为疼痛有一种独特的注意需求属性，疼痛的整个过程都是在注意的动态变化之中将进行的疼痛作为一种特异信息，进而造成认知活动的改变，影响个体行为。当个体预期即将到来的疼痛刺激强度较高时，丘脑、ACC、前额叶皮质（PFC）等处于激活状态，从而增加个体的疼痛感受。反之，则预期的疼痛强度减轻。提示痛预期与痛觉传入相互作用，影响机体对痛的主观感觉，积极的预期可以减轻疼痛。痛记忆是大脑对最初伤害所致的疼痛刺激信号获取识别、加工存储后形成记忆，在相似情景下被提取再现。伤害性刺激通过外周神经伤害性感受器感知后随疼痛上行传导至丘脑和大脑皮层将信息重新整合，在环境、情绪等持续刺激下发生神经可塑性变化，逐渐将短时程记忆转化为长时程记忆。当相似情景再现时，痛记忆被诱发唤醒出现疼痛。3、痛认知组分研究表明，ACC切除的疼痛患者，其痛觉负面情绪也会减少，而体感皮层切除的患者则在不能明确分辨疼痛属性的前提下仍产生明显的不愉快感觉，说明痛感觉和情绪之间存在分离现象。尽管如此，仍不足以说明疼痛各组分结构之间是独立运转的。ACC、体感皮层、杏仁核、岛叶等疼痛相关脑区之间紧密的解剖结构联系和疼痛知觉反应本身支持疼痛三个维度之间的相互影响。当个体参加兴奋的游戏项目时，关注点转移，其疼痛感觉及相关情绪改变均可被阻断。而个体遭受的刺激越强，其不愉快的感觉也越强烈。说明认知活动调节疼痛的感觉和情绪维度。因此理想的镇痛方案应兼备抑制痛觉敏化、缓解负性情绪、改善认知评价的特点。目前临床应用的阿片类、非甾体抗炎药、镇静、抗抑郁类制剂对于缓解疼痛取得了一定效果。但由此引发的成瘾、胃肠道功能紊乱、肝肾损伤等副反应不可避免。因此，目前对针刺镇痛的研究越来越受到关注。《灵枢》首次提出了“以痛为俞，以知为度”的针刺镇痛方法。疼痛的三个组分之间存在相互作用针灸多维度镇痛的机制研究第三章研究针灸已被证实可提高疼痛患者的痛阈水平，具有镇痛作用，且具有以下8个特点：1342适应证广：针刺既可以治疗三叉神经痛、牙痛、急性腰扭伤等急性疼痛，也可以治疗颈椎病、腰腿痛、肩周炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等所引发的慢性疼痛；既可以治疗神经病理性疼痛，又可以治疗炎性疼痛。此外，针刺对癌性疼痛、也有一定的治疗作用。性质多重：针刺既能缓解急性痛，又能治疗慢性痛；既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛；既能提高痛阈和耐痛阈，又能减轻疼痛的不良情绪反应；既能减低痛觉分辨率，又可提高痛阈。起效快捷：针刺可在较短时间内获得镇痛效应。如针刺合谷穴能在5min内有效提高人体的痛阈，约40min左右达到高峰；高频（100Hz）电针能在2-3min内产生镇痛作用。时效关联：药物镇痛有明确的时效关系，针刺镇痛亦呈现类似的时效关联。如针刺正常人合谷穴可使痛阈平均升高65%-95%，停针后痛阈呈指数曲线式缓慢恢复到针前水平，半衰期为16min。1.针灸对痛感觉的调节5786累积效应：针刺镇痛存在累积效应。临床上间隔一定时间重复进行治疗不仅可以提高针刺镇痛作用，且能延长针刺镇痛效应的持续时间。副反应小：针刺作为一种非特异性刺激疗法，主要通过激活机体自身的疼痛调制系统而达到镇痛效果，不存在明显的毒副不良反应。个体差异：针刺后痛阈、耐痛阈和反应形式各异，主要与机体生理、心理和神经系统功能上的差异有关，心理因素等也是形成个体差异的重要原因。针刺具有肯定的镇痛效应，但有时也存在一定的局限性。如有研究发现，1/5左右的实验动物对电针镇痛无效，可能与体内吗啡分解酶或八肽胆囊收缩素有关。因为这个原因，针刺镇痛在临床应用时有时会受到制约。整体调节：针刺镇痛作用不是由于针刺对机体某个部位发挥单独作用而产生，而是基于针刺对全身不同部位和系统整体调控的结果。（1）促进内源性镇痛物质的释放电针可通过促进炎症局部的内啡肽和上调外周阿片受体发挥抗慢性炎性痛的作用；（2）抑制内源性致痛物质的产生；（3）干预信号转导通路电针可通过干预MAPK等信号转导通路发挥镇痛效应；（4）抑制痛觉敏化2Hz电针通过下调损伤DRG的TRPV1磷酸化水平、CGRP表达水平，干预神经病理痛早期外周敏化。另外电针还可以通过多种途径实现对痛感觉的干预作用：

针灸治疗慢性痛发展过程中痛情绪的研究甚少。但是临床上，针灸对抑郁、焦虑、失眠等情绪障碍性疾病治疗作用已得到广泛认可。

研究发现，许多缓解疼痛的物质也具有调节情绪的作用，这些物质对痛感觉和痛情绪具有双重调节效应。内啡肽是自身神经系统中与吗啡具有相同受体的递质，可介导欣快感，产生高兴情绪。当被悲伤情绪笼罩时，自身分泌的内啡肽也会减少。临床常用于镇痛的抗抑郁药物有三环抗抑郁药、选择性5-HT重摄取抑制剂等。

随着对痛情绪在慢性痛发展过程中重要性的认识，有研究发现针灸对疼痛诱发的情绪改变有治疗作用。实验研究发现，电针对痛抑郁二联征大鼠具有较好的镇痛与抗抑郁双重效应，100Hz是发挥电针镇痛抗抑郁效应的优势频率参数；足三里和三阴交穴是理想的穴位组合。电针镇痛抗抑郁效应机制：可能是通过调控中缝背核的5-HT实现。通过对神经病理痛诱发情绪改变大鼠干预的研究发现，针刺可下调前扣带皮层及脊髓背角p-ERK表达，改善神经病理性痛大鼠的负性情绪。2、针灸干预痛情绪维度的机制研究临床上多见由于组织损伤引起的急性疼痛性疾病，在组织损伤原发病灶痊愈后，疼痛仍长期存在，转为慢性疼痛，这类患者常常表现为以痛记忆为主的痛认知改变。在慢性腰痛、慢性头痛、术后痛、复杂性局部疼痛综合征等疾病中最为多见。与伤害性刺激诱发的疼痛不同，这类患者治疗上以“治神”为先，穴位选取百会、四神聪、上星等头部穴位，可配合贴压心、肝、神门、内分泌等耳穴养心安神，以符合中医针灸“治病求本”的理念。3、针灸干预痛认知维度的机制研究针灸对痛认知维度的研究还处在起步阶段，但针灸对认知功能障碍的有效改善已得到认可。针灸神门穴可降低乙酰胆碱酯酶活性和丙二醛水平，改善酒精中毒诱发的记忆缺失。疼痛和学习记忆加工过程有共同脑区参与，共同的脑区如海马、前扣带回、前额叶皮质等，共同的蛋白如cAMP、PKA、CREB、ERK等。这些共同点提示我们可通过对认知功能的调节改善疼痛状况。有研究发现，2/100Hz电针足三里穴可抑制大鼠足底注射角叉菜胶诱发的痛记忆，同时下调前扣带皮层CREB蛋白，改善机体的痛认知。针灸干预痛认知维度的机制研究近三年针灸镇痛机制的研究第三章1、2020年韩学昌,邢群智,李毓,等发表在《针刺研究》中的电针内麻点镇痛用于治疗癌症疼痛的临床研究，他们将癌症疼痛患者１４０例随机分为电针组和对照组，观察电针刺激内麻点治疗癌疼痛镇痛的有效性和安全性，并探讨其镇痛机制。其中电针组给予电针针刺内麻点镇痛＋镇痛泵镇痛；对照组给予舒芬太尼静脉自控镇痛＋安慰电针非针刺镇痛。最终得出结论电针提高了血浆亮脑啡肽、β-EP、强啡肽A1-13含量，电针镇痛提高了痛阈,增加了对疼痛的耐受力,降低了对疼痛的敏感性，发挥了镇痛作用。针灸镇痛机制近三年的研究2、托马斯P，CesarF，MikeC，等人2020年发表在外文期刊《临床医学杂志》的坐骨神经痛的针灸疗法：基于神经病理疼痛机制的方法选择文献中指出坐骨神经痛是一种通常伴有神经性疼痛（NP）的疾病。针灸和干针是治疗疼痛的常用方法，目前针灸是治疗坐骨神经痛的有效方法。作者通过对比研究评估针刺疗法的疗效和有效性，确定常见的针刺做法，并研究在治疗坐骨神经痛时是否考虑了NP机制。对坐骨神经痛针刺干预的文献进行了范围综述。研究表明针灸是治疗坐骨神经痛的有效方法，针灸可以刺激神经末梢，释放内啡肽等内源性物质，产生镇痛作用，对坐骨神经痛有确切疗效。针灸镇痛机制近三年的研究3、WongLitWanDawn等在外刊《大脑行为与免疫力的整合》上发表的局部针灸治疗慢性肌肉骨骼疼痛的条件性疼痛调节和镇痛：一项探索性研究中提出条件性疼痛调制(CPM)已被发现在慢性疼痛患者中效率低下。CPM参与针刺镇痛。探讨了CPM的效价与针刺镇痛程度之间的关系。35名患有慢性非特异性下腰痛或膝骨关节炎的受试者在疼痛部位接受针刺治疗,每周两次,为期四周。要求受试者在治疗前后完成一份日记,以监测临床疼痛强度、每日疼痛持续时间和镇痛药摄入量的变化。通过在治疗前和疗程结束后评估CPM的效能。分析CPM效能与针刺镇痛程度的相关性。

针刺治疗后临床平均疼痛强度、每日疼痛持续时间、止痛药摄入量显著下降,CPM效价显著升高。

基线CPM效率较低的慢性肌肉骨骼疼痛条件性疼痛患者针刺治疗后疼痛缓解较好。

针灸镇痛机制近三年的研究4