2026年病历书写规范课堂考试试题及答案

2026年病历书写规范课堂考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于门急诊病历书写时限，正确的是（）A.接诊后30分钟内完成B.抢救患者应在抢救结束后2小时内补记C.普通患者应在接诊后即时完成D.留观病历应在留观结束后12小时内完成2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内3.电子病历中，实习医务人员书写的病历需经（）审核、修改并签名确认A.本医疗机构注册的执业医师B.上级医师C.科主任D.护士长4.手术记录应由（）在术后（）内完成A.第一助手，24小时B.术者，24小时C.术者，48小时D.第一助手，48小时5.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时6.病历中需使用蓝黑或碳素墨水书写的是（）A.电子病历打印件B.门急诊手写病历C.体温单D.护理记录单7.关于病历修改规范，错误的是（）A.已完成录入打印并签名的病历不得修改B.需修改时应保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.电子病历修改应保留原内容，显示修改痕迹D.上级医师修改下级医师病历需在修改处签名8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成A.3天B.5天C.7天D.10天9.患者主诉的书写要求是（）A.记录患者本次就诊的主要症状及持续时间B.包含医生对症状的分析C.可使用诊断性术语D.字数不限，详细描述10.输血治疗知情同意书应在（）签署A.输血前B.输血后24小时内C.输血过程中D.患者入院时二、多项选择题（每题3分，共30分）11.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.内容完整、重点突出12.门急诊病历应包含的内容有（）A.主诉、现病史B.体格检查C.辅助检查结果D.诊断及处理意见13.住院志的内容包括（）A.一般情况（姓名、性别、年龄等）B.既往史、个人史C.初步诊断D.医师签名14.电子病历系统需满足的功能要求有（）A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯C.数据存储与备份D.支持结构化录入15.手术安全核查记录应在（）进行A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时16.关于抢救记录，正确的是（）A.记录抢救时间应具体到分钟B.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.补记时需说明抢救结束至补记的时间差D.可由实习医师单独完成17.病历中需患者或其法定代理人签名确认的有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书18.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见19.关于病历保存，正确的是（）A.门急诊病历保存时间不少于15年B.住院病历保存时间不少于30年C.电子病历保存时间同纸质病历D.患者有权复印所有病历资料20.病历中禁止出现的内容有（）A.主观臆断性描述B.模糊性术语（如“大致正常”）C.与诊疗无关的个人隐私信息D.未核实的第三方陈述三、判断题（每题2分，共20分）21.实习医师可以单独书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）22.电子病历打印后无需手写签名，系统自动提供的电子签名即可。（）23.患者拒绝签名的知情同意书，需在病历中注明拒绝理由并由在场医务人员签名见证。（）24.抢救记录中，因情况紧急未及时记录的，可在抢救结束后12小时内补记。（）25.病历中药物名称可使用商品名，但需标注通用名。（）26.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。（）27.上级医师修改下级医师病历后，仅需在修改处签名，无需注明修改时间。（）28.门急诊病历中，对失能患者的主诉可由陪同人员代述，但需注明“代述”。（）29.电子病历系统应具备患者身份唯一性标识功能，防止混淆。（）30.病历中实验室检查结果应注明检查机构名称，外院检查需标注“外院”。（）四、简答题（每题6分，共30分）31.简述住院病历中“现病史”的书写要点。32.列举5项电子病历与纸质病历的核心差异。33.简述手术记录与术后首次病程记录的主要区别。34.说明病危（重）通知书的书写要求及法律意义。35.阐述病历中“诊断”部分的书写规范（包括初步诊断、修正诊断、最终诊断）。五、案例分析题（每题10分，共20分）36.患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。急诊医师李某接诊后，未记录患者既往高血压病史及药物过敏史（患者曾对青霉素过敏），直接开具心电图检查，结果提示“ST段抬高型心肌梗死”，遂收入心内科。心内科医师王某在书写入院记录时，仅简单记录“胸痛2小时”，未详细描述疼痛性质、放射部位及伴随症状，首次病程记录中未进行鉴别诊断，仅写“考虑急性心肌梗死，予抗凝治疗”。问题：指出上述病历书写中的5处错误，并说明正确做法。37.某医院电子病历系统中，实习医师陈某在录入患者李某的出院记录时，误将“糖尿病”写成“高血压”，带教医师张某审核时未发现错误并签名。3个月后，患者因糖尿病并发症复诊，调取病历时发现记录错误。问题：分析该错误的责任主体及违反的病历书写规范，提出整改措施。答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.B5.D6.B7.A8.C9.A10.A二、多项选择题11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABC16.ABC17.ABCD18.ABC19.ABC20.ACD三、判断题21.×（实习医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名）22.×（电子病历打印后需手写签名或使用符合《电子签名法》的可靠电子签名）23.√24.×（抢救记录应在抢救结束后6小时内补记）25.√（需标注通用名以避免混淆）26.√27.×（修改时需注明修改时间并签名）28.√29.√30.√四、简答题31.现病史书写要点：①起病情况与患病时间（具体到年、月、日，急性病到小时）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因（环境、饮食、情绪等）；④病情发展与演变（症状的变化及诊疗经过）；⑤伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性表现）；⑥诊治经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑦一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）。32.电子病历与纸质病历核心差异：①载体不同（数字化vs纸质）；②修改方式（保留原记录痕迹vs划改并签名）；③签名形式（电子签名vs手写签名）；④存储与备份（依赖系统服务器vs物理档案管理）；⑤录入方式（结构化模板vs自由书写）；⑥共享性（多终端实时访问vs物理传递）。33.主要区别：①内容重点：手术记录聚焦手术过程（切口、操作步骤、术中情况、标本处理等）；术后首次病程记录侧重术后评估（生命体征、麻醉恢复、切口情况、后续诊疗计划）。②书写主体：手术记录由术者或第一助手书写，术者必须签名；术后首次病程记录由经治医师书写，上级医师审核。③时限要求：手术记录术后24小时内完成；术后首次病程记录术后即时完成（或6小时内补记）。34.书写要求：①内容包括患者病情危重情况、可能预后、医疗措施及风险；②需由经治医师或值班医师书写；③需向患者或其法定代理人充分说明并签名；④拒绝签名时需注明理由并由2名医务人员签名见证。法律意义：证明医疗机构履行了病情告知义务，明确医患双方对风险的认知，是医疗纠纷中的重要证据。35.诊断书写规范：①初步诊断：入院时根据病史、检查作出的初步判断，按主病在前、并发病在后排序；②修正诊断：住院期间发现初步诊断有误或病情变化时作出的调整，需注明修正时间及医师签名；③最终诊断：出院时综合所有资料确定的诊断，与初步诊断不一致时需说明差异原因；④诊断名称需使用规范的疾病分类（ICD-10），避免模糊术语（如“发热待查”需注明可能方向）。五、案例分析题36.错误及正确做法：①急诊病历遗漏既往史和过敏史：应记录患者既往高血压病史（属于与现病相关的重要病史）及青霉素过敏史（影响后续用药安全）。②入院记录现病史描述不详细：需补充胸痛性质（压榨性/针刺样）、放射部位（左肩/背部）、伴随症状（冷汗/恶心）等关键信息。③首次病程记录缺少鉴别诊断：需与心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等疾病进行鉴别，分析支持点与不支持点。④未记录急诊诊疗措施：应补充心电图检查结果、接诊医师的初步处理（如吸氧、硝酸甘油使用）。⑤签名不规范：若急诊医师与住院医师为不同人员，需确保各环节记录的连续性，避免信息断层。37.责任主体及规范违反：①责任主体：实习医师陈某（直接录入错误）、带教医师张某（未履行审核义务）。